1、胃穿孔修补术胃穿孔修补术症状和体征症状和体征v 骤发性剧烈腹痛，刀割样骤发性剧烈腹痛，刀割样v 持续性或阵发性加重持续性或阵发性加重v 板状腹，全腹部压痛反跳痛板状腹，全腹部压痛反跳痛v 面色苍白、四肢冰凉、冷汗面色苍白、四肢冰凉、冷汗 v 体温体温、心率、心率、WBC、血压、血压v 腹腔积液、膈下游离气腹腔积液、膈下游离气治疗治疗非手术治疗和非手术治疗和/或手术治疗或手术治疗1 1非手术治疗：适应证是：症状轻、一般情况好的单纯性空腹较非手术治疗：适应证是：症状轻、一般情况好的单纯性空腹较小穿孔。如治疗小穿孔。如治疗6 68 8小时后，症状、体征不见好，反而加重者，应小时后，症状、体征不见好，
2、反而加重者，应立即改用手术治疗。立即改用手术治疗。2 2手术治疗：凡不适合非手术治疗的急性穿孔病例，应及早进行手术治疗：凡不适合非手术治疗的急性穿孔病例，应及早进行手术治疗。手术方法有二类：穿孔修补手术治疗。手术方法有二类：穿孔修补/根治性手术根治性手术 应用解剖应用解剖穿孔修补术穿孔修补术1.切口切口 一般上腹正中切口；一般上腹正中切口；术前疑及胃溃疡穿孔者，可用左侧经腹直肌切口；术前疑及胃溃疡穿孔者，可用左侧经腹直肌切口；疑及十二指肠溃疡穿孔者，可用右侧经腹直肌切口。疑及十二指肠溃疡穿孔者，可用右侧经腹直肌切口。2.缝合穿孔两层缝合：全层缝合穿孔两层缝合：全层+浆肌层（或可填充大网膜）浆肌
3、层（或可填充大网膜）3.清理腹腔检查穿孔缝合妥善后，再次检查并吸尽腹腔内清理腹腔检查穿孔缝合妥善后，再次检查并吸尽腹腔内 （特别是肝下及盆腔）的渗出液及食物残渣。（特别是肝下及盆腔）的渗出液及食物残渣。4.关腹：关腹：逐层缝合腹膜、腹直肌前后鞘、皮下组织及皮肤。逐层缝合腹膜、腹直肌前后鞘、皮下组织及皮肤。对污染较重的，应在腹腔内放置软橡胶管引流。对污染较重的，应在腹腔内放置软橡胶管引流。动物实验动物实验v 熟悉解剖熟悉解剖 腹外斜肌，腹直肌，腹横肌腹外斜肌，腹直肌，腹横肌 正中融合成白线（正中融合成白线（较薄！较薄！）胃底较大，横卧于腹腔前部胃底较大，横卧于腹腔前部 胃内壁有发达的胃黏膜胃内壁
4、有发达的胃黏膜 大网膜不发达大网膜不发达v 准备到开腹准备到开腹1 1 麻醉、固定、备皮麻醉、固定、备皮2 2 消毒、铺巾消毒、铺巾3 3 上腹部正中切口上腹部正中切口12cm12cm4 4 护皮护皮5 5 打开腹膜打开腹膜6 6 铺腹膜巾铺腹膜巾v 医源性胃穿孔医源性胃穿孔 1.肠钳肠钳钳夹胃前壁中央钳夹胃前壁中央“无血管区无血管区”方向方向垂直胃纵轴垂直胃纵轴，注意注意力度、范围力度、范围 2.2.生理盐水纱布保护周围组织生理盐水纱布保护周围组织 3.3.切开胃前壁全层切开胃前壁全层12cm12cm左右左右 方向垂直胃纵轴（横切）方向垂直胃纵轴（横切）4.4.胃粘膜下止血胃粘膜下止血 5.
5、5.消毒胃壁切口消毒胃壁切口v 穿孔修补穿孔修补1.1.间断全层缝合间断全层缝合（缝合方向与胃长轴平行）（缝合方向与胃长轴平行）边距：边距：0.5cm0.5cm，针距：，针距：0.30.5cm0.30.5cm2.2.松肠钳松肠钳 LembertLembert缝合浆肌层加固缝合浆肌层加固 边距：边距：0.5cm0.5cm，针距：，针距：0.30.5cm0.30.5cm3.3.大网膜包埋大网膜包埋（可不用）（可不用）4.4.移去纱布移去纱布5.5.彻底止血、还纳腹中彻底止血、还纳腹中v 清点器械、逐层关腹清点器械、逐层关腹静脉切开置管术静脉切开置管术同济医院胸外科同济医院胸外科 张瑞杰张瑞杰 腹股
6、沟解剖腹股沟解剖1.麻醉固定麻醉固定2.后退根部剃毛、消毒、铺巾后退根部剃毛、消毒、铺巾3.扪摸股动脉搏动，内缘纵行切口（扪摸股动脉搏动，内缘纵行切口（24cm）4.4.血管钳钝性分离，游离股静脉血管钳钝性分离，游离股静脉1.5cm1.5cm5.5.穿牵引结扎线穿牵引结扎线2 2根根 6.6.远心、近心端均不结扎，近心端做牵引远心、近心端均不结扎，近心端做牵引7.7.剪开静脉（管径的剪开静脉（管径的1/31/3），插入塑料管，确定液），插入塑料管，确定液体进入通畅体进入通畅8.8.结扎近、远心端及固定包扎：结扎近、远心端及固定包扎：结扎近心端结扎近心端 消毒切口、缝合皮肤，消毒切口、缝合皮肤，固定塑料管固定塑料管 （最后一针）（最后一针）消毒、包扎切口消毒、包扎切口注意事项注意事项 切开皮肤不能过深，避免损伤血管切开皮肤不能过深，避免损伤血管 如静脉局部有分支汇入应结扎离断如静脉局部有分支汇入应结扎离断 剪开静脉时应控制在周径的剪开静脉时应控制在周径的1/31/21/31/2，切勿剪断静脉，切勿剪断静脉 整个操作过程要动作轻柔，避免静脉出现痉挛整个操作过程要动作轻柔，避免静脉出现痉挛 插管前确保导管预充，避免空气栓子进入体内插管前确保导管预充，避免空气栓子进入体内 严格无菌操作，避免术后出现严重感染严格无菌操作，避免术后出现严重感染
