1、Nasal Inverted Papilloma1背景 IP is a benign epithelial growth in the underlying stroma of the nasal cavity and paranasal sinuses that is best known for its invasiveness,tendency to recur,and association with malignancy.内翻性乳头状瘤是一种生长在鼻腔鼻窦内间质组织下方的良性肿瘤，它具有侵袭性、复发倾向，并有恶变性。内翻性乳头状瘤鼻腔鼻窦良性肿瘤术后易复发，复发率5%47%不等，多次
2、手术及年龄较大者易产生恶性变，恶变率为7%。应属真正的上皮组织边缘性肿瘤，或交界性肿瘤。2病因u发病原因至今不清。u有研究在肿瘤中检出人乳头状瘤病毒（human papilloma virus，HPV），但尚不能证明与HPV相关。u也有研究表明IP与EB病毒感染有关3病理：大体 Pathologically,this tumor is distinct.Grossly,it appears to be exophytic,polypoid,and vascular.It is pink to gray in color,with frondlike projections extending
3、from the bulk of the lesion.This benign tumor,which may fill the entire nasal cavity,usually emanates from a discrete pedicled site.在病理学上，这种肿瘤是很明显的。大体上呈现出血管性外生性息肉状。其外观呈粉红色至灰色，有分叶状突起的团块状病变。这种良性肿瘤可充满整个鼻腔，通常有一个蒂状结构。鼻及鼻窦内翻性乳头状瘤好发于鼻腔外侧壁，亦可原发于鼻中隔、鼻甲和各鼻窦内，但多自鼻腔扩展入鼻窦。原发自鼻窦者少见。内翻性乳头状瘤有明显的局部侵蚀性，晚期难以准确判断其原发部位。
4、4施奈德膜（Schneiderian membrane）概念 即胚胎起源的鼻粘膜，本身就存在内翻性病变的风险，故这一名称与鼻粘膜一起沿用至今。施奈德氏膜乳头状瘤 内翻性乳头状瘤5临床表现 It comprises 0.5 to 4%of all primary nasal tumors,usually affecting patients in the fifth and sixth decade of life.Common symptoms include unilateral nasal obstruction,epistaxis,nasal drainage,bilateral nas
5、al obstruction,nasal mass,and sinusitis.IP affects males more commonly with a male to female ratio of 3:1.占鼻内的所有肿瘤的0.54%，多见于5060岁患者。常见的症状包括单侧鼻塞、鼻出血、多涕、双侧鼻塞、鼻内肿物和鼻窦炎。内翻性乳头状瘤多发生于男性，男与女的患病比例是3:1.6 单侧发病，一侧鼻腔出现持续性鼻塞，渐进性加重，伴脓涕，偶有血性涕，或反复鼻出血。偶有头痛和嗅觉异常。肿瘤扩大和累及部位不同而出现相应症状和体征。由于肿瘤生长，导致鼻腔和鼻窦引流不畅，以及由于瘤体增大压迫造成鼻及鼻
6、窦静脉和淋巴回流停滞，常同时伴发鼻窦炎和鼻息肉。常有部分患者因此多次行“鼻息肉”摘除手术史。检查见肿瘤大小、硬度不一，外观呈息肉样或呈分叶状，粉红或灰红色，表面不平，触之易出血。7临床特点u复发性 原因：1、切除不彻底（最主要）2、多中心起源 3、前一次手术种植 4、肿瘤边缘化生改变 5、IP表现出的细胞不典型增生也与复发率高有关 时间：多见于最初手术切除后2年内，最长可达1024年 部位：绝大多数在原发部位复发，特别是前后筛窦和上颌窦u恶变性 研究表明IP同时伴发恶变者约7.1%，非同时癌变者3.6%，不典型增生与肿瘤复发或恶变间未见明显联系。平均恶变时间为52个月（6180个月）复发性IP
7、的潜在恶变率约11%。u侵袭性 NIP具有局部侵袭性，可造成局部骨质破坏，肿瘤生长超过鼻腔鼻窦范围，可侵犯面颊部、翼腭窝、眶内、颅底甚至颅内，从而产生相应症状。u伴随息肉 据报道21%NIP患者伴有鼻息肉，伴随息肉性是造成NIP误诊的主要原因，直接影响医生对手术范围和手术方案的制定，增加术后复发率。8辅助检查硬管鼻咽镜CTMRI病理活检910硬管鼻咽镜 鼻腔内肿瘤大小、硬度不一，外观呈息肉样，红或灰红色，表面不平，典型者呈乳头状，质地较硬，触之易出血。肿瘤多发于鼻腔侧壁，大者可充满鼻腔，并侵入邻近部位，上颌窦及筛窦最易受侵犯。1112CT检查平扫：u单侧鼻腔软组织密度影，病灶边缘多呈不规则乳头
8、状，可伴多个小气泡，有文献报道该征象是本病CT的特征性表现，u肿瘤边界尚清，密度多较均匀，少数肿瘤内有钙化，呈点状或斑片状。u邻近骨质膨胀性受压、破坏，鼻窦间隔模糊。肿瘤基底部骨质多有硬化，据此可帮助判断起源部位。u可蔓延到鼻咽部、眼眶、颅内等邻近区域增强：u轻度或中度不均匀强化，密度增高，边缘清楚。1314左侧鼻腔内翻性乳头状瘤，生长部位位于左侧筛窦，肿瘤根基部引起明显骨质增生（如圆圈所画部位）。15图中可见骨质增厚区，即肿瘤原发位置。16MRI检查 T1WI：多呈等信号，少数呈低信号T2WI：多呈等信号，少数呈高信号 信号不均匀，内部结构多呈较规整的“栅栏”状增强T1WI：多呈中度不均匀强
9、化 内部结构多呈较规整的“栅栏”状，也称脑回征 易区分肿瘤与伴发的阻塞性炎症 能准确显示肿瘤向鼻外蔓延的范围，尤其对伴发 恶变的患者价值更大 有助于鉴别复发肿瘤与瘢痕 1718Bony erosion Bony remodeling Although the term“bony erosion”is often used to describe CT changes seen with IP,this term is usually reserved for true malignant lesions that grossly invade adjacent normal structure
10、s.“Bony remodeling”may be a better term to describe the changes that occur secondary to the constant pressure and mass effect on surrounding bony structures from IP commonly seen at the medial wall of the maxillary sinus and lamina papyracea.虽然“骨质侵蚀”这个术语经常被用来形容IP在CT影像中的变化，但通常这个术语只有在严重侵犯邻近的正常结构或真正发生恶
11、变时才用。“骨重塑”可能是一个更好的术语，用来描述由于IP持续压迫或占位效应而使上颌窦内侧壁和纸样板的骨质发生的反应。19CT冠状位显示右侧眶上IPMRI T1 加权像对比显示右侧眶上IPMRI scans with T1-weighted images with contrast and T2-weighted images can be used to differentiate between tumor mass and postobstructive secretions.MRI扫描T1加权强化和T2加权像可以用来区分肿瘤包块和阻塞性的分泌物。20鼻窦CT轴位，左侧上颌窦及鼻腔可见软
12、组织密度影。鼻窦MRI，横断面T2加权像，可见NIP表现为中等信号，而周边的炎症表现为高信号。21治疗治疗原则：应作根治性切除术，彻底清除病变组织（尤其是肿瘤的基底部），预防或减少复发。u手术治疗：目前为首选u放射治疗：IP对放疗不敏感。有学者认为放疗对乳头状瘤本身无效，反而有诱发癌变的可能，不应采用。也有认为对组织病理学呈异常增生或恶变者，可予以放疗u其他治疗：亦可采用CO2激光、射频等离子等。22Krouse Staging System for Inverted PapillomaT1:Tumor isolated to one area of the nasal cavitywitho
13、ut extension into the paranasal sinusesT2:Tumor involves the medial wall of the maxillarysinus,ethmoid sinus,and/or the ostiomeatal complexT3:Tumor involves the superior,inferior,posterior,anterior,or lateral walls of the maxillary sinus,frontal sinus,or sphenoid sinusT4:Tumor with extrasinonasal ex
14、tension or malignant tumor23Krouse 分期T1：肿瘤仅局限于鼻腔，无鼻窦侵犯。肿瘤可位于鼻腔的一个壁或一个区，或鼻腔内广泛的区域，但不侵犯鼻窦或鼻外；无恶变T2：肿瘤侵犯窦口鼻道复合体，筛窦和（或）上颌窦的内侧壁，伴或不伴鼻腔侵犯；无恶变T3：肿瘤侵犯上颌窦的外侧壁、下壁、上壁、前壁或后壁，蝶窦和（或）额窦，伴或不伴侵犯上颌窦的内侧壁、筛窦或鼻腔；无恶变T4：肿瘤侵犯至鼻腔鼻窦外，累及毗邻的结构，如眼眶、颅内或翼突上颌区；已有恶变。24术式选择 根据肿瘤的大小、原发部位、生长范围及周围组织结构等具体情况，选择合理的手术方式uT1、T2期：可采用鼻内镜手术，彻底切
15、除肿瘤。T2期还可以适当的磨除周围骨质；uT3期：由于病变侵犯上颌窦，在鼻内镜下完全清除肿瘤组织有较大难度，尤其是病灶位于上颌窦内侧壁、外侧前壁和底壁时，可采用双进路联合术式，即在经鼻内镜中鼻道开窗术的基础上，联合柯-陆手术径路；uT4期：由于病灶范围广，超出鼻腔鼻窦的解剖范围，应选择鼻侧切开手术或颅面联合径路等方式。鼻内镜手术随访至关重要，可对早期复发肿瘤早期处理。25术式选择鼻内镜内径路手术 主要适用于Krouse 分期中的T1 与T2 期患者。鼻内镜联合柯-陆氏径路手术 适用于Krouse 分期T3 期的患者。若肿瘤累及上颌窦外侧壁、前后壁、上下壁者联合柯-陆氏径路，于犬齿窝处打开上颌窦
16、前壁，不同角度的鼻内镜从前壁窗口进入，清理上颌窦内肿瘤组织时，注意对各角落的观察，尤其前内下、外上部位，将可疑病变全部切除，不保留窦腔黏膜。此类分级患者也可采用保留或不保留鼻腔外侧壁黏膜的上颌窦内侧壁次全切除术，并在多角度内镜引导下，可以比较细致的处理窦内微小病变。26术式选择鼻内镜联合鼻侧切开径路手术 适用于Krouse 分期T4 期的患者。乳头状瘤广泛存在或向鼻外侵犯者，可先予鼻侧切开，切除大块肿瘤后出血减少，同时利用鼻内镜高分辨率、多视角的优势，切除额隐窝、眶纸板、颅底和蝶窦等处细微病变，为彻底切除肿瘤提供了有利条件。同时还应该尽可能切除被侵犯的骨质。对于骨质硬化者可借助电钻，鼻窦壁表面
17、的破坏可以用磨光钻做表面处理。窦口尽可能开大，以利于清楚观察病灶范围及方便术后复查。如果IP 侵犯硬脑膜或者眶筋膜，最好不要切开硬脑膜或者眶筋膜，以免肿瘤越过该天然屏障向颅内、眶内侵犯，合理的做法是用双极电凝切除肿瘤。27不同手术方式治疗NIP的临床疗效方法 选取2009 年2 月至2016 年8 月间第三军医大学第二附属医院收治的126 例NIP 患者。根据手术方式不同分为切开组(鼻侧切开术，20 例)、内镜组(鼻内镜下手术，58 例)和联合组(鼻内镜下手术+柯路氏进路，48 例)三组。比较三组患者的术后复发率、术中出血量及术后并发症发生率。28不同手术方式治疗NIP的临床疗效结果 切开组患
18、者中，6例患者发生并发症，包括视力衰退1 例，脑脊液鼻漏2 例，伤口麻木2 例，眼睛流泪1 例;内镜组患者中，4例患者发生并发症，包括脑脊液鼻漏1 例，伤口麻木2 例，眼睛流泪1 例;联合组患者中，6例患者发生并发症，包括视力衰退1 例，脑脊液鼻漏2 例，伤口麻木1 例，眼睛流泪2 例。三组患者术后并发症发生率比较，差异有统计学意义(P 0.05)。切开组患者术后并发症发生率高于内镜组患者，差异有统计学意义(P 0.05)。三组患者术中出血量比较，差异有统计学意义(P 0.01)，其中切开组患者术中出血量明显高于内镜组患者与联合组患者，差异均有统计学意义(均P 0.01)。三组患者术后肿瘤复发
19、率比较，差异有统计学意义(P=0.01)。切开组术后复发率为40.0%(8/20)，高于内镜组的12.1%(7/58)和联合组的14.6%(7/48)，差异均有统计学意义(均P 0.05)29不同手术方式治疗NIP的临床疗效结论 鼻内镜下手术与鼻内镜下手术+柯路式进路治疗NIP 患者的临床疗效明显优于鼻侧切开术，术后肿瘤复发率、术中出血量及术后并发症发生率均较低，值得推广。30资料与方法选取2009 年2 月至2016 年8 月间第三军医大学第二附属医院收治的126 例NIP 患者。其中男76 例，女50 例，年龄为(41.2 20.5)岁，病程为(30.2 23.7)个月。入组患者均存在流脓
20、涕、鼻塞及涕中带血等一系列临床症状。术前患者均接受常规鼻内镜检查，患者鼻内有乳头状表面不平新生物，均为单侧发病，术后均经病理学检查确诊。根据手术方式的不同，分成切开组(鼻侧切开术，20 例)、内镜组(鼻内镜下手术，58 例)和联合组(鼻内镜下手术+柯路氏进路，48 例)三组。31资料与方法根据Krouse 分级将NIP 分为级(仅鼻腔病变)17 例，级(筛窦及上颌窦内侧上部均出现病变)50 例，级(蝶窦、额窦或上颌窦的下部或外侧均出现病变)44例，级(病变侵犯鼻或鼻窦外结构)15 例。切开组患者中，男12 例，女8 例，年龄为(39.9 19.7)岁;临床分期:期1 例，期4 例，期7 例，期
21、8例;病程为(28.2 20.5)个月，卡氏(KPS)评分为(46.7 12.2)分。内镜组患者中，男36 例，女22例，年龄为(42.9 23.7)岁;期13 例，期28 例，期14 例，期3 例;病程为(30.8 22.8)个月，KPS 评分(45.8 11.9)分。联合组患者中，男28例，女20 例，年龄为(41.7 21.1)岁;期3 例，期18 例，期23 例，期4 例;病程为(31.3 24.1)个月，KPS 评分(47.2 13.0)分。三组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P 0.05)，具有可比性。32观察指标与部分结果术后随访时间为3 个月至5 年，评定所有入选者的疗效，
22、包括术中出血量、术后复发率及术后并发症情况。三组患者术后肿瘤复发率的比较:三组患者术后肿瘤复发率比较，差异有统计学意义。切开组术后复发率为40.0%(8/20)，高于内镜组的12.1%(7/58)和联合组的14.6%(7/48)，差异均有统计学意义(均P 0.05)。33疑问1、患者样本分期对结果的影响？2、手术时间及随访时间对结果的影响？34鉴别诊断鼻息肉 nasal polyps 1.多为双侧发病，有鼻塞流脓涕，嗅觉减退，头痛症状，常伴有过敏性鼻炎症状。2.鼻镜检查见鼻腔内生长表面光滑灰白色荔枝肉样新生物，不易出血。3.CT检查可见鼻腔及鼻窦软组织影，一般无骨质破坏。35鉴别诊断鼻咽纤维血
23、管瘤 angiofibroma of nasopharynx 1.好发于青年男性，常有鼻出血，鼻塞，耳闷，听力下降等症状。2.如肿瘤较大可出现眼球突出，面颊部隆起症状，并出现头痛等脑神经症状。3.肿瘤原发于鼻咽部，基地广，表面可见血管，易出血，触之较硬。4.增强CT扫描可见肿瘤血运丰富，位于鼻咽部，常侵犯眼眶、翼腭窝或颞下窝，伴局部骨质吸收。36鉴别诊断鼻腔恶性肿瘤 cancer 1.单侧进行性鼻塞，反复少量鼻腔出血或有血性涕，面部麻木，可伴有剧烈头痛等症状。2.查体见鼻腔内生长表面粗糙新生物，易出血，质脆，鼻腔内正常结构消失。3.CT或MRI检查可见鼻腔鼻窦广泛占位，伴有骨质吸收破坏，可侵犯眼眶、硬腭、翼腭窝等结构。确诊依靠活检病理。37鉴别诊断真菌性鼻-鼻窦炎 fungal rhinosinusitis,FRS临床主要与较常见的上颌窦真菌球相鉴别。1.一般单侧发病，主要症状为鼻塞、流涕，涕中偶尔带血、头痛及面部压迫感等。2.检查可见鼻粘膜充血、肿胀，中鼻道有脓性分泌物，中鼻甲可呈息肉样变。鼻窦CT扫描表现为病变窦腔内不规则软组织影，密度不均匀且有钙化灶，无骨质破坏现象。3.如鼻内镜发现中鼻道或上颌窦内有豆腐渣样物，鼻窦MRI检查T1加权像呈低信号、T2加权像呈极低信号，则有助于鉴别。38Thank You！39
