1、脑出血的CT诊断主要内容一、脑出血的概述一、脑出血的概述二、脑出血的病因二、脑出血的病因三、脑出血的病理三、脑出血的病理四、脑出血的发病部位四、脑出血的发病部位五、脑出血的临床特点五、脑出血的临床特点六、脑出血的影像学特征六、脑出血的影像学特征七、脑出血的临床诊断和鉴别诊断七、脑出血的临床诊断和鉴别诊断八、脑出血的八、脑出血的2015年治疗指南年治疗指南九九、总结、总结一、脑出血的概述一、脑出血的概述脑出血（cerebral hemorrhage）是指脑实质的出血，又称脑溢血或出血性卒中。本节主要讨论非损伤性脑出血，也叫原发性或自发性脑出血。此病发病率仅次于脑梗死，死亡率居脑血管病首位。二、脑
2、出血的病因二、脑出血的病因 常见于高血压和动脉硬化（80%以上）；其次为血管畸形和动脉瘤。此外，血液因素有抗凝，抗血小板或溶栓治疗，嗜血杆菌感染，白血病，血栓性血小板减少症以及颅内肿瘤、酒精中毒及交感神经兴奋药物等。用力过猛、气候变化、不良嗜好（吸烟、酗酒、食盐过多，体重过重）、血压波动、情绪激动、过度劳累等为诱发因素。三、脑出血的病理三、脑出血的病理 一般认为是在高血压和动脉硬化的基础上血压骤然升高引起小动脉破裂所致，常为多发而主要分布豆纹动脉。四、脑出血的发病部位基底节区最常见（占70-80%）；桥脑（8-10%）；脑叶（5-10%），额叶、颞叶、顶叶、枕叶均可发生；小脑出血（小于10%）
3、。脑室出血（3-5%）：靠近脑室的脑出血破入脑室称继发性脑室出血。基底节出血圆形或卵圆形均匀高密度血肿，边界清楚 脑室出血脑室出血l原发性脑室出血l继发性脑室出血l继发性多见 临床表现取决于脑室出血量：不同程度意识障碍。脑干出血小脑出血小脑出血l后枕部头痛，频繁呕吐l眩晕、眼震、小脑共济运动失调l出血量大者（即重型）：可突然昏迷。去脑强直（桥脑受压枕骨大孔疝表现）蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血脑池、脑裂、脑沟密度增高可呈铸型早起高密度，晚期可为等密度，脑沟裂池消失出血部位基本反映出脑血管病变部位间接征象：脑积水、脑水肿、脑梗死及原发病变表现等五、脑出血的临床特点l以50岁以上的高血压患者多见，男
4、多于女，可有脑出血或脑梗塞发作史l多在清醒、活动时发病，可有情绪激动、用力、气候剧变等诱因。少数病例病前有头痛、动作不便，讲话不清等症状l通常突然起病，在几分钟至数小时达顶峰，表现为突然头痛头晕、恶心、呕吐、偏瘫、抽搐、失语、意识障碍、大小便失禁等症状。此与出血部位、出血量有关六、脑出血的影响特征 CT分期l脑内血肿与周围脑组织的病理变化因时期不同而异，一般分为急性、亚急性、慢性三期。-急性期l为脑内边界清楚、密度均匀的高密度区l外囊出血常呈肾形，其他为类圆形或不规则形lCT值50-80HU，周围绕以脑水肿带l有占位表现，血肿可破入脑室及蛛网膜下腔-亚急性期l3-7天后血肿边缘开始吸收变模糊，
5、密度减低l然后呈向心性缩小，周围脑水肿带增宽，占位效应明显l1月后呈等或低密度灶-慢性期l病灶呈圆形、类圆形或裂隙状低密度。七、脑出血的临床诊断 中老年患者在活动中或情绪激动时突然发病，迅速出现局灶性神经功能缺损症状以及头痛、呕吐等颅高压症状应考虑脑出血的可能，结合头颅CT检查，可以迅速明确诊断。脑出血诊断主要依据：1、大多数为50岁以上，较长期的高血压动脉硬化病史。2、体力活动或情绪激动时突然发病，有头痛，呕吐，意识障碍等症状。3、发病快，在几分钟或几小时内出现肢体功能障碍及颅内压增高的症状。4、查体有神经系统定位体征。5、脑CT扫描检查可见脑内血肿呈高密度区域，对直径1.5cm的血肿均可精
6、确地示，可确定出血的部位，血肿大小，是否破入脑室，有无脑水肿和脑疝形成，确诊以脑CT扫描见到出血病灶为准，CT对脑出血几乎100%诊断。6、腰穿可见血性脑脊液，目前已很少根据脑脊液诊断脑出血。脑出血的鉴别诊断u 脑栓塞 起病急，多见于风湿性心脏病患者，可突然发生意识丧失，但恢复较快，脑脊液检查正常，CT脑扫描可见低密度影，可资鉴别。出血性脑梗塞脑梗塞治疗后出血u脑肿瘤 起病缓慢，常有头痛、呕吐且进行性加重症状，体检可有视神经乳头水肿及局灶性神经体征等，可助鉴别。脑肿瘤伴继发出血脑肿瘤u 脑血栓形成 发病较缓慢，多见于老年人，常有动脉粥样硬化病史，一般发生在休息或睡眠中，起病之初常无意识障碍，脑
7、脊液压力不高、透明，CT脑扫描可见低密度影，可助鉴别。u其它原因所致昏迷 如药物中毒、低血糖及乙型脑炎等，均有各自病例特征，一般可与脑出血昏迷区别开来。八、脑出血2015年治疗指南（一）、内科治疗1、血压管理 （1）应综合管理脑出血患者的血压，分析血压升高的原因，再根据血压情况决定是否进行降压治疗。（2）当急性脑出血患者收缩压220 mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压；当患者收缩压180 mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度，160/90 mmHg可作为参考的降压目标值。早期积极降压是安全的，其改善患者预后的有效性还有待进一步验证。（3）在降压治疗期间应
8、严密观察血压水平的变化，每隔515分钟进行1次血压监测。2、血糖管理 血糖值可控制在7.710.0 mmol/L的范围内。应加强血糖监测并相应处理：（1）血糖超过10 mmol/L时可给予胰岛素治疗；（2）血糖低于3.3 mmol/L时，可给予10一20葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖水平。3、药物治疗 由于止血药物治疗脑出血临床疗效尚不确定，且可能增加血栓栓塞的风险，不推荐常规使用。神经保护剂、中药制剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实。4、病因治疗 （1）使用抗栓药物发生脑出血时，应立即停药。（2）对口服抗凝药物（华法林）相关脑出血，静脉应用维生素K、新鲜冻干血浆和
9、PCC（凝血酶原复合浓缩制剂）各有优势，可根据条件选用。对新型口服抗凝药物（达比加群、阿哌沙班、利伐沙班）相关脑出血，目前缺乏快速有效拮抗药物。（3）不推荐重组凝血因子VIIa浓缩剂(rFVIIa)单药治疗口服抗凝药相关脑出血。（4）对普通肝素相关脑出血，推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗。（5）对溶栓药物相关脑出血，可选择输注凝血因子和血小板治疗。目前尚无有效药物治疗抗血小板相关的脑出血。（6）对于使用抗栓药物发生脑出血的患者，何时、如何恢复抗栓治疗需要进行评估，权衡利弊，结合患者具体情况决定。5、其他 针刺治疗的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实。6、并发症治疗 颅内压增高的处理 颅内
10、压升高者，应卧床、适度抬高床头、严密观察生命体征。需要脱水除颅压时，应给予甘露醇静脉滴注，而用量及疗程依个体化而定。同时，注意监测心、肾及电解质情况。必要时，也可用呋塞米、甘油果糖和（或）白蛋白。痫性发作 （1）有癫痫发作者应给予抗癫痫药物治疗。（2）疑拟为癫痫发作者，应考虑持续脑电图监测。如监测到痫样放电，应给予抗癫痫药物治疗。（3）不推荐预防性应用抗癫痫药物。（4）脑卒中后23个月再次出现痫性发作的患者应接受长期、规律的抗癫痫药物治疗。深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞的防治 （1）卧床患者应注意预防深静脉血栓形成。如疑似患者，可进行D-二聚体检测及多普勒超声检查。（2）鼓励患者尽早活动、腿
11、抬高；尽可能避免下肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体。（3）可联合使用弹力袜加间歇性空气压缩装置预防深静脉血栓及相关栓塞事件。（4）对易发生深静脉血栓的高危患者（排除凝血功能障碍所致的脑出血患者），证实出血停止后可考虑皮下注射小剂量低分子肝素或普通肝素预防深静脉血栓形成，但应注意出血的风险。（二）、外科治疗1、脑实质出血 对于大多数原发性脑出血患者，外科治疗的有效性尚不能充分确定，不主张无选择地常规使用外科或微创手术。以下临床情况，可个体化考虑选择外科手术或微创手术治疗：（1）出现神经功能恶化或脑干受压的小脑出血者，无论有无脑室梗阻致脑积水的表现，都应尽快手术清除血肿；不推荐单纯脑室引流而不进行血肿
12、清除。（2）对于脑叶出血超过30 ml且距皮质表面1cm范围内的患者，可考虑标准开颅术清除幕上血肿或微创手术清除血肿。（3）发病72 h内、血肿体积2040 ml、GCS9分的幕上高血压脑出血患者，在有条件的医院，经严格选择后可应用微创手术联合或不联合溶栓药物液化引流清除血肿。（4）40 ml以上重症脑出血患者由于血肿占位效应导致意识障碍恶化者，可考虑微创手术清除血肿。（5）病因未明确的脑出血患者行微创手术前应行血管相关检查（CTA/MRA/DSA）排除血管病变，规避和降低再出血风险。2、脑室出血 目前缺乏足够循证医学证据推荐治疗脑室内出血的手术治疗方法。脑室内运用rtPA（重组人组织型纤溶酶
13、原激活物）治疗方法的有效性有待进一步研究。3、脑积水 对伴有意识障碍的脑积水患者可行脑室引流以缓解颅内压增高。脑出血继续出血的临床及CT的诊断研究进展发表于 现代生物医学进展CT对脑出血的诊断及临床价值作者：臧桂芹，叶丹发表于 中国CT和MR杂志CT影像在脑出血血肿体积动态演变过程中的价值作者：崔兴弼发表于 中国实用医药脑出血患者CT影响特点与预后相关性探讨作者：邝祖强，李红辉，周柳芬，黄珏梅发表于 中国医药导报活动性脑出血CT诊断的临床意义作者：黄汝军发表于 医学理论与实践九、总结九、总结年龄、高血压、动脉硬化均为脑血管病的高位因素，应积极做好脑血管病的二级预防。头颅CT影像检查可见脑内血肿呈高密度区域，对直径1.5cn的血肿均可精确显示，可确定出血的部位、血肿大小、是否破入脑室，有无脑水肿和脑疝形成，CT可对脑出血做出明确诊断。
