1、 食管癌术后早期营养支持概述食管癌术后早期营养支持概述术后早期营养对机体的影响术后早期营养对机体的影响术后早期营养的护理术后早期营养的护理 小结小结概述概述 食管癌是常见的消化道肿瘤，其发病率在消化道恶食管癌是常见的消化道肿瘤，其发病率在消化道恶性肿瘤中仅次于胃癌。食管癌手术是其常见的治疗方式，性肿瘤中仅次于胃癌。食管癌手术是其常见的治疗方式，由于肿瘤自身代谢及位置的特殊性，术后对消化道功能由于肿瘤自身代谢及位置的特殊性，术后对消化道功能影响较大。癌肿消耗及术后应激高代谢、术后禁食时间影响较大。癌肿消耗及术后应激高代谢、术后禁食时间长长 等原因使患者出现营养不良的情况等原因使患者出现营养不良的
2、情况，甚至导致多种并，甚至导致多种并发症。因此，发症。因此，早期营养支持对改善患者营养不良、减少早期营养支持对改善患者营养不良、减少术后并发症有重要意义。术后并发症有重要意义。营养支营养支持方式持方式肠外营养肠外营养肠内营养肠内营养混合型混合型（一）肠外营养：（一）肠外营养：静脉滴注营养液。（静脉滴注营养液。（20%脂肪乳，复方氨基酸脂肪乳，复方氨基酸，葡，葡萄糖注射液萄糖注射液+维生素维生素 C）静脉注射连续治疗静脉注射连续治疗 7 d。并发症多（感染），胃肠功能恢复较慢。并发症多（感染），胃肠功能恢复较慢。（二）肠内营养：（二）肠内营养：经鼻肠管营养泵泵入。经鼻肠管营养泵泵入。制剂为：百普
3、力、制剂为：百普力、瑞能瑞能(肠内营养乳剂肠内营养乳剂(TPF、TPF-D)等。等。有利于胃肠道有利于胃肠道、肝肾、肝肾功能恢复。功能恢复。有一些肠道并发症，有一些肠道并发症，大部分患者能耐受。大部分患者能耐受。（三三）肠内营养肠内营养+肠外营养肠外营养（混合型）（混合型）术后经鼻肠术后经鼻肠管管输入营养液输入营养液，热量、氮量、维生素、热量、氮量、维生素、微量元素等不足部分静脉补充。微量元素等不足部分静脉补充。循序渐进循序渐进。EN+PN 方案利于改善患者肠胃功能，所需营养支方案利于改善患者肠胃功能，所需营养支持费用更少，经济有效。持费用更少，经济有效。并发症并发症胃肠道胃肠道 肝功肝功肾功
4、肾功术后早期营养对机体的影响术后早期营养对机体的影响免疫免疫1.胃肠道的影响：胃肠道的影响：（1）通过对比，早期肠内营养的方式对早期胃肠功能）通过对比，早期肠内营养的方式对早期胃肠功能的恢复具有促进作用。通过鼻肠管的恢复具有促进作用。通过鼻肠管-鼻胃管的方式，患者鼻胃管的方式，患者首次首次肛门排气肛门排气、肠鸣音恢复时间肠鸣音恢复时间及及首次排便时间首次排便时间短于胃短于胃肠外营养。肠外营养。（2）肠内营养可减少患者术后）肠内营养可减少患者术后肺部感染、吻合口瘘肺部感染、吻合口瘘等等并发症。并发症。2：肝功能的影响：肝功能的影响：（1）患者术后第一天）患者术后第一天 在在ALT（丙氨酸转移酶）
5、、（丙氨酸转移酶）、AST（天冬氨酸转移酶（天冬氨酸转移酶）及及 TB（总胆红素）等指标方面（总胆红素）等指标方面无明显差异。无明显差异。（2）但在术后第七天开始，）但在术后第七天开始，肠内营养的方式在肠内营养的方式在ALT、AST 及及 TB 下降速度均优于肠外营养。肝功改善。下降速度均优于肠外营养。肝功改善。3：肾功能影响：肾功能影响：（1）患者在术后第）患者在术后第3天和第天和第7天天BUN（尿素氮）和（尿素氮）和Scr（血肌酐）指标均下降。（血肌酐）指标均下降。（2）胃肠内营养）胃肠内营养BUN和和Scr下降速度更快。因此，后下降速度更快。因此，后者对肾功能影响更小。者对肾功能影响更小
6、。4：免疫功能影响：免疫功能影响（1）免疫指标：术后第）免疫指标：术后第8天回升，天回升，CD3、CD、CD4/CD8比值明显高于比值明显高于 TPN组。组。（2）急性炎性指标：术后第）急性炎性指标：术后第8天开始下降，天开始下降，EN（早期（早期肠内营养）组肠内营养）组 IL-6（白介素（白介素6，属于白细胞介素的一种，属于白细胞介素的一种，刺激免疫反应的产生）水平明显低于刺激免疫反应的产生）水平明显低于 TPN（肠外营养）（肠外营养）组。组。5：并发症：并发症 EN减少老年食管癌患者手术后并发症。（老年患者减少老年食管癌患者手术后并发症。（老年患者身体状况较差，术后恢复缓慢）。身体状况较差
7、，术后恢复缓慢）。Meta分析显示：与肠外营养相比，肠内营养能提高分析显示：与肠外营养相比，肠内营养能提高食管癌术后患者的营养状况，降低术后肺部感染和吻合食管癌术后患者的营养状况，降低术后肺部感染和吻合口瘘的发生率，但并不能降低术后患者血清前白蛋白水口瘘的发生率，但并不能降低术后患者血清前白蛋白水平。平。早期营养的护理早期营养的护理1.早期肠内营养时机选择早期肠内营养时机选择：胃肠蠕动功能一般在胃肠蠕动功能一般在 3 5 d 内即可完全恢复，一内即可完全恢复，一般无并发症患者在食管癌术后般无并发症患者在食管癌术后 24 h内进行肠内营养。内进行肠内营养。2.输注原则：（无统一规范）输注原则：（
8、无统一规范）康维明等总结出肠内营养临床规范应用的康维明等总结出肠内营养临床规范应用的“六度六度”：（1）速度：）速度：根据患者情况，一般从根据患者情况，一般从20ml/h喂养泵持续输入，喂养泵持续输入，逐渐加量。逐渐加量。（2）输注浓度）输注浓度:营养液的浓度要根据患者情况及时调整。一般从等营养液的浓度要根据患者情况及时调整。一般从等渗浓度开始，逐渐增加到患者能适应且能满足需要为标渗浓度开始，逐渐增加到患者能适应且能满足需要为标准。输注营养液早期，用量由准。输注营养液早期，用量由少到多少到多，浓度从，浓度从低到高低到高，循序渐进循序渐进，便于胃肠适应。随着消化吸收功能的逐渐恢，便于胃肠适应。随
9、着消化吸收功能的逐渐恢复，逐渐增加营养液的量。复，逐渐增加营养液的量。（3）输注温度）输注温度:管饲时应使用加温器，温度一般保持在管饲时应使用加温器，温度一般保持在 38 40。营养液加温至营养液加温至 37 为宜。为宜。国内对输注温度没有特别说明，国外则无需加国内对输注温度没有特别说明，国外则无需加（室（室温即可）温即可），仅仅要求输注前后用温水冲洗管道。，仅仅要求输注前后用温水冲洗管道。（4）清洁度清洁度:营养液应现配现用，瓶装营养液开启后不超过营养液应现配现用，瓶装营养液开启后不超过 8 h 使使用，暂时不用者应置于用，暂时不用者应置于 4 冰箱内保存，超过冰箱内保存，超过 24 h 应
10、丢应丢弃。保持器具卫生，避免抗生素、制酸药过度使用，以弃。保持器具卫生，避免抗生素、制酸药过度使用，以减少和避免腹胀、腹泻减少和避免腹胀、腹泻的发生的发生。（5）角度角度:美国肠外肠内营养协会美国肠外肠内营养协会(ASPEN)推荐接受肠内营养推荐接受肠内营养患者鼻饲时头部抬高患者鼻饲时头部抬高 30 45，可减少吸入性肺炎的，可减少吸入性肺炎的发生发生。选择选择 10 30卧位，并不会比卧位，并不会比 45更能增加误更能增加误吸的发生，舒适度却明显增加。吸的发生，舒适度却明显增加。（六）（六）舒适度舒适度:患者输注营养液的前、中、后，护理人员要询问患者输注营养液的前、中、后，护理人员要询问和观
11、察患者是否舒适及给予正确的指导。和观察患者是否舒适及给予正确的指导。3.管路护理：管路护理：（1）妥善固定：）妥善固定：抗过敏胶布以分叉交织法固定鼻肠管。抗过敏胶布以分叉交织法固定鼻肠管。分叉交织固定法固定于同侧鼻翼上，再将体外多余分叉交织固定法固定于同侧鼻翼上，再将体外多余的喂养管固定，悬挂于患者同侧耳廓。的喂养管固定，悬挂于患者同侧耳廓。营养管粘牢，贴于鼻翼两侧，再用棉线绳经营养管营养管粘牢，贴于鼻翼两侧，再用棉线绳经营养管打结勒紧后，分别绕过患者耳郭上方，在枕部相系。打结勒紧后，分别绕过患者耳郭上方，在枕部相系。4.冲洗方法冲洗方法（前后冲管）（前后冲管）40 42 温开水脉冲式冲管方式
12、能有效降低温开水脉冲式冲管方式能有效降低 EN 喂喂养管的堵管养管的堵管发生率。发生率。碳酸氢钠碳酸氢钠 15 mL，采用边抽吸边推注交替进行的方式，采用边抽吸边推注交替进行的方式，使凝块松动，松脱的凝块以抽吸出为佳。使凝块松动，松脱的凝块以抽吸出为佳。（完全赌管）（完全赌管）1 mL 注射器抽取液状石蜡反复脉冲式冲管，同时用注射器抽取液状石蜡反复脉冲式冲管，同时用手反复捏挤体外部分管道。（部分堵管）手反复捏挤体外部分管道。（部分堵管）5.观察观察：胃肠道并发症：胃肠道并发症：腹泻：输注过快、应用抗酸药和胃动力药后易引起腹腹泻：输注过快、应用抗酸药和胃动力药后易引起腹泻。泻。腹胀腹胀:营养液输注速度过快、温度过低等因素营养液输注速度过快、温度过低等因素，腹部，腹部按摩减少腹胀。按摩减少腹胀。便秘：增加活动和食物纤维。便秘：增加活动和食物纤维。
