1、隐源性卒中隐源性卒中-反常栓塞反常栓塞神经内二科神经内二科 陈晓丽陈晓丽u 一般情况一般情况：患者，男，患者，男，54岁岁，工人，工人：右侧肢体活动不能伴神志不清右侧肢体活动不能伴神志不清1 1天天例例 1 1现病史现病史 患者患者1天前被发现跌倒在卫生间，呼之无应天前被发现跌倒在卫生间，呼之无应答，右侧肢体未见活动，故急至当地医院答，右侧肢体未见活动，故急至当地医院查头颅查头颅CT示未见出血。故转来我院，查头示未见出血。故转来我院，查头颅颅MRI提示：提示：左额顶叶大片新鲜脑梗塞；右左额顶叶大片新鲜脑梗塞；右额叶斑片新鲜梗塞灶；两侧小脑脑软化灶额叶斑片新鲜梗塞灶；两侧小脑脑软化灶。拟拟“脑梗
2、塞脑梗塞”收住入院。收住入院。既往史既往史u HP：（-）u DM、心脏病：、心脏病：（）u 烟酒史：烟酒史：（）（）u 头痛：头痛：（）入院查体uBP134/82mmHgBP134/82mmHg，T36.7T36.7，P64P64次次/分，分，R22R22次次/分，心脏听诊无殊，各动脉听诊区分，心脏听诊无殊，各动脉听诊区未及异常。未及异常。uNSNS：神志嗜睡，神志嗜睡，NIHSS 16NIHSS 16分。分。u 血常规、肝肾功能、血常规、肝肾功能、FBS/PBSFBS/PBS：（）（）u 血脂：血脂：CHE 5.73 CHE 5.73 mmol/lmmol/l、LDL 3.8mmol/lL
3、DL 3.8mmol/lu hsCRPhsCRP：1mg/l1mg/lu 高凝系列、免疫系列、肿瘤系列：（高凝系列、免疫系列、肿瘤系列：（）辅助检查辅助检查头颅头颅MRIu初步诊断初步诊断：脑梗死（：脑梗死（大脑前动脉支配区）大脑前动脉支配区）u病因分型病因分型：主动脉弓：主动脉弓OROR心源性心源性u发病机制发病机制：动脉：动脉-动脉或心源性栓塞动脉或心源性栓塞u风险评估风险评估：极高危：极高危u 颈椎动脉颈椎动脉B B超：右超：右VAVA阻力指数偏高阻力指数偏高u TCDTCD：左侧左侧MCAMCA流速减低流速减低u 多次多次EKG/EKG/胸部胸部CTCT：（）（）u 心超：左室顺应性下
4、降心超：左室顺应性下降辅助检查辅助检查MRA病因诊断病因诊断uTOASTTOAST：unkownunkownu研究认为占研究认为占30304040PFOPFO与隐源性卒中与隐源性卒中Prevalence of patent foramen ovale in patients with stroke.N Engl J Med 1988Recurrent cerebrovascular events associated with patent foramen ovale,atrial septal aneurysm,or both.N Engl J Med 2001 Patent Foramen
5、 Ovale and Cryptogenic Stroke in Older Patients.N Engl J Med 2007 TCD发泡发泡阳性：双侧大脑中动脉可见微栓子阳性：双侧大脑中动脉可见微栓子u初步诊断初步诊断：脑梗死（：脑梗死（大脑前动脉）大脑前动脉）u病因分型病因分型：卵圆孔未闭：卵圆孔未闭u发病机制发病机制：反常栓塞：反常栓塞u危险因素危险因素：未发现任何传统危险因素：未发现任何传统危险因素PFO-strokePFO-stroke治疗治疗KeyKey：抗血小板是基础治疗：抗血小板是基础治疗 卵圆孔未闭患者给予抗血小板治疗是合理的（卵圆孔未闭患者给予抗血小板治疗是合理的（II
6、aIIa，B B）显示抗凝治疗等同或者优于阿司匹林（显示抗凝治疗等同或者优于阿司匹林（IIbIIb，B B）Circulation.2002;105:2625 Circulation.2002;105:2625 Stroke.2006;37:577Stroke.2006;37:577617617.AHA2010推荐指南推荐指南l For patients with an ischemic stroke or TIA and a PFO,antiplatelet therapy is reasonable(Class IIa;Level of Evidence B).l There are in
7、sufficient data to establish whether anticoagulationis equivalent or superior to aspirin forsecondary stroke prevention in patients with PFO(Class IIb;Level of Evidence B).l There are insufficient data to make recommendation regarding PFO closure in patients with stroke and PFO(Class IIb;Level of Ev
8、idence C)治治 疗疗拜阿司匹灵片拜阿司匹灵片u 卵圆孔未闭封堵术（卵圆孔未闭封堵术（C C级证据级证据)Percutaneous closure of patent foramen ovale in patients with presumed paradoxical embolism:Am Heart J 2008;156:356-360卵圆孔卵圆孔1.1.胎儿期存在胎儿期存在2.2.出生后立刻生理性闭合，出生后立刻生理性闭合，2 2年后融合年后融合3.PFO3.PFO出现于出现于26-40%26-40%正常人，正常人，随年龄发生率下降。随年龄发生率下降。风吹门帘！风吹门帘！PFOP
9、FO的表现的表现PFOPFO与脑的关系与脑的关系活体血栓穿越活体血栓穿越PFOPFO的证据的证据PFOPFO的诊断的诊断TCD-淋雨状淋雨状例例 2 2 患者，男性，患者，男性，62岁。岁。主诉：突发神志不清，四肢强直主诉：突发神志不清，四肢强直1天天现病史现病史 患者患者1天前（天前（2012年年09月月01日）早晨日）早晨9点咳点咳嗽几声后去喝开水出现呕吐，之后出现神嗽几声后去喝开水出现呕吐，之后出现神志不清，四肢强直，至我院急诊，行头颅志不清，四肢强直，至我院急诊，行头颅CT提示左侧额颞顶叶及基底节区软化灶，提示左侧额颞顶叶及基底节区软化灶，考虑考虑“脑梗死脑梗死”，患者神志转清后转入病
10、，患者神志转清后转入病房。房。既往史既往史 脑梗死病史脑梗死病史5 5年年 高血压、糖尿病（高血压、糖尿病（-）吸烟饮酒史（吸烟饮酒史（-）体格检查体格检查 入院查体：入院查体：T36.4T36.4，P70P70次次/分，分，R17R17次次/分分，BP100/70mmHgBP100/70mmHg，心律齐，未闻及杂音，心律齐，未闻及杂音，双下肢无浮肿。双下肢无浮肿。神志清，不完全混合性失语，神志清，不完全混合性失语，NIHSS 4NIHSS 4分。分。头颅MRI提示右侧颞叶新鲜梗塞，左侧额顶颞软化灶；辅助检查辅助检查 血常规、出凝血、血生化、免疫系列血常规、出凝血、血生化、免疫系列系列正常范围
11、内系列正常范围内 血气分析：血气分析：PO280mmHg，D二聚体二聚体（-）辅助检查辅助检查 经食道心脏超声提示左室壁偏厚，左房轻经食道心脏超声提示左室壁偏厚，左房轻度增大，主动脉窦部增宽度增大，主动脉窦部增宽 多次多次12导联心电图提示窦性心动过缓。导联心电图提示窦性心动过缓。颈动脉及椎动脉头颅颈动脉及椎动脉头颅MRA未见明显异常；未见明显异常；下肢静脉下肢静脉B超（超（-）l初步诊断：脑梗死（右侧大脑后动脉）初步诊断：脑梗死（右侧大脑后动脉）l病因分型：？病因分型：？胸部胸部CTCT 胸部CT提示右上肺团块影，良性肿瘤可能大；胸部CTA提示右上肺前段动静脉瘘，未发现明显肺动脉栓塞。CTA
12、CTAl初步诊断：脑梗死（右侧大脑后动脉）初步诊断：脑梗死（右侧大脑后动脉）l病因分型：肺动静脉瘘（病因分型：肺动静脉瘘（P-AVFP-AVF）l发病机制：反常栓塞发病机制：反常栓塞l危险因素：未发现任何传统危险因素危险因素：未发现任何传统危险因素流行病学流行病学 少见，少见，18971897年年ChurtonChurton报道报道 发病率：发病率：2-3/1000002-3/100000 女性好发女性好发 发病年龄为发病年龄为2 27373岁岁 病因学病因学先天性：先天性：70%70%与与HHTHHT 9 9号染色体号染色体后天性：肝硬化、二尖瓣狭窄、血后天性：肝硬化、二尖瓣狭窄、血吸虫病、
13、外伤、感染吸虫病、外伤、感染临床表现临床表现 缺氧缺氧 咯血咯血 杵状指趾，以及病灶相应部位的血管杂音杵状指趾，以及病灶相应部位的血管杂音 中枢神经系统栓塞中枢神经系统栓塞：30305050 TIATIA（3737）脑梗死（脑梗死（1818）脑脓肿（脑脓肿（5 59 9）诊诊 断断 胸部胸部X X片片 /CT/MRI/CT/MRI 超声检查超声检查 数字减影肺血管造影数字减影肺血管造影 CTACTA治治 疗疗 急性脑梗死：尚缺乏依据急性脑梗死：尚缺乏依据 肺动静脉瘘肺动静脉瘘 传统手术传统手术 血管内栓塞术血管内栓塞术 总总 结结 反常性脑栓塞是其共同发病机制反常性脑栓塞是其共同发病机制 临床加强筛查病因筛查临床加强筛查病因筛查反对意见反对意见 Effect of Medical Treatment in Stroke Patients With Patent Foramen Ovale (Circulation.2002;105:2625)Recurrent Stroke and massive right-to-left shunt:results from the Prospective Spanish Multicenter(CODICIA)Study.(Stroke 2008;39:31313136)
