1、吴钟琪吴钟琪(中南大学湘雅医院高压氧科中南大学湘雅医院高压氧科)高压氧对人体的毒副作用主要包括气压伤、氧中毒和减压病。除此之外，高压氧的缩血管作用及其对部分酶的抑制作用等，在一定条件下也可导致某些并发症。较长时程地吸入高浓度氧或高压氧，导致机体产生某些器质性或功能性损害，称为氧中毒。氧中毒是全身性损害，下述内容仅为某些局部损害的特殊临床表现。【氧中毒机理】氧中毒机理未明，可能与高压氧下机体“超氧化自由基增多”，以及酶活动改变等因素有关。【氧中毒临床分型】（一）脑型氧中毒 又称氧惊厥，类似癫痫大发作，主要在0.2MPa以上氧压下稳压吸氧的过程中发生。（二）肺氧中毒 表现为胸痛、咳嗽、肺实变、肺功
2、能减退，甚至衰竭。（三）高压氧对眼的毒副作用：在某些情况下高压氧可引起晶状体混浊、近视、视网膜损害，造成视力下降，甚至失明。【处理】1.停止吸氧，改吸空气。2.减压出舱。3.其它处理：休息，保暖，防外伤，对症治疗等。【预防】（一）脑型氧中毒的预防 1.氧敏感试验：0.28MPa下，持续吸纯氧30min，有氧惊厥先兆者为阳性。2.疲劳、醉酒、高热者不宜治疗。肺部感染者慎用高压氧。3.间歇性吸氧。4.控制不同氧压下持续吸氧安全时限。0.2MPa：34h 0.25MPa：2h0.3MPa：1.5h （二）肺型氧中毒的预防 1.控制肺氧中毒剂量单位(UPTD)的累积数不超过615个UPTD(肺活量下降
3、2%)。1个UPTD表示：100KPa(0.1MPa)的纯氧吸入1min所造成的肺氧中毒程度。UPTD=Kpt Kp：不同氧压下暴露1min新形成的UPTD值，查表可得 t：暴露时间 2.对有慢性肺部疾患及肺部感染者，高压氧治疗压力应偏低，并严密观察肺氧中毒征象。（三）预防高压氧对眼的毒副作用 1.孕妇和早产儿高压氧治疗需慎重，新生儿治疗压力不宜过高，以预防眼氧中毒。2.高度近视及白内障患者应避免高压力或长疗程的高压氧治疗。3.为预防眼底血管过度收缩，高压氧治疗前可适当使用血管扩张剂，如妥拉苏林等。高压氧治疗时，因某些原因造成机体某些部位（特别是含气腔窦）不均匀受压，可引起气压伤。常见的是：中
4、耳气压伤、副鼻窦气压伤和肺气压伤。（一）（一）中耳气压伤 最常见,主要发生在加压开始至0.06MPa过程中。1.病因：耳咽管口开张困难(上感、鼻咽息肉等)。2.临床表现：耳痛、中耳腔渗血、鼓膜穿孔（痛缓解）。耳咽管 耳部结构图 3.预防：（1）上感者暂缓HBO治疗。（2）入舱前20分钟用1%麻黄素滴鼻。（3）升压时做吞咽和捏鼻鼓气动作。（4）升压时，表压在00.03MPa阶段，应缓慢升压。（5）患者耳痛时暂停加压，绝不强行加压。（6）必要时治疗前行鼓膜穿刺。4.治疗：鼓膜充血休息数天。中耳渗液必要时行鼓膜穿刺。鼓膜穿孔者用抗生素及0.95%氯霉素滴耳。（二）副鼻窦(额窦、上颌窦、筛窦、蝶窦)气
5、压伤 1.病因：副鼻窦与鼻腔通道受阻：鼻腔充血、感染，鼻甲肥大，鼻息肉等。2.临床表现：局部疼痛、压痛，鼻腔流出渗液或血性分泌物。3.预防：急性鼻窦炎不宜行HBO治疗。1%麻黄素滴鼻。4.治疗：按急性鼻窦炎处理。副鼻窦的位置 （三）肺气压伤 1.发病机制：多种原因致肺内压与环境压力差过大。常见于减压过程中。2.病理改变：肺撕裂、皮下及纵膈气肿、气胸、气泡栓塞。3.发病原因：（1）减压时屏气。（2）气道阻塞（痰阻、肺不张）。（3）舱内氧惊厥或癫痫发作。（4）减压过快。4.临床表现：咳嗽、胸痛、气胸征、皮下及纵膈气肿、昏迷。5.治疗 （1）停止减压，面罩吸氧，急救稳定后减压出舱。（2）气胸应立即行
6、胸腔引流。（3）如有气体栓塞应再加压治疗，同气栓症。（一）定义 减压病（decompression disease）是指因环境压力降低幅度过大、速度过快，导致机体组织和血液内形成氮气泡而引起的疾病。（二）发病基础 1.呼吸足够长时间的高压气体。2.经历足够大的压差和足够快的减压速度。【病因】1.潜水作业时因事故或其他原因而出水过快。2.潜艇上浮出水过快。3.加压舱内人员减压过快，特别是加压舱内不吸氧的人员（如高压氧治疗护理及陪舱人员）。4.沉箱、隧道作业人员减压不规范（减压过快）。5.飞行器高空失事，机舱破坏漏气，压力突然降低。【发病机制】减压病的发病机制是因体内气泡形成（主要是氮气泡）及栓塞
7、所致。（一）气泡的形成 在高压环境下呼吸时，大量氧气和氮气溶解于全身的体液中，氧气不断被组织所利用，氮气却不断急剧增加。压力越高、停留时间越长，溶解在组织中的氮气就越多。减压时如速度过快，超过了过饱和安全系数所允许的速率时，氮气就不能再以溶解状态存在于体液中而形成气泡。原来的压力越高、高压下停留的时间越长、减压的速度越快、减压幅度越大，形成气泡也就越快、量也越多。（二）气泡积聚部位 气泡可积聚在血管、淋巴管、细胞及组织内。1.血管内气泡 毛细血管内气泡可导致微循环障碍，动、静脉血管内气泡可造成血流动力学改变、血管内皮损伤、血管阻塞等。2.淋巴管内气泡 可造成阻塞而致局部水肿。3.组织内气泡 易
8、发生于氮溶解较多、血液循环较差、氮脱饱和较困难的组织，如脂肪、肌腱、韧带、关节囊、黄骨髓、脊髓及神经髓鞘等部位。4.组织液内气泡 脑脊液、关节腔液、眼房水及玻璃体液、内耳淋巴液等处，均可形成气泡。（三）病理生理 机体内气泡可造成多方面的病理影响，主要包括以下几方面。1.隐性气泡 少量较小的气泡可不引起症状，称为“隐性气泡”。2.机械压迫作用 组织内气泡可压迫各部位的神经末梢和小血管，引起疼痛、搔痒、皮疹、出血、循环障碍等临床表现。3.气泡阻塞血管 当气泡的长度达到血管直径的1.5倍时可使血管完全阻塞，造成局部缺血的一系列病理改变。4.其他病理作用 机体内气泡还可导致脂肪栓塞形成、凝血机制改变、
9、血液流变学改变等。【临床表现】（一）症状及体征 减压过程越快，症状出现越早，病情则越重。80%的患者在减压后3小时内发病，最迟一般不超过36小时发病。1.疼痛 90%患者有疼痛，可累及全身任何部位，但以四肢及大关节多见。由于肢体及关节剧烈疼痛，肢体常被迫采取极度屈曲的保护性姿势，故此病又称为“屈肢症”。2.皮肤症状 皮肤搔痒是本病常见的早期症状。此外还可有皮肤感觉异常、皮疹、瘀血斑，部分患者出现皮肤苍白和青紫相间的大理石样斑纹。这些症状主要是由于气泡压迫神经末梢和毛细血管所致。3.中枢神经系统症状 （1）脊髓损伤：表现为不同程度的截瘫、单瘫或肢体感觉、运动障碍。（2）脑损伤：表现为头痛、头晕、
10、嗜睡、共济失调、晕迷等，部分病人可有眩晕、皮质盲等症状。4.呼吸系统症状 表现为咳嗽、胸痛、呼吸窘迫、泡沫血痰等症状。5.循环系统症状 可出现心绞痛、心率紊乱、心功能不全等，严重者可出现休克或DIC。（二）临床分型 1.按症状分型 （1）型：以肢体疼痛为主，病情较轻，约占减压病的75%95%。（2）型：病情严重，主要表现为神经、呼吸、循环系统损害的症状，约占本病的10%25%。2.按病情分型 （1）轻型：临床表现为皮肤搔痒，肌肉和关节轻度疼痛。（2）中型：除轻型具有的症状外，还可有头痛头晕、无力、恶心呕吐、耳鸣、腹痛等神经及消化系统症状。（3）重型：有神经、呼吸或循环系统损害的症状，如昏迷、瘫
11、痪、呼吸困难、休克等。3.按病程分型 （1）急性减压病：病程在2周内者称急性减压病，应尽量抓紧在急性期进行加压治疗。（2）慢性减压病：病程超过2周者称慢性减压病，加压治疗的疗效明显降低。【诊断要点】1.具有高压下停留的病史。高压暴露的压力小于0.2MPa时，无论以任何速度减压基本上都不会发生减压病。2.明确的主诉和典型的体征是诊断本病的主要依据。3.诊断性治疗 对于症状不典型而难于判断的病例可进行鉴别性加压治疗。治疗压力原则上应不低于发病前高压停留的压力。加压治疗后症状明显改善者可确诊为减压病。【治疗】（一）加压治疗 加压治疗是减压病的首选疗法，也是本病唯一有效的病因治疗方法。一经确诊，不分轻
12、重均应立即进行加压治疗，疗效与加压治疗的及时性密切相关。医务人员不得以任何原因延误病人的加压治疗。1.加压治疗机制 根据波意耳-马略特定律，加压治疗后体内气泡将重新溶解到体液中去，以此消除病因，然后再按选定的加压治疗方案进行治疗。2.加压治疗方案 减压病的加压治疗方案非常多，可参阅有关专著。高压氧医学会推荐的治疗方案请查阅医用高压氧舱管理与应用规范一书第16页。（二）高压氧治疗 仅适用于轻型减压病或作为重型减压病的过渡性处理，而不能替代加压治疗。1.适用情况 （1）主要适用于型或轻型减压病。（2）在附近没有潜水加压舱的情况下，也适用于型或中型减压病的治疗。压力（压力（MPa）停留时间（停留时间
13、（min）呼吸介质呼吸介质0.1820氧气氧气5空气空气20氧气氧气0.180.0930氧气氧气0.095空气空气20氧气氧气5空气空气0.09 030氧气氧气 注：治疗总时间注：治疗总时间135min（氧（氧120min，空气，空气15min）。加压速率为）。加压速率为0.075MPa/min；减压速率为减压速率为0.003 MPa/min。高压暴露时间以到达。高压暴露时间以到达0.18MPa时开始计算。本表中时开始计算。本表中的的“压力压力”系表压。系表压。2.治疗方案 现将推荐方案列表介绍如下：仅有疼痛的减压病高压氧治疗方案 中、重症减压病高压氧治疗方案压力（压力（MPa）停留时间（停留
14、时间（min）呼吸介质呼吸介质0.1820氧气氧气5空气空气20氧气氧气5空气空气20氧气氧气5空气空气0.180.0930氧气氧气0.0915空气空气60氧气氧气15空气空气60氧气氧气0.09 030氧气氧气注：治疗总时间注：治疗总时间285min（氧（氧240min，空气，空气45min）。表中）。表中“压力压力”系表系表压。压。（三）内科治疗 应积极进行内科治疗，但不能替代加压治疗。1.支持治疗 如补充体液，纠正水电解质失衡，补充营养等。2.药物治疗 （1）低分子右旋糖酐：可扩充血容量，改善微循环。（2）抗凝剂：肝素可预防血栓和脂肪栓的形成。用量为5000U肌内注射，8-12h可重复使
15、用。（3）肾上腺皮质激素：地塞米松10mg，静脉滴注或口服。（4）抗组织胺药物：用以改善毛细血管通透性，可用赛庚啶、异丙嗪（非那根）、氯苯那敏（扑尔敏）等药物。3.对症治疗：如止痛、抗心律失常等。【注意事项】1.正确选择和执行加压治疗方案。不得自行设计或修改加压治疗方案。2.一旦确诊，尽早进行加压治疗或高压氧治疗。如高压氧舱工作压力不够，应尽早设法转送至其他加压舱进行治疗。3.治疗出舱后患者应在舱旁进行1224h医学观察。对于症状复发者，应再次加压治疗，治疗压力宜较前次为高，减压时间应较前次为长。4.积极进行内科治疗。5.陪舱人员应严守陪舱规则，防止发生减压病。【疗效】急性减压病如能在两小时内
16、进行正确的加压治疗，治愈率可达98%至100%。一旦形成慢性减压病治疗将十分困难。由于高压氧的缩血管作用及对部分酶的抑制作用等，高压氧治疗还可能发生一些其它并发症，包括气胸、纵膈气肿、急性肺不张（痰阻、误吸）、出鼻血、酸碱平衡紊乱（CO2潴留所致）。11醉翁亭记 1反复朗读并背诵课文，培养文言语感。2结合注释疏通文义，了解文本内容，掌握文本写作思路。3把握文章的艺术特色，理解虚词在文中的作用。4体会作者的思想感情，理解作者的政治理想。一、导入新课范仲淹因参与改革被贬，于庆历六年写下岳阳楼记，寄托自己“先天下之忧而忧，后天下之乐而乐”的政治理想。实际上，这次改革，受到贬谪的除了范仲淹和滕子京之外
17、，还有范仲淹改革的另一位支持者北宋大文学家、史学家欧阳修。他于庆历五年被贬谪到滁州，也就是今天的安徽省滁州市。也是在此期间，欧阳修在滁州留下了不逊于岳阳楼记的千古名篇醉翁亭记。接下来就让我们一起来学习这篇课文吧！【教学提示】结合前文教学，有利于学生把握本文写作背景，进而加深学生对作品含义的理解。二、教学新课目标导学一：认识作者，了解作品背景作者简介：欧阳修(10071072)，字永叔，自号醉翁，晚年又号“六一居士”。吉州永丰(今属江西)人，因吉州原属庐陵郡，因此他又以“庐陵欧阳修”自居。谥号文忠，世称欧阳文忠公。北宋政治家、文学家、史学家，与韩愈、柳宗元、王安石、苏洵、苏轼、苏辙、曾巩合称“唐
18、宋八大家”。后人又将其与韩愈、柳宗元和苏轼合称“千古文章四大家”。关于“醉翁”与“六一居士”：初谪滁山，自号醉翁。既老而衰且病，将退休于颍水之上，则又更号六一居士。客有问曰：“六一何谓也？”居士曰：“吾家藏书一万卷，集录三代以来金石遗文一千卷，有琴一张，有棋一局，而常置酒一壶。”客曰：“是为五一尔，奈何？”居士曰：“以吾一翁，老于此五物之间，岂不为六一乎？”写作背景：宋仁宗庆历五年(1045年)，参知政事范仲淹等人遭谗离职，欧阳修上书替他们分辩，被贬到滁州做了两年知州。到任以后，他内心抑郁，但还能发挥“宽简而不扰”的作风，取得了某些政绩。醉翁亭记就是在这个时期写就的。目标导学二：朗读文章，通文
19、顺字1初读文章，结合工具书梳理文章字词。2朗读文章，划分文章节奏，标出节奏划分有疑难的语句。节奏划分示例环滁/皆山也。其/西南诸峰，林壑/尤美，望之/蔚然而深秀者，琅琊也。山行/六七里，渐闻/水声潺潺，而泻出于/两峰之间者，酿泉也。峰回/路转，有亭/翼然临于泉上者，醉翁亭也。作亭者/谁？山之僧/曰/智仙也。名之者/谁？太守/自谓也。太守与客来饮/于此，饮少/辄醉，而/年又最高，故/自号曰/醉翁也。醉翁之意/不在酒，在乎/山水之间也。山水之乐，得之心/而寓之酒也。节奏划分思考“山行/六七里”为什么不能划分为“山/行六七里”？明确：“山行”意指“沿着山路走”，“山行”是个状中短语，不能将其割裂。“
20、望之/蔚然而深秀者”为什么不能划分为“望之蔚然/而深秀者”？明确：“蔚然而深秀”是两个并列的词，不宜割裂，“望之”是总起词语，故应从其后断句。【教学提示】引导学生在反复朗读的过程中划分朗读节奏，在划分节奏的过程中感知文意。对于部分结构复杂的句子，教师可做适当的讲解引导。目标导学三：结合注释，翻译训练1学生结合课下注释和工具书自行疏通文义，并画出不解之处。【教学提示】节奏划分与明确文意相辅相成，若能以节奏划分引导学生明确文意最好；若学生理解有限，亦可在解读文意后把握节奏划分。2以四人小组为单位，组内互助解疑，并尝试用“直译”与“意译”两种方法译读文章。3教师选择疑难句或值得翻译的句子，请学生用两
21、种翻译方法进行翻译。翻译示例：若夫日出而林霏开，云归而岩穴暝，晦明变化者，山间之朝暮也。野芳发而幽香，佳木秀而繁阴，风霜高洁，水落而石出者，山间之四时也。直译法：那太阳一出来，树林里的雾气散开，云雾聚拢，山谷就显得昏暗了，朝则自暗而明，暮则自明而暗，或暗或明，变化不一，这是山间早晚的景色。野花开放，有一股清幽的香味，好的树木枝叶繁茂，形成浓郁的绿荫。天高气爽，霜色洁白，泉水浅了，石底露出水面，这是山中四季的景色。意译法：太阳升起，山林里雾气开始消散，烟云聚拢，山谷又开始显得昏暗，清晨自暗而明，薄暮又自明而暗，如此暗明变化的，就是山中的朝暮。春天野花绽开并散发出阵阵幽香，夏日佳树繁茂并形成一片浓
22、荫，秋天风高气爽，霜色洁白，冬日水枯而石底上露，如此，就是山中的四季。【教学提示】翻译有直译与意译两种方式，直译锻炼学生用语的准确性，但可能会降低译文的美感；意译可加强译文的美感，培养学生的翻译兴趣，但可能会降低译文的准确性。因此，需两种翻译方式都做必要引导。全文直译内容见我的积累本。目标导学四：解读文段，把握文本内容1赏析第一段，说说本文是如何引出“醉翁亭”的位置的，作者在此运用了怎样的艺术手法。明确：首先以“环滁皆山也”五字领起，将滁州的地理环境一笔勾出，点出醉翁亭坐落在群山之中，并纵观滁州全貌，鸟瞰群山环抱之景。接着作者将“镜头”全景移向局部，先写“西南诸峰，林壑尤美”，醉翁亭坐落在有最
23、美的林壑的西南诸峰之中，视野集中到最佳处。再写琅琊山“蔚然而深秀”，点山“秀”，照应上文的“美”。又写酿泉，其名字透出了泉与酒的关系，好泉酿好酒，好酒叫人醉。“醉翁亭”的名字便暗中透出，然后引出“醉翁亭”来。作者利用空间变幻的手法，移步换景，由远及近，为我们描绘了一幅幅山水特写。2第二段主要写了什么？它和第一段有什么联系？明确：第二段利用时间推移，抓住朝暮及四季特点，描绘了对比鲜明的晦明变化图及四季风光图，写出了其中的“乐亦无穷”。第二段是第一段“山水之乐”的具体化。3第三段同样是写“乐”，但却是写的游人之乐，作者是如何写游人之乐的？明确：“滁人游”，前呼后应，扶老携幼，自由自在，热闹非凡；“
24、太守宴”，溪深鱼肥，泉香酒洌，美味佳肴，应有尽有；“众宾欢”，投壶下棋，觥筹交错，说说笑笑，无拘无束。如此勾画了游人之乐。4作者为什么要在第三段写游人之乐？明确：写滁人之游，描绘出一幅太平祥和的百姓游乐图。游乐场景映在太守的眼里，便多了一层政治清明的意味。太守在游人之乐中酒酣而醉，此醉是为山水之乐而醉，更是为能与百姓同乐而醉。体现太守与百姓关系融洽，“政通人和”才能有这样的乐。5第四段主要写了什么？明确：写宴会散、众人归的情景。目标导学五：深入解读，把握作者思想感情思考探究：作者以一个“乐”字贯穿全篇，却有两个句子别出深意，不单单是在写乐，而是另有所指，表达出另外一种情绪，请你找出这两个句子，
25、说说这种情绪是什么。明确：醉翁之意不在酒，在乎山水之间也。醉能同其乐，醒能述以文者，太守也。这种情绪是作者遭贬谪后的抑郁，作者并未在文中袒露胸怀，只含蓄地说：“醉能同其乐，醒能述以文者，太守也。”此句与醉翁亭的名称、“醉翁之意不在酒，在乎山水之间也”前后呼应，并与“滁人游”“太守宴”“众宾欢”“太守醉”连成一条抒情的线索，曲折地表达了作者内心复杂的思想感情。目标导学六：赏析文本，感受文本艺术特色1在把握作者复杂感情的基础上朗读文本。2反复朗读，请同学说说本文读来有哪些特点，为什么会有这些特点。(1)句法上大量运用骈偶句，并夹有散句，既整齐又富有变化，使文章越发显得音调铿锵，形成一种骈散结合的独
26、特风格。如“野芳发而幽香，佳木秀而繁阴”“朝而往，暮而归，四时之景不同，而乐亦无穷也”。(2)文章多用判断句，层次极其分明，抒情淋漓尽致，“也”“而”的反复运用，形成回环往复的韵律，使读者在诵读中获得美的享受。(3)文章写景优美，又多韵律，使人读来不仅能感受到绘画美，也能感受到韵律美。目标导学七：探索文本虚词，把握文言现象虚词“而”的用法用法文本举例表并列1.蔚然而深秀者；2.溪深而鱼肥；3.泉香而酒洌；4.起坐而喧哗者表递进1.而年又最高；2.得之心而寓之酒也表承接1.渐闻水声潺潺，而泻出于两峰之间者；2.若夫日出而林霏开，云归而岩穴暝；3.野芳发而幽香，佳木秀而繁阴；4.水落而石出者；5.
27、临溪而渔；6.太守归而宾客从也；7.人知从太守游而乐表修饰1.朝而往，暮而归；2.杂然而前陈者表转折1.而不知人之乐；2.而不知太守之乐其乐也虚词“之”的用法用法文本举例表助词“的”1.泻出于两峰之间者；2.醉翁之意不在酒；3.山水之乐；4.山间之朝暮也；5.宴酣之乐位于主谓之间，取消句子独立性而不知太守之乐其乐也表代词1.望之蔚然而深秀者；2.名之者谁(指醉翁亭)；3.得之心而寓之酒也(指山水之乐)【教学提示】更多文言现象请参见我的积累本。三、板书设计路线：环滁琅琊山酿泉醉翁亭风景：朝暮之景四时之景山水之乐(醉景)风俗：滁人游太守宴众宾欢 太守醉宴游之乐(醉人)心情：禽鸟乐人之乐乐其乐与民同乐(醉情)可取之处重视朗读，有利于培养学生的文言语感，并通过节奏划分引导学生理解文意，突破了仅按注释疏通文义的桎梏，有利于引导学生自主思考；不单纯关注“直译”原则，同时培养学生的“意译”能力，引导学生关注文言文的美感，在一定程度上有助于培养学生的核心素养。不足之处文章难度相对较高，基础能力低的学生难以适应该教学。会员免费下载
