1、不同的人对死亡有不同的观念，它是哲学、伦理、不同的人对死亡有不同的观念，它是哲学、伦理、社会观念乃至宗教信仰的集中体现。社会观念乃至宗教信仰的集中体现。生老病死，本是生命的自然过程，而人们往往非生老病死，本是生命的自然过程，而人们往往非常重视生，却刻意忽略了老、病，尤其是常重视生，却刻意忽略了老、病，尤其是死。死。“死亡死亡”教育教育终末期消化道肿瘤患者终末期消化道肿瘤患者放疗，化疗，手术并发症，肠瘘，腹水放疗，化疗，手术并发症，肠瘘，腹水体重；体重；70Kg-35kg70Kg-35kg不惜一切代价不惜一切代价胃管胃管-空肠管空肠管-PICC-PICC-透析造瘘管透析造瘘管-尿管尿管-肛管肛管
2、-腹腔引流管腹腔引流管-腹水引流管腹水引流管-PTCD-PTCD除颤除颤-复苏复苏-气管插管气管插管-呼吸机呼吸机-床旁血滤床旁血滤生命终末期需要生命终末期需要“放手放手”缓和医疗（缓和医疗（Palliative CarePalliative Care）：通过预防和减轻）：通过预防和减轻患者的痛苦，尤其是控制疼痛和其他疾病相关的症患者的痛苦，尤其是控制疼痛和其他疾病相关的症状，为患者和家属提供身体、心理、状，为患者和家属提供身体、心理、社会和精神社会和精神（即（即身、心、社、灵身、心、社、灵）上的抚慰和支持）上的抚慰和支持。团队：医生、护理人员、营养师、康复理疗师、心团队：医生、护理人员、营养
3、师、康复理疗师、心理科医师、志愿者、社工、音乐治疗师、芳香治疗理科医师、志愿者、社工、音乐治疗师、芳香治疗师、宗教人士（神职人员师、宗教人士（神职人员/灵性照顾者）等灵性照顾者）等。生命终末期需要生命终末期需要“放手放手”既不加速既不加速 也不延缓死亡也不延缓死亡 适用于适用于除癌症外，除癌症外，心脑血管病、慢性肺心脑血管病、慢性肺病、老年痴呆症或慢性肝病等慢性疾病病、老年痴呆症或慢性肝病等慢性疾病晚期晚期7依据尊重自主（依据尊重自主（autonomy）行善（行善（beneficence）不伤害不伤害（nonmaleficence）公平（公平（justice）疾病晚期的治疗目标：疾病晚期的治疗
4、目标：症状控制症状控制 心理干预心理干预 临终关怀临终关怀营养评营养评估估适度营适度营养干预养干预药物缓药物缓解解营养水平评估癌症患者营养指南 ESPEN2016进展期癌症患者推荐一切治疗以舒适为基础，对于大部分患者，营养支持并不能带来任何益处。然而，对于急性精神状态紊乱的病人，建议短程水化，以排除脱水所致（strong）BenefitBenefits sBurdenBurdenl如果患者同意，如果患者同意，可提供可提供肠内营养肠内营养，尽可能，尽可能减少体减少体重丢失。重丢失。l在接近生命终点时，大部分病人仅需极少量食物在接近生命终点时，大部分病人仅需极少量食物及水来减少饥饿感。及水来减少饥
5、饿感。l很少量水也有助于防止由于脱水引起的精神紊乱很少量水也有助于防止由于脱水引起的精神紊乱。10不强迫进食，终末期患者少量的食物和水即可缓不强迫进食，终末期患者少量的食物和水即可缓解不适。解不适。首先考虑进口饮食，必要时可给予肠内营养。首先考虑进口饮食，必要时可给予肠内营养。不建议给予肠外营养支持。不建议给予肠外营养支持。11缓和治疗的首要目标缓和治疗的首要目标?疾病结局不可避免，干预能否改善结局疾病结局不可避免，干预能否改善结局?营养水化干预：延长死亡进程和营养水化干预：延长死亡进程和/或遭受痛苦或遭受痛苦?认知功能损害不可逆转认知功能损害不可逆转?Emanuel,LL,von Gunte
6、n CJ,Ferris FD,Education for physicians on end of life care/Institute for Ethics at the AMA.Chicago,Il:EPEC Project,The Robert Wood Johnson Foundation,1999.食物食物和水是关爱的象征和水是关爱的象征维持摄食和生活质量维持摄食和生活质量延长寿命延长寿命?缓和医疗的营养决策：缓和医疗的营养决策：维护基本需要量维护基本需要量 生活质量生活质量 推荐常规行营养筛查（如：进食减少和体重减轻或低BMI）对有营养风险的病人，评估并对症处理影响营养状况的症状
7、和代谢紊乱状态 个体化营养支持可使病人受益Arends J,Bachmann P,Baracos V,et al.ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients.Clin Nutr.Clin Nutr.2017 Feb;36(1):11-48.更频繁地喂食更频繁地喂食家庭支持，帮助家属明白：家庭支持，帮助家属明白：无无食欲是疾病晚期和食欲是疾病晚期和死亡过程的一部分死亡过程的一部分自由化饮食（糖果，酸品）自由化饮食（糖果，酸品）口干（液体，药）口干（液体，药）不建议对终末期患者继续人工营养不建议对终末期患者继续人工营养适度水化适度水化姑息性姑息
8、性营养照护：营养照护：个体化营养支持个体化营养支持 面临的挑战：很难保持能量平衡及充足的营养素面临的挑战：很难保持能量平衡及充足的营养素再喂养综合征：是经过长期饥饿或营养不良病人，在重新再喂养综合征：是经过长期饥饿或营养不良病人，在重新开始喂养（经口、肠内或肠外营养）时喂养过度或过快，开始喂养（经口、肠内或肠外营养）时喂养过度或过快，导致一系列严重的水导致一系列严重的水-电解质紊乱综合征。电解质紊乱综合征。高风险人群：慢性酒精中毒、重度慢性营养不良、神经性高风险人群：慢性酒精中毒、重度慢性营养不良、神经性厌食或急性疾病耗竭病人。厌食或急性疾病耗竭病人。15临床表现：外周水肿，充血性心力衰竭，心
9、律失常，呼吸临床表现：外周水肿，充血性心力衰竭，心律失常，呼吸衰竭，谵妄，脑病和其它重要器官的功能障碍等，死亡率衰竭，谵妄，脑病和其它重要器官的功能障碍等，死亡率极高极高实验室诊断：低磷血症最常见，或伴有实验室诊断：低磷血症最常见，或伴有 低钾血症、低镁低钾血症、低镁血症和低钙血症血症和低钙血症预防：避免过度喂养，能量从少预防：避免过度喂养，能量从少多，注意电解质补充。多，注意电解质补充。16镇静和自主摄食（水）的关系镇静和自主摄食（水）的关系镇静与限食水镇静与限食水1010天的关系天的关系?需要考虑的问题需要考虑的问题:自主进食自主进食?益处益处 or or 负担负担?适宜的临时镇静适宜的临时镇静?姑息性姑息性营养照护营养照护：水化水化Clinical Nutrition 36(2017)49e64 仅给予患者液体仅给予患者液体 途径可以肠内或皮下途径可以肠内或皮下 个体化个体化 需要评估获益需要评估获益-风险风险 患者的意愿及知情同意123456患者的权利患者有能力进行知情同意时临终预嘱患者无能力进行知情同意时推测同意生存质量人工营养及水化作用的伦理问题平衡与支持平衡与支持 和谐与关爱和谐与关爱 （身体、心理、（身体、心理、社会和精神）社会和精神）损伤减至最低，强调生命质量损伤减至最低，强调生命质量原则：尊重、有益、不伤害、公平！原则：尊重、有益、不伤害、公平！
