1、获得性出血性疾病获得性出血性疾病2血小板减少症血小板减少症 血小板计数低于血小板计数低于100*109占占25-38%计数低于计数低于10*109占占2-3%。原因原因 1、药物诱导的血小板减少、药物诱导的血小板减少 2、妊娠合并血小板减少、妊娠合并血小板减少 3、输血后紫癜、输血后紫癜 4、血行性感染、血行性感染 1、药物诱导的血小板减少、药物诱导的血小板减少（1）肝素（包括普通肝素和低分子肝素）肝素（包括普通肝素和低分子肝素）诱导的血小板减少症。诱导的血小板减少症。（2）、其他药物导致的血小板减少症，发）、其他药物导致的血小板减少症，发生率低于肝素，通过免疫机制或非免疫生率低于肝素，通过免
2、疫机制或非免疫机制导致血小板减少症。有万古霉素、机制导致血小板减少症。有万古霉素、氢氯噻嗪、复方新诺明、阿司匹林类、氢氯噻嗪、复方新诺明、阿司匹林类、卡马西平、西咪替丁等；卡马西平、西咪替丁等；治疗：治疗：停用所有可疑药物，多数药物导致血小板停用所有可疑药物，多数药物导致血小板减少在停用后科自行恢复正常。减少在停用后科自行恢复正常。如不能，可首先停用血小板减少如不能，可首先停用血小板减少1周内最可周内最可能可疑药物。能可疑药物。如无法停用可找其他类别有效药物替代。如无法停用可找其他类别有效药物替代。仍不行只能输注血小板支持直到可停用此仍不行只能输注血小板支持直到可停用此药。药。输注丙种球蛋白、
3、激素对免疫导致的血小输注丙种球蛋白、激素对免疫导致的血小板减少恢复、减轻出血有一定作用。板减少恢复、减轻出血有一定作用。2、妊娠合并血小板减少：、妊娠合并血小板减少：（1）妊娠血小板减少症：一般在）妊娠血小板减少症：一般在70*109以上，占以上，占70%，孕晚期出现，产后，孕晚期出现，产后6周恢周恢复正常，无需治疗。复正常，无需治疗。（2）各种妊娠高血压疾病：占）各种妊娠高血压疾病：占20%，包括，包括HELLP综合征、妊娠急性脂肪肝、血栓综合征、妊娠急性脂肪肝、血栓性血小板减少性紫癜。性血小板减少性紫癜。（3）妊 娠 特 发 性 血 小 板 减 少 性 紫 癜）妊 娠 特 发 性 血 小
4、板 减 少 性 紫 癜（ITP）：占）：占5%,80%为慢性，无出血，为慢性，无出血，20%有轻微出血，与妊娠无关，之前就有轻微出血，与妊娠无关，之前就有。有。治疗治疗血小板血小板50*109以上或妊娠早、中期血小板以上或妊娠早、中期血小板30-50*109之间无出血表现可观察。之间无出血表现可观察。若血小板小于若血小板小于30*109或妊娠晚期或妊娠晚期30-50*109之间，或无论血小板为多少，有出血表之间，或无论血小板为多少，有出血表现，应治疗。现，应治疗。治疗：激素、丙种球蛋白、输注血小板，治疗：激素、丙种球蛋白、输注血小板，自然分娩血小板下限为自然分娩血小板下限为30*109。3、输
5、血后紫癜、输血后紫癜 是输血引起的急性、免疫性和暂时性血小是输血引起的急性、免疫性和暂时性血小板减少综合征。有妊娠和输血史病人易板减少综合征。有妊娠和输血史病人易发，约在输血后发，约在输血后1-2周内发生，可在周内发生，可在12-24小时突然下降小时突然下降10*109以下。在输注血以下。在输注血小板时发生反应寒战、高热。小板时发生反应寒战、高热。治疗治疗激素、丙种球蛋白、输血等。激素、丙种球蛋白、输血等。4、血行性感染：、血行性感染：与与DIC和免疫性血小板破坏增多有关外，和免疫性血小板破坏增多有关外，还存在嗜血细胞增多有关，血清铁蛋白、还存在嗜血细胞增多有关，血清铁蛋白、乳酸脱氢酶增高更明
6、显，死亡率高。乳酸脱氢酶增高更明显，死亡率高。血小板功能异常血小板功能异常 危重症时，血小板功能异常大多与血小板危重症时，血小板功能异常大多与血小板减少和减少和(或）同时发生。或）同时发生。1、抑制血小板功能药物，是最常见原因：、抑制血小板功能药物，是最常见原因：阿司匹林（抑制一周）、糖皮质激素、阿司匹林（抑制一周）、糖皮质激素、波立维、氨茶碱、肝素、青霉素和头孢波立维、氨茶碱、肝素、青霉素和头孢菌素类、羟乙基淀粉和右旋糖酐、溶栓菌素类、羟乙基淀粉和右旋糖酐、溶栓药。还有：硝酸甘油、硝普钠、硝苯地药。还有：硝酸甘油、硝普钠、硝苯地平等。平等。2、体外循环：、体外循环：3、抗血小板抗体：、抗血小
7、板抗体：4、原发血液病：急性髓细胞白血病、骨髓、原发血液病：急性髓细胞白血病、骨髓增生异常综合症。增生异常综合症。治疗治疗首先停用或换用其他药物，有的作用消失首先停用或换用其他药物，有的作用消失缓慢，若与严重出血可以输注血小板和缓慢，若与严重出血可以输注血小板和给予抗纤维溶解药。给予抗纤维溶解药。不主张无出血的患者预防输注血小板。不主张无出血的患者预防输注血小板。凝血功能异常凝血功能异常 1、肝素过量、肝素过量 2、维生素、维生素k缺乏：缺乏：3、香豆素类抗凝药过量：、香豆素类抗凝药过量：4、鼠药中毒：、鼠药中毒：5、肝移植：、肝移植：6、获得性抗凝物质：、获得性抗凝物质：1、肝素过量、肝素过
8、量普通肝素和低分子肝素，普通肝素和低分子肝素，PT、APTT、TT都可延长。都可延长。普通肝素平均半衰期普通肝素平均半衰期1-2小时，停药后作用小时，停药后作用持续持续4-6小时。小时。在炎症急性期其清除速度增快，过量引起在炎症急性期其清除速度增快，过量引起出血量不大仅停用就可，偌大根据可能出血量不大仅停用就可，偌大根据可能存在体内肝素量以存在体内肝素量以1:1鱼精蛋白中和。鱼精蛋白中和。低分子肝素半衰期长，肾功能不全要减量。低分子肝素半衰期长，肾功能不全要减量。注意事项注意事项掌握禁忌症：颅脑脊髓手术、脑出血、严掌握禁忌症：颅脑脊髓手术、脑出血、严重高血压、活动溃疡病、严重肝、肾、重高血压、
9、活动溃疡病、严重肝、肾、心功能不全、血小板严重减少等情况下心功能不全、血小板严重减少等情况下应慎用；应慎用；尽量采用持续静脉输注给药，而不宜采用尽量采用持续静脉输注给药，而不宜采用分次给药方式，以分次给药方式，以APTT检测抗凝效果，检测抗凝效果，尽量不合用阿司匹林。尽量不合用阿司匹林。肝素抗凝期间不肌注。肝素抗凝期间不肌注。2、维生素、维生素k缺乏缺乏 F、在肝脏合成需要维生素在肝脏合成需要维生素k，特征性特征性PT延长。胆道梗阻，无论是肝内延长。胆道梗阻，无论是肝内还是肝外都可引起维生素还是肝外都可引起维生素k缺乏。注射缺乏。注射10-20mg维生素维生素k1可在可在12-24小时纠正维小
10、时纠正维生素生素k缺乏出血，紧急时可输注新鲜冰冻缺乏出血，紧急时可输注新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合物（含血浆或凝血酶原复合物（含F、）。）。正常使用广谱抗生素患者，一周需补充维正常使用广谱抗生素患者，一周需补充维生素生素k15-10mg，禁食达数日以上的患者，禁食达数日以上的患者因为易出现维生素因为易出现维生素k缺乏应经肠外途径给缺乏应经肠外途径给予维生素予维生素K，尿毒症或恶性疾病的患者仅，尿毒症或恶性疾病的患者仅由于摄入不足便可出现维生素由于摄入不足便可出现维生素K缺乏，也缺乏，也应适量补充。应适量补充。严重出血患者禁忌肌注，可静点，因为维严重出血患者禁忌肌注，可静点，因为维生素生素K有出现
11、变态反应的可能，静脉输注有出现变态反应的可能，静脉输注速度要慢。速度要慢。香豆素类抗凝药过量香豆素类抗凝药过量 华法林拮抗维生素华法林拮抗维生素k依赖的凝血因子活性降依赖的凝血因子活性降低，监测低，监测INR2-3之间。之间。过量导致出血：过量导致出血：轻度停药至轻度停药至INR2-3之间，严重出血如内脏之间，严重出血如内脏出血和颅内出血，应立即拮抗华法林的出血和颅内出血，应立即拮抗华法林的抗凝效应恢复止血功能，可输注新鲜冰抗凝效应恢复止血功能，可输注新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合物（含冻血浆或凝血酶原复合物（含F、），并同时静脉给予维生素），并同时静脉给予维生素k10 mg。没有出血的华法林过量
12、，如没有出血的华法林过量，如INR5，可仅，可仅停用或降低华法林剂量至停用或降低华法林剂量至INR2-3之间。之间。如如INR5-9之间可停用华法林，待之间可停用华法林，待INR降至降至期待区间回复给药。期待区间回复给药。如有严重出血危险，可静脉给予小剂量维如有严重出血危险，可静脉给予小剂量维生素生素k1-2.5mg，加速，加速INR回落。如回落。如INR大大于于9，可口服维生素，可口服维生素k5-10 mg（INR多在多在24-48小时开始回落）。小时开始回落）。如虽无出血表现，但因治疗需要（紧急手如虽无出血表现，但因治疗需要（紧急手术、或侵入性操作）需立即使术、或侵入性操作）需立即使INR
13、恢复正恢复正常，可输注新鲜冰冻血浆或凝血酶原复常，可输注新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合物（含合物（含F、），静脉注射），静脉注射5-10mg维生素维生素k（在（在6-8小时内小时内INR可下可下降）。降）。4、鼠药中毒：、鼠药中毒：茚满二酮类（敌鼠、氯敌鼠）与香豆素类茚满二酮类（敌鼠、氯敌鼠）与香豆素类（溴敌隆、大隆），其中香豆素类与华（溴敌隆、大隆），其中香豆素类与华法林结构类似，但其抗凝是法林结构类似，但其抗凝是100倍，食用倍，食用后后3-7天出现，维生素天出现，维生素k1是特效解毒药，是特效解毒药，治疗严重中毒常需要大剂量静脉用药治疗严重中毒常需要大剂量静脉用药（40-800mg），根据出血何时终止，），根据出血何时终止，PT何时恢复正常和停用后是否反复，个何时恢复正常和停用后是否反复，个别用药需要数月。别用药需要数月。5、肝移植：无肝期、新肝期，、肝移植：无肝期、新肝期，低凝期低凝期与高凝期。与高凝期。6、获得性抗凝物质：自身免疫，、获得性抗凝物质：自身免疫，F抗体，抗体，用激素？）用鱼精蛋白。用激素？）用鱼精蛋白。
