1、风湿热和风湿性心脏病风湿热和风湿性心脏病1风湿热风湿热概 述 A组乙型溶血性链球菌感染 自身免疫性疾病 全身结缔组织病 非细菌性炎症 主要侵犯心脏，关节，皮肤，大脑，血管，浆膜 风湿小结为特征 概概 念念主要病变主要病变2风湿热风湿热发病机制：流派多，很复杂 倾向III型超敏反应 自身免疫性疾病病 理：自然病程4-6月，反复发作，新旧并存 分三期：变性渗出期：程12月 增生期/肉芽肿期：3-4月 Aschoff小体风湿活动的标志 硬化期：瘢痕期愈合 病程2-3月 疤痕主要限于心内膜（*）和心肌3风湿热风湿热临床情况临床情况心脏炎 层层受损，“风湿性全心炎”心 肌 炎：心肌间质中有Aschoff
2、小体 左房后壁有 Mecallum斑 心内膜炎：二尖瓣，二尖瓣和主动脉瓣 心 包 炎：浆液性-心包积液 纤维素性-绒毛心4风湿热风湿热临床情况：临床情况：关节：风湿性关节炎 主要在大关节 红肿热痛 多发、游走、对称，愈合后不留痕迹。动脉炎：脑A CA 主A 外周A 肠A 后果：狭窄 皮 肤：环形红斑，皮下结节 中 枢：舞蹈病5风湿热风湿热临床表现临床表现 链球菌感染史，咽痛，发热链球菌感染史，咽痛，发热 厌食，乏力，出汗，鼻衄，面色苍白厌食，乏力，出汗，鼻衄，面色苍白 儿童鼻衄儿童鼻衄 腹痛腹痛 （5-155-15岁多见岁多见）心脏心脏：HRHR快，心脏大，心音低，奔马律，快，心脏大，心音低，
3、奔马律，心包摩擦音，心包积液心包摩擦音，心包积液 其他其他：风湿性关节炎风湿性关节炎 ；皮肤环形红斑；皮肤环形红斑 皮下皮下 结节；小舞蹈病（见于结节；小舞蹈病（见于2-122-12岁）岁）全身症状全身症状主要表现主要表现6风湿热风湿热辅助检查辅助检查血：血常规 ESR 快！？C反应蛋白（+）血清粘蛋白增高 血清蛋白电泳：白 2 咽拭子培养（+），ASO（+），免疫指标，抗心肌抗体 ECG：HR快，PR/QT间期长，胸片：心影大 DCG：心包积液，心室扩大7风湿热风湿热诊断诊断（1992-Jones标准）主要表现主要表现心心 脏脏 炎炎多关节炎多关节炎舞舞 蹈蹈 病病环形红斑环形红斑皮下结节
4、次要表现次要表现发发 热热关节痛关节痛风湿史风湿史ESRCRPESRCRP（+）P P-R R 间期长间期长 咽拭子培养（咽拭子培养（+）ASOASO（+）确诊依据确诊依据：2 2项主要项主要+感染史感染史 or or 1 1项主要项主要+2+2项次要项次要+感染史感染史 8风湿热风湿热鉴别诊断鉴别诊断 1 1 类风湿：晨僵，变形，类风湿：晨僵，变形，RFRF（+）IgIg+化脓性关节炎：穿刺化验化脓性关节炎：穿刺化验 结核性关节炎：结核性病史结核性关节炎：结核性病史 2 2 亚急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎 3 3 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 4 4 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮9风湿
5、热风湿热治疗治疗 休息，避寒，休息，避寒，ESR正常，无心脏受损正常，无心脏受损 可活动。可活动。有心脏受损，待有心脏受损，待ESR正常正常4 4W W后可活动。后可活动。青霉素：青霉素：2 2W W（过敏，用红霉素过敏，用红霉素10天）天）AspirineAspirine：作用：，作用：，PGPG，ACTHACTH；激素：激素：中中 药药:舞蹈病舞蹈病:用巴比妥用巴比妥/安定安定一般治疗一般治疗抗抗链球菌链球菌抗抗风湿风湿10风湿热风湿热预防预防 防呼吸道感染；防呼吸道感染；对已感染者积极抗炎；对已感染者积极抗炎；慢性扁桃体炎应摘除；慢性扁桃体炎应摘除；对风湿者正规抗风湿；对风湿者正规抗风湿
6、；普鲁卡因普鲁卡因 PG 40-80PG 40-80万单位万单位 imim 7-10 7-10天天/年年 *5 5年年 11慢性风湿性心脏病慢性风湿性心脏病概概 述述定义：定义：风湿热后遗留下来的风湿热后遗留下来的心脏病变心脏病变，以心脏以心脏瓣膜受损瓣膜受损为特征，多见为特征，多见 于小于于小于4040岁病人，女性多见。岁病人，女性多见。风湿活动：风湿活动：在原有风湿性病变基础上，在原有风湿性病变基础上，活动性风湿炎症依然反复发作活动性风湿炎症依然反复发作。风心瓣膜病与瓣膜病风心瓣膜病与瓣膜病12心脏瓣膜病心脏瓣膜病是由于炎症、粘液样变是由于炎症、粘液样变性、退行性改变、先性、退行性改变、先
7、天畸形、缺血性坏死、天畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构个或多个瓣膜结构（包括瓣叶、瓣环、（包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌）的功腱索或乳头肌）的功能和结构异常，导致能和结构异常，导致瓣口狭窄或关闭不全瓣口狭窄或关闭不全。13风心病理风心病理狭窄狭窄/关闭不全关闭不全 二尖瓣二尖瓣 主动脉瓣主动脉瓣 三尖瓣三尖瓣 肺动脉瓣肺动脉瓣14 二尖瓣疾病二尖瓣疾病-二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄病因和病理：病因和病理：最常见为风湿热最常见为风湿热60%60%，2/32/3为女性为女性 狭窄（狭窄（2 2年左右）关闭不全（时间长）年左右）关闭不全（时间长）100%100%（MS+M
8、IMS+MI）48%48%（AS+AIAS+AI）12%12%（TS+TITS+TI）10%10%（PI+PSPI+PS）常见瓣膜病：常见瓣膜病：二尖瓣狭窄占风心二尖瓣狭窄占风心4040 其中单纯二尖瓣狭窄其中单纯二尖瓣狭窄252515二狭病理二狭病理1.1.隔膜型隔膜型2.2.漏斗型漏斗型16二狭病理生理二狭病理生理1.1.对左房室跨瓣压和左心房压影响对左房室跨瓣压和左心房压影响瓣口面积：瓣口面积：正正 常：常：4-6 4-6cmcm2 2 轻轻 度：度：1.51.52.0cm2.0cm2 2靠瓣压差推动靠瓣压差推动血液，由左房到左室血液，由左房到左室 中中 度：度：1.0-1.51.0-1
9、.5cmcm2 2 重重 度：度：1.0A2P2A2；开瓣音（开瓣音（前叶弹性好前叶弹性好）心尖区可闻心尖区可闻DMDM左卧左卧 （中晚期，隆隆样，递增性中晚期，隆隆样，递增性,2-3,2-3级）级）肺动脉高压和右心室扩大的体征肺动脉高压和右心室扩大的体征：Graham Graham SteellSteell杂音杂音-相对肺动脉关闭不全，相对肺动脉关闭不全，高调递减型叹气样舒张期杂音高调递减型叹气样舒张期杂音 PA/PA/右心功能不全表现右心功能不全表现 其他其他：颈部，肺部，腹部，下肢：颈部，肺部，腹部，下肢19二狭二狭辅助检查辅助检查 X线：左房大 右室大 左心耳大 后前位：双房影，右室大
10、，PA段突出，肺部可见KerleyB线，肺淤血 左前位：左支气管受压上抬 右前位：左房大压迫食道下段后移。ECG：二尖瓣型P波，右室大，可有Af DCG：明确/量化MS的主要方法 城垛样变 心导管：测跨瓣压差（PA，PCWP）20二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄诊诊 断：断：心尖区可闻隆隆样舒张期中晚杂音及左房大的依据，加风湿热病史心尖区可闻隆隆样舒张期中晚杂音及左房大的依据，加风湿热病史 X X线、线、ECGECG、DCG DCG 可以单独确诊可以单独确诊鉴别诊断：鉴别诊断：相对相对MSMS：严重严重MIMI，AIAI，左房黏液瘤左房黏液瘤 左左右分流性先心病右分流性先心病 甲亢；甲亢；贫血，贫血，A-
11、F杂音 左房黏液瘤 肺结核和支气管扩张咯血21二狭二狭并发症并发症 房颤：房颤：早期，最常见早期，最常见 肺水肿：最严重并发症肺水肿：最严重并发症 血栓形成：血栓形成：80%80%与与AfAf有关有关 右心衰：晚期并发症，可伴腹水，右心衰：晚期并发症，可伴腹水，此刻左心房衰竭症状减轻此刻左心房衰竭症状减轻 亚急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎:少少 肺部感染肺部感染22二狭二狭治疗治疗预防风湿热：苄星青霉素预防风湿热：苄星青霉素 120120万万U U imim q.d/4W q.d/4W预防亚急性感染性心内膜炎预防亚急性感染性心内膜炎 肺部感染肺部感染休息为主，减轻体力休息为主，减轻体力
12、低盐饮食低盐饮食 内内 科科介介 入入PBMVPBMV手手 术术分离分离/换瓣。换瓣。23二狭并发症治疗二狭并发症治疗 咯咯 血：血：体位，镇静，利尿，止血？体位，镇静，利尿，止血？肺水肿：避免肺水肿：避免A A扩张药，扩张药，用用V V扩张药，利尿剂，减轻前负荷扩张药，利尿剂，减轻前负荷 洋地黄强心药只对快洋地黄强心药只对快AfAf控制心室率，控制心室率，在此不是强心在此不是强心 24房房 颤：颤：控制心室率，恢复控制心室率，恢复/保持窦律；保持窦律；合并急性肺水肿，休克，晕厥时，电复律；合并急性肺水肿，休克，晕厥时，电复律；慢性慢性AfAf：病史病史1 1年，年，LA dLA d6cm6c
13、m，无无AVBAVB，SSS SSS，可电可电/药复律，须前药复律，须前3 3W W后后4 4W W抗凝。抗凝。如：病史如：病史1 1年，年，LA dLA d6cm6cm，或复律失败，或复律失败，控制心室率为主，用地高辛控制心室率为主，用地高辛+-B/-B/类类 预防血栓栓塞长期抗凝预防血栓栓塞长期抗凝/PLTPLT合并右心衰利尿合并右心衰利尿+强心强心 25二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 风心二闭风心二闭5050伴二狭。单纯见男性，伴二狭。单纯见男性，3 3/5/5 慢性：风心，脱垂，慢性：风心，脱垂，CHDCHD，腱索断裂，环钙化，腱索断裂，环钙化，感染性心内膜炎，左心室扩大感染性心内膜炎，
14、左心室扩大 急性：腱索断裂，（急性：腱索断裂，（AMIAMI，IESIES，人工创伤）人工创伤）急性：肺淤血，肺水肿急性：肺淤血，肺水肿 慢性：容量负荷慢性：容量负荷左心房左心房 左心室左心室二闭病因和病理：二闭病因和病理：病理生理病理生理26二闭二闭临床表现临床表现症状：（症状：（风心风心MIMI，2020年才有年才有症状）症状）男女男女症状轻，仅劳力性呼吸困难，症状轻，仅劳力性呼吸困难，轻度无症状，严重时有乏力，轻度无症状，严重时有乏力，心悸心悸 头晕，呼吸困难出现头晕，呼吸困难出现晚晚。一但有一但有症状，心功能不可逆转症状，心功能不可逆转27二闭二闭体体 征：征：心尖区全心尖区全SMSM
15、响亮、粗糙、高调响亮、粗糙、高调3/63/6吹风样杂音为吹风样杂音为 MIMI典型典型特征杂音传向左腋下、左肩胛下特征杂音传向左腋下、左肩胛下 28二闭辅助检查二闭辅助检查 X X线：线：P-AP-A位：左房左室大，双肺淤血，可见扩位：左房左室大，双肺淤血，可见扩张性搏动。张性搏动。ECGECG：左房左室大，左房左室大，AfAf DCGDCG：明确明确/量化量化MIMI的主要方法的主要方法 心导管：了解返流量，心导管：了解返流量，MIMI程度程度29二闭二闭诊诊 断心尖区全断心尖区全SMSM响亮、粗糙、高调响亮、粗糙、高调3/63/6吹风样杂音为吹风样杂音为MIMI 典型特征典型特征 病史，症
16、状，体征，病史，症状，体征，X X线，线，ECGECG，DCGDCG（重点）重点）鉴别诊断：鉴别诊断：三闭三闭 室间隔缺损室间隔缺损 相对二闭相对二闭 二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂并发症：并发症：AfAf HF IES HF IES，栓塞。栓塞。30二闭二闭-治治 疗疗急性：降低肺静脉压，增加心排血量，急性：降低肺静脉压，增加心排血量，矫正病因矫正病因慢性：慢性：预防风湿热，预防风湿热，2.房颤的处理房颤的处理 3 3.无症状不处理无症状不处理 4.4.心衰处理心衰处理 ACEI ACEI 利尿利尿 洋地黄洋地黄轻度轻度MIMI伴伴MSMS，按按MSMS处理。处理。中度以上中度以上MIMI，换瓣换瓣/
17、瓣修补瓣修补内内 科：科：手手 术：术：31 主动脉瓣疾病主动脉瓣疾病主主 狭（狭（ASAS）病因与病理：风心（多伴主闭与二尖瓣病变）病因与病理：风心（多伴主闭与二尖瓣病变）先天性畸形先天性畸形 老年退行性病变老年退行性病变 其他其他 多见男性多见男性 2/3 2/332主动脉狭窄主动脉狭窄病理生理：病理生理：瓣口面积：瓣口面积：正正 常：常：3 3cmcm2 2 轻轻 度：度：1.51.5cmcm2 2 （跨瓣压差不大）跨瓣压差不大）中中 度：度：1.0-1.51.0-1.5cmcm2 2 重重 度：度：1.01.0cmcm2 2 LV-SBPLV-SBP，跨瓣压跨瓣压33主动脉狭窄主动脉狭
18、窄AS AS 心肌缺血机制心肌缺血机制：ASAS心肌向心型肥厚心肌向心型肥厚 ，耗氧耗氧 ，LVEP 毛细血管毛细血管 ASAS前向心搏出量前向心搏出量冠脉血流冠脉血流34主狭临床表现主狭临床表现症状：症状：一般性：乏力，头昏，心悸一般性：乏力，头昏，心悸三联征三联征：呼吸困难，心绞痛，晕呼吸困难，心绞痛，晕 厥。厥。90%90%50%30%50%30%体体 征：征：（1 1）收缩期震颤，心尖区抬举感，）收缩期震颤，心尖区抬举感，A2A2 （2 2）主动脉瓣听诊区可闻）主动脉瓣听诊区可闻SMSM，向双颈部传导向双颈部传导 （3 3）其他：脉压小）其他：脉压小35主动脉狭窄辅助检查主动脉狭窄辅助
19、检查X X线线：P-AP-A位位：主动脉狭窄后扩张，中度以上狭窄主动脉狭窄后扩张，中度以上狭窄可可 见见LVLV大，如大，如LV-HFLV-HF，出现出现LALA，LVLV大，肺大，肺淤血淤血ECGECG：严重时，左室肥大伴严重时，左室肥大伴ST-TST-T改变，左房大。改变，左房大。DCGDCG：明确明确/量化量化ASAS的主要方法的主要方法心导管：测跨瓣压差：轻：心导管：测跨瓣压差：轻：5-205-20mmHgmmHg，中：中：21-5021-50mmHgmmHg，重：重：5050mmHgmmHg 36主动脉狭窄诊诊 断：胸骨右缘第断：胸骨右缘第2 2肋杂音（收）肋杂音（收）LVLV大大
20、病史，症状，体征，病史，症状，体征，X X线，线，ECGECG，DCG DCG（重点）重点）鉴别诊断：鉴别诊断：主动脉瓣上狭窄，杂音部位主动脉瓣上狭窄，杂音部位-右锁骨下右锁骨下 主动脉瓣下狭窄，难鉴别主动脉瓣下狭窄，难鉴别 肥厚梗阻型心肌病，胸骨左缘收缩中或晚期肥厚梗阻型心肌病，胸骨左缘收缩中或晚期并发症：并发症：心律失常，心律失常，猝死，猝死，IES/IES/栓塞少见，栓塞少见，心力衰竭，心力衰竭，胃肠出血。胃肠出血。37主动脉狭窄主动脉狭窄-治治 疗疗 预防风湿热，预防风湿热，2，半年随访（，半年随访（DCGDCG）3，预防，预防Af，慎用解痛，慎用解痛，4，低盐饮食，慎用扩管药，低盐饮
21、食，慎用扩管药(不用扩小不用扩小A)，小心利尿小心利尿 换瓣换瓣/瓣修补瓣修补 条件：条件：S S0.75cm0.75cm2 2 BPBP5050mmHgmmHg，伴心绞痛，晕厥。伴心绞痛，晕厥。PCI PCI 条件：高龄，条件：高龄，HFHF，手术风险高。手术风险高。内内 科科手手 术术介介 入入38主动脉狭窄主动脉狭窄预后：预后：无症状无症状 活多年活多年 心绞痛心绞痛 5 5年年 晕晕 厥厥 3 3年年 心心 衰衰 2 2年年死因：死因：70%70%为心衰，为心衰，15%15%为为猝死猝死，5%5%为为IESIES。39主动脉关闭不全主动脉关闭不全慢性：瓣膜病：风心（男性慢性：瓣膜病：风
22、心（男性 2/3 2/3，多伴二狭），多伴二狭），黏液样变，强直性脊柱炎黏液样变，强直性脊柱炎 A A根部扩张根部扩张 ：梅毒，马凡氏，强直性脊柱炎，特发性升主动：梅毒，马凡氏，强直性脊柱炎，特发性升主动 脉扩张，高血压，动脉粥样硬化。脉扩张，高血压，动脉粥样硬化。急性：急性：IESIES，创伤，主动脉夹层，人工瓣膜破裂。，创伤，主动脉夹层，人工瓣膜破裂。急性：肺淤血，肺水肿急性：肺淤血，肺水肿慢性：慢性：容量负荷容量负荷 病因与病理病因与病理病理生理病理生理 40主动脉关闭不全主动脉关闭不全临床表现临床表现症症 状：状：急性：轻者无症状急性：轻者无症状 严重时急性肺水肿严重时急性肺水肿 慢性
23、：慢性：头昏，乏力，心绞痛，头昏，乏力，心绞痛，L-HFL-HF，体体 征征：慢性：血管，心尖搏动，心音，心脏杂音慢性：血管，心尖搏动，心音，心脏杂音 （1 1）BPBP大，大，BPBPDBPDBP，水冲脉，枪击音，毛细血管波搏动征水冲脉，枪击音，毛细血管波搏动征 （2 2）左室左房大，心尖部双重搏动左室左房大，心尖部双重搏动 （3 3）可闻舒张期叹息样杂音）可闻舒张期叹息样杂音，心尖部心尖部AustinAustinFlintFlint音音:舒张中晚期舒张中晚期-相对二狭相对二狭41主动脉关闭不全辅助检查主动脉关闭不全辅助检查 X X线线：P-AP-A位：位：主动脉增宽主动脉增宽，LALA，L
24、VLV大，肺淤血，大，肺淤血，ECGECG：左室肥大伴左室肥大伴ST-TST-T改变，左房大。改变，左房大。DCGDCG：明确明确/量化量化AIAI的主要方法：舒张期二瓣前的主要方法：舒张期二瓣前 叶细颤波。叶细颤波。MRMR：心导管：心导管：A/LVA/LV造影造影 42主动脉关闭不全主动脉关闭不全诊诊 断：断：病史，症状，病史，症状，体体 征征 DCGDCG（重点）重点）鉴别诊断：鉴别诊断：动脉粥样硬化性主闭动脉粥样硬化性主闭 梅毒性主闭梅毒性主闭 肺闭肺闭并发症：并发症：IESIES，室性心律失常室性心律失常 ，猝死少见，猝死少见，HFHF：急性出现早，慢性出现晚急性出现早，慢性出现晚4
25、3主动脉关闭不全治主动脉关闭不全治 疗疗急性：以手术为主急性：以手术为主慢性：慢性：预防风湿热，抗感染预防风湿热，抗感染 降压降压 限制重体力活动限制重体力活动 心衰的处理心衰的处理 心绞痛的处理心绞痛的处理 抗心律失常治疗抗心律失常治疗 换瓣换瓣/瓣修补为根本措施瓣修补为根本措施内内 科科手手 术术44三尖瓣和肺动脉瓣疾病三尖瓣和肺动脉瓣疾病三尖瓣狭窄和关闭不全三尖瓣狭窄和关闭不全肺动脉瓣狭窄和关闭不全肺动脉瓣狭窄和关闭不全 45多瓣膜病多瓣膜病病病 因因：最常见于风心病最常见于风心病 分分 类类：MS+AI 最常见；AS+MI最危险，少见 46治疗治疗 一般治疗 经皮气囊瓣膜成形术 二尖瓣闭式分离术 二尖瓣直视分离术 人工瓣膜预防47 谢谢聆听！48
