1、教学要求：教学要求：（一）熟悉：药物相互作用基本概念、药（一）熟悉：药物相互作用基本概念、药物相互作用的基本机制物相互作用的基本机制（二）掌握麻醉药的相互作用（二）掌握麻醉药的相互作用p 联合用药作为现代麻醉学中最为重要联合用药作为现代麻醉学中最为重要的一种用药方法。的一种用药方法。p 提高麻醉质量提高麻醉质量p 保证病人的安全保证病人的安全p 降低医疗费用降低医疗费用p麻醉期间不良药物相互作用的麻醉期间不良药物相互作用的问题问题也也越来越突出！越来越突出！p给病人带来的潜在给病人带来的潜在危害危害同样不容忽视同样不容忽视！第一节 概念一、基本概念一、基本概念药物的相互作用（drug inte
2、raction）同时或者先后使用两种或两种以上的药物，同时或者先后使用两种或两种以上的药物，由于药物间的相互影响或干扰，改变了其中一由于药物间的相互影响或干扰，改变了其中一种药物原有的：种药物原有的：1）理化性质）理化性质 2）体内过程（吸收、分布、生物转化和泄）体内过程（吸收、分布、生物转化和泄）3）组织对该药物的敏感性）组织对该药物的敏感性 从而改变了该药物的药理效应和毒理效应。从而改变了该药物的药理效应和毒理效应。p因伍用药物种类、患者对药物敏感性和因伍用药物种类、患者对药物敏感性和耐受性不同，临床后果不同：耐受性不同，临床后果不同：p有益的结局：有益的结局：疗效增强疗效增强 毒副作用减
3、轻毒副作用减轻 即表现为即表现为“临床所期望得到的药物相互临床所期望得到的药物相互作用作用”（clinically desired drug interaction）；）；p有害的影响：有害的影响：疗效降低疗效降低 毒副作用增强毒副作用增强 即表现为即表现为“不良的药物相互作用不良的药物相互作用”（adverse drug interaction）。）。p联合用药越来越广泛地被采纳，也带联合用药越来越广泛地被采纳，也带来不少药物相互作用来不少药物相互作用问题问题，尤其对可，尤其对可能发生能发生不良反应不良反应的相互作用，临床的相互作用，临床医师必须给予足够的重视！医师必须给予足够的重视！p研究
4、发现：研究发现：5%住院病人的发病原因与药物的不良住院病人的发病原因与药物的不良反应有关，反应有关，0.5%1%住院病人的死亡原因可归咎住院病人的死亡原因可归咎于不合理用药所造成的后果，其中就包于不合理用药所造成的后果，其中就包括不良药物相互作用。括不良药物相互作用。代谢代谢 动力学、药物效应动力学方面的作用。动力学、药物效应动力学方面的作用。药物的相互作用120 120 次次/分分 60 60 次次/分分相加作用p两种药物合用时，引起的效应等于它两种药物合用时，引起的效应等于它们各自单独使用时效应的代数和，称为们各自单独使用时效应的代数和，称为相加作用（相加作用（addition）。）。1+
5、1=2p可发生相加作用的两种药物多作用于可发生相加作用的两种药物多作用于同一部位或受体同一部位或受体，且能表现出，且能表现出相同的内相同的内在活性在活性。p两种吸入麻醉药或两种苯二氮卓类药两种吸入麻醉药或两种苯二氮卓类药物合用都表现为相加作用。物合用都表现为相加作用。p作用于不同部位或受体的两种药物有时作用于不同部位或受体的两种药物有时也能发生相加作用。也能发生相加作用。p例如，作用于例如，作用于NMDA（N-甲基甲基-D-天冬氨天冬氨酸）受体的酸）受体的氯胺酮氯胺酮和作用于和作用于GABA（-氨氨基丁酸基丁酸）受体的）受体的咪达唑仑咪达唑仑合用时，在催合用时，在催眠方面就表现为相加作用。眠方
6、面就表现为相加作用。p相加作用的实质并非一种药物使另一种药相加作用的实质并非一种药物使另一种药物效能增强，而只是物效能增强，而只是两种药物同一效应的两种药物同一效应的相互叠加相互叠加。p从某种意义上讲，两种药物间这种简单的从某种意义上讲，两种药物间这种简单的相加作用并非是真正的药物相互作用。相加作用并非是真正的药物相互作用。p凡合用能发生相加作用的两种药物，都应凡合用能发生相加作用的两种药物，都应适当减少各药的用药剂量，否则就有发生适当减少各药的用药剂量，否则就有发生药物中毒的危险。药物中毒的危险。p例如，例如，抗胆碱药与氯丙嗪抗胆碱药与氯丙嗪等具有抗胆等具有抗胆碱效应的药物合用时，可引起胆碱
7、能神碱效应的药物合用时，可引起胆碱能神经功能低下的中毒症状；经功能低下的中毒症状；p氨基糖甙类抗生素氨基糖甙类抗生素可抑制神经肌肉接可抑制神经肌肉接头处的神经冲动传递，合用时可增强头处的神经冲动传递，合用时可增强硫硫酸镁酸镁引起的呼吸肌麻痹。引起的呼吸肌麻痹。协同作用p两种药物合用时，引起的效应大于它们各两种药物合用时，引起的效应大于它们各自单独使用时效应的代数和，称为协同作自单独使用时效应的代数和，称为协同作用（用（synergism）。）。1+12p这种类型的药物相互作用一般只见于这种类型的药物相互作用一般只见于作用作用部位或受体完全不同部位或受体完全不同的两类药物之间；的两类药物之间；p
8、作用于作用于同一受体不同部位同一受体不同部位的两种药物也可的两种药物也可能发生协同反应。能发生协同反应。p例如，例如，阿司匹林和阿片类镇痛药阿司匹林和阿片类镇痛药是作用机是作用机制完全不同的两类药物，在合用时，前者制完全不同的两类药物，在合用时，前者可增强后者的镇痛效能，这是临床上非常可增强后者的镇痛效能，这是临床上非常经典的一种协同性质的相互作用；经典的一种协同性质的相互作用；p苯二氮卓类药物和巴比妥类药物苯二氮卓类药物和巴比妥类药物的催的催眠功效都与脑内眠功效都与脑内GABA受体受体-氯离子通氯离子通道复合物有关，道复合物有关，p伍用时它们可结合于该伍用时它们可结合于该受体的不同位受体的不
9、同位置置，使其立体结构发生改变，从而相互，使其立体结构发生改变，从而相互增加对方与受体的亲和力，表现出催眠增加对方与受体的亲和力，表现出催眠效应的协同作用。效应的协同作用。p协同作用是最为重要的药物相互作用协同作用是最为重要的药物相互作用之一。之一。减少药物的毒性反应减少药物的毒性反应用小剂量的药物实现所需的效应用小剂量的药物实现所需的效应p注意！对严重不良反应的预防。注意！对严重不良反应的预防。p例如：小量的例如：小量的咪达唑仑咪达唑仑可显著减少可显著减少丙丙泊酚泊酚的诱导剂量，使患者的血流动力学的诱导剂量，使患者的血流动力学更易于维持稳定；更易于维持稳定；p吸入吸入全麻期间，伍用全麻期间，
10、伍用降压药降压药或或肌肉松肌肉松弛药弛药时，则要警惕术中可能因协同作用时，则要警惕术中可能因协同作用而引起严重的不良后果。而引起严重的不良后果。安定1.竞争性拮抗竞争性拮抗2.非竞争性拮抗非竞争性拮抗3.化学性拮抗化学性拮抗4.生理性或功能性拮抗生理性或功能性拮抗拮抗性相互作用的发生具有四种不同的机制：拮抗性相互作用的发生具有四种不同的机制：1竞争性拮抗 p竞争性拮抗竞争性拮抗（competitive antagonism）是指作用）是指作用于于同一受体或部位同一受体或部位的两种药物，由于相的两种药物，由于相互竞争与作用部位的可逆性结合而发生互竞争与作用部位的可逆性结合而发生的拮抗反应。的拮抗
11、反应。氟马西尼氟马西尼（flumazenil）拮抗）拮抗苯二卓类苯二卓类药物的作用，药物的作用，钠洛酮钠洛酮拮抗拮抗阿片类阿片类药物的作用药物的作用 两种药物在同一受体发生的竞争性拮两种药物在同一受体发生的竞争性拮抗抗(占位性竞争占位性竞争)将受将受质量作用定律质量作用定律所调控所调控，即浓度高或亲和力强的药物能取代浓度，即浓度高或亲和力强的药物能取代浓度低或亲和力弱的药物与受体的结合。低或亲和力弱的药物与受体的结合。2.非竞争性拮抗 p非竞争性拮抗（非竞争性拮抗（non-competitive antagonism）是指结合于受体不同部）是指结合于受体不同部位（位点）的两种药物，一种药物可拮
12、位（位点）的两种药物，一种药物可拮抗另一药物的作用抗另一药物的作用,但两药却互不干扰但两药却互不干扰对方在受体部位的结合。对方在受体部位的结合。p拮抗剂的作用不会因增加激动剂的剂拮抗剂的作用不会因增加激动剂的剂量而被减弱或逆转。量而被减弱或逆转。p作用于作用于不同受体不同受体的药物间也可能发生的药物间也可能发生非竞争性拮抗。非竞争性拮抗。p如联合用药时，阿片受体部分激动药如联合用药时，阿片受体部分激动药布托啡诺布托啡诺（butorphanol）可拮抗）可拮抗咪咪达唑仑达唑仑的顺行性遗忘作用。的顺行性遗忘作用。3.化学性拮抗 p 化学性拮抗化学性拮抗（chemical antagonism）是指
13、对组织）是指对组织或受体具有激动作用的一种药物因与另或受体具有激动作用的一种药物因与另一种药物发生化学反应，而形成一种新一种药物发生化学反应，而形成一种新的复合物，但该复合物已不再具有对组的复合物，但该复合物已不再具有对组织或受体的激动作用。织或受体的激动作用。p例如，当体内存在大量例如，当体内存在大量肝素肝素时，常通过时，常通过离子键结合反应，用强碱性的离子键结合反应，用强碱性的鱼精蛋白鱼精蛋白中和强酸性的肝素，以消除其抗凝作用中和强酸性的肝素，以消除其抗凝作用。4.生理性或功能性拮抗 p生理性或功能性拮抗生理性或功能性拮抗（physiological/functional antagoni
14、sm）是指药效相反的两种药）是指药效相反的两种药物联合应用时出现的相互拮抗效应。物联合应用时出现的相互拮抗效应。p例如，例如，抗胆碱药抗胆碱药可通过阻断呼吸道平滑肌可通过阻断呼吸道平滑肌上上M受体的活性拮抗由受体的活性拮抗由受体阻滞剂受体阻滞剂造成造成的支气管痉挛。的支气管痉挛。120 120 次次/分分 80 80 次次/分分（一）药物代谢动力学的相互作用（一）药物代谢动力学的相互作用 指一种药物改变了另一种并用药物指一种药物改变了另一种并用药物的体内过程，从而引起后一种药物的药的体内过程，从而引起后一种药物的药效学改变。效学改变。1、影响药物的吸收p 胃肠道吸收时影响因素有：胃肠道吸收时影
15、响因素有：pHpH的影响的影响 离子的作用相互作用的部位离子的作用相互作用的部位 胃肠运动的影响胃肠运动的影响 肠吸收功能的影响肠吸收功能的影响p 肌注：局部血管舒缩状态，肌注：局部血管舒缩状态，如局麻药如局麻药+肾上腺素肾上腺素p 吸入：吸入：肺、血、脑：通气量肺、血、脑：通气量p 吸入混合气体：第二气体效应吸入混合气体：第二气体效应 2、影响药物与血浆蛋白结合 药物的分布药物的分布p 竞争蛋白结合部位：药物在蛋白结竞争蛋白结合部位：药物在蛋白结合部位发生竞争，使某一药被置换出来合部位发生竞争，使某一药被置换出来变成游离型，加大了游离型的比例，也变成游离型，加大了游离型的比例，也可能加大了该
16、药的毒性。可能加大了该药的毒性。p 改变组织分布量改变组织分布量 3、药物代谢 影响生物转化过程影响生物转化过程p 酶诱导：增加肝微粒体酶合成，加酶诱导：增加肝微粒体酶合成，加速另一种药的代谢而干扰该药的作用。速另一种药的代谢而干扰该药的作用。（苯巴比妥、苯妥英钠（苯巴比妥、苯妥英钠 )p 酶抑制：抑制肝微粒体酶的活性，酶抑制：抑制肝微粒体酶的活性，使另一药物的代谢减少，作用加强或延使另一药物的代谢减少，作用加强或延长。（氯霉素长。（氯霉素 、雷尼替丁、雷尼替丁 )4、影响药物的排泄p 肾小球滤过：结合型药物肾小球滤过：结合型药物不能通过肾小球滤过膜，游不能通过肾小球滤过膜，游离型药物，分子大
17、小适当者离型药物，分子大小适当者可经肾小球滤过膜进入原尿。可经肾小球滤过膜进入原尿。p 肾小管分泌：有酸性和碱性药物载体，当两种肾小管分泌：有酸性和碱性药物载体，当两种相同载体的药物并用，可出现竞争抑制。相同载体的药物并用，可出现竞争抑制。p 肾小管重吸收：影响因素有药物的脂溶性、解肾小管重吸收：影响因素有药物的脂溶性、解离型与不解离型比例以及肾小管滤液的离型与不解离型比例以及肾小管滤液的pHpH值。值。药效动力学的相互作用1 1、生理性协同或拮抗生理性协同或拮抗-同一生理系统。同一生理系统。2 2、受体水平的协同或拮抗受体水平的协同或拮抗：某一受体的激动药与拮抗药合用，可引某一受体的激动药与
18、拮抗药合用，可引 起竞争性拮抗，同一受体的激动药合用，多起竞争性拮抗，同一受体的激动药合用，多 产生相加作用。产生相加作用。3 3、改变组织对药物敏感性改变组织对药物敏感性：排钾利尿药、氟烷。：排钾利尿药、氟烷。4 4、干扰神经递质的转运干扰神经递质的转运：利血平、丙咪嗪。：利血平、丙咪嗪。分类：（一）（一）吸入麻醉药与静脉全麻药吸入麻醉药与静脉全麻药 诱导、维持、氯胺酮诱导、维持、氯胺酮+氧化亚氮氧化亚氮第二节 麻醉药的相互作用（二）吸入麻醉药之间 第二气体效应、第二气体效应、N2O第二节 麻醉药的相互作用N2O+某种吸入麻醉药（如恩某种吸入麻醉药（如恩氟烷、异氟烷、七氟烷等）氟烷、异氟烷、
19、七氟烷等）（三）局麻药之间：丁卡因第二节 麻醉药的相互作用（四）肌松药与麻醉药 1、吸入麻醉药与非去极化肌松药：增强作用、吸入麻醉药与非去极化肌松药：增强作用 2、局麻药与肌松药：大剂量、局麻药与肌松药：大剂量、小剂量、小剂量第二节 麻醉药的相互作用第三节 围术期常用药物的相互作用（一）全身麻醉药与镇静催眠药 使吸入麻醉药用量使吸入麻醉药用量 MAC 有时不良反应有时不良反应（二）氯丙嗪与麻醉用药 冬眠冬眠+全麻药全麻药 强化麻醉效果强化麻醉效果 氯丙嗪氯丙嗪 阻断作用阻断作用 体位性低血压、体位性低血压、HR 肝功能受损肝功能受损 药物中毒药物中毒血浆蛋白结合率高血浆蛋白结合率高 毒性毒性肝
20、药酶诱导剂肝药酶诱导剂苯巴比妥苯巴比妥苯妥英钠苯妥英钠 （三）抗癫痫药与麻醉用药麻醉前麻醉前 调整用量调整用量低蛋白血症低蛋白血症（四）受体阻断药与麻醉用药 减少操作引起的心律失常减少操作引起的心律失常 肝血流肝血流 药物清除率药物清除率 蓄积中毒蓄积中毒协同吸入麻醉药协同吸入麻醉药 CO ,BP 心律失常，心跳停止心律失常，心跳停止 与选用麻醉药有关与选用麻醉药有关 治疗：治疗：Atropine CaCl2 或或 Isoprenaline （五）肾上腺素与麻醉用药 局麻药与肾上腺素局麻药与肾上腺素 单胺氧化酶抑制剂等单胺氧化酶抑制剂等 心律失常心律失常,BP骤升骤升（六）强心甙与麻醉用药司可
21、林、新斯的明司可林、新斯的明/利血平、氯胺酮、利血平、氯胺酮、氟烷、普鲁卡因氟烷、普鲁卡因低钾、低镁、低碱低钾、低镁、低碱 、低氧、酸碱失衡、低氧、酸碱失衡 利尿、过度通气利尿、过度通气 低钾低钾 洋地黄毒性洋地黄毒性钙剂钙剂+强心甙：协同作用强心甙：协同作用 正性肌力正性肌力 ，毒性，毒性 （七）抗心律失常药与麻醉用药利多卡因、奎尼丁利多卡因、奎尼丁 肌膜兴奋性肌膜兴奋性 肌松药作用肌松药作用 利多卡因利多卡因+吸入麻醉药吸入麻醉药 作用作用 用药量用药量（八）抗高血压药与麻醉用药使麻醉药对心血管的抑制敏感性使麻醉药对心血管的抑制敏感性吸入麻醉药的吸入麻醉药的 MAC 可减少可减少 20%3
22、0%目前主张用药至手术当日，以防血压反跳。目前主张用药至手术当日，以防血压反跳。（九）钙通道阻滞药与麻醉用药增强麻醉药作用：增强麻醉药作用：心肌抑制、严重房室传导阻滞、心跳骤停心肌抑制、严重房室传导阻滞、心跳骤停 处理：处理：CaCl2 ，Isoprenaline增强肌松药作用增强肌松药作用（十）支气管解痉药与麻醉用药 茶碱茶碱+氟烷氟烷 ：心律失常：心律失常 异丙肾上腺素异丙肾上腺素+氟烷氟烷 ：心脏抑制增加：心脏抑制增加（十一）激素与麻醉用药 皮质激素与促皮质激素皮质激素与促皮质激素 甲状腺素：提高心肌对儿茶酚胺的敏甲状腺素：提高心肌对儿茶酚胺的敏 感性，术前停用感性，术前停用 缩宫素：拮
23、抗宫缩缩宫素：拮抗宫缩（十二）抗凝药与麻醉用药 肝素肝素+右旋糖酐，鱼精蛋白右旋糖酐，鱼精蛋白 酶促，酶抑酶促，酶抑（十三）抗菌药物与麻醉用药 抗菌药物抗菌药物+肌松药：肌松作用增强肌松药：肌松作用增强（十四）抗癌药与麻醉用药 抑制血浆胆碱酯酶，低蛋白抑制血浆胆碱酯酶，低蛋白A型题型题1关于酶促作用，正确关于酶促作用，正确的是（）的是（）A诱导药酶的活性，使诱导药酶的活性，使药物代谢增强、加快药物代谢增强、加快 B抑制药酶的活性，使抑制药酶的活性，使药物代谢降低、减慢药物代谢降低、减慢 C降低药酶的活性，抑降低药酶的活性，抑制药物代谢制药物代谢 D抑制药酶的活性，减抑制药酶的活性，减慢药物代谢
24、慢药物代谢 E促进药酶的活性，但促进药酶的活性，但不影响药物的代谢不影响药物的代谢2下列哪种药可加速下列哪种药可加速奎尼丁，利多卡因的奎尼丁，利多卡因的代谢？代谢？A异烟肼异烟肼B苯巴比妥苯巴比妥C氯霉素氯霉素D磺胺磺胺E西咪替丁西咪替丁3下列哪种麻醉药与下列哪种麻醉药与异氟烷合用可产生第异氟烷合用可产生第二气体效应？二气体效应？A氟烷氟烷B丙泊酚丙泊酚C氧化亚氮氧化亚氮D硫喷妥硫喷妥E七氟烷七氟烷4以下说法不正确的有以下说法不正确的有 A大多数抗癫痫药为肝大多数抗癫痫药为肝药酶诱导剂药酶诱导剂 B苯巴比妥减慢氯霉素苯巴比妥减慢氯霉素、保泰松的代谢、保泰松的代谢 C苯妥英钠可增加四氯苯妥英钠可
25、增加四氯化碳，氯仿的肝肾毒性化碳，氯仿的肝肾毒性 D地西泮可与苯妥英钠地西泮可与苯妥英钠竞争与血浆蛋白的结合竞争与血浆蛋白的结合 E两种抗癫痫药合用时两种抗癫痫药合用时，药效会增强，药效会增强5受体阻断药与麻醉药受体阻断药与麻醉药合用后，发生血压降低和合用后，发生血压降低和心动过缓，应首先采取的心动过缓，应首先采取的措施是措施是 A反复注射小剂量维拉反复注射小剂量维拉帕米帕米B注射氯化钙注射氯化钙 C静注异丙肾上腺素静注异丙肾上腺素D先注射氯化钙再注射先注射氯化钙再注射异丙肾上腺素异丙肾上腺素 E反复注射小剂量阿托反复注射小剂量阿托品（品（0.4mg/5min）6.肾上腺素和麻醉药肾上腺素和麻醉药合用时，最易产生心合用时，最易产生心律失常的麻醉药是律失常的麻醉药是 A七氟烷七氟烷B异氟烷异氟烷C氟烷氟烷D乙醚乙醚E恩氟烷恩氟烷B型题型题A维库溴胺维库溴胺B泮库溴胺泮库溴胺C筒箭毒碱筒箭毒碱 D琥珀胆碱琥珀胆碱E阿曲库胺阿曲库胺7受吸入性麻醉药影受吸入性麻醉药影响最大的非去极化肌响最大的非去极化肌松药是松药是8对血浆胆碱酯酶活对血浆胆碱酯酶活性抑制最强的非去极性抑制最强的非去极化肌松药是化肌松药是简答题简答题 1为什么在临床常同时使用氧化亚氮和另为什么在临床常同时使用氧化亚氮和另一种吸入麻醉药？一种吸入麻醉药？
