1、心源性脑卒中的诊断及处理策略心源性脑卒中的诊断及处理策略明确的病因（高危因素）：明确的病因（高危因素）：心房（房颤、房扑、病窦综合征心房粘液瘤）心室（急性心肌梗死、左室功能衰竭）心脏瓣膜（二尖瓣狭窄钙化、人工瓣膜）可能可能/很可能的病因（低危因很可能的病因（低危因素）：素）：PFO、二尖瓣脱垂等心源性卒中约为所有卒中类型的心源性卒中约为所有卒中类型的20%非瓣膜房颤急性心肌梗死心室血栓形成人工瓣膜风湿性心脏病其他非瓣膜房颤是心源性卒中最主要的病因非瓣膜房颤是心源性卒中最主要的病因非瓣膜房颤 急性心肌梗死 心室血栓形成 人工瓣膜风湿性心脏病其他50%10%10%5%10%15%非瓣膜性房颤患者缺
2、血性卒中的每年发生率（约5）是非房颤患者的27倍50403020100HBPCHDCHFAF无心血管因素有心血管因素卒中发生率（）房颤患者卒中风险评估房颤患者卒中风险评估CHADS2评分评分Stroke Rates by CHADS2 Score*CHADS2 ScoreRiskStroke Rate Per Year0Low1.9%1Low2.8%2Moderate4%3High5.9%4Very high8.5%5Very high12.5%6Very high18.2%危险因素评分心力衰竭/左心室功能不全1高血压1年龄75岁2糖尿病1卒中/一过性脑缺血发作/血栓栓塞2血管疾病a1年龄65
3、74岁1性别因素(如女性)1最多得分9Camm AJ et al.Eur Heart J 2012CHA2-DS2-VASc评分Olesen JB,et al.BMJ.2011;342:d124.CHA2DS2-VASc评分和卒中风险的关联性CHA2-DS2-VASc评分0123456789患者(n=73538)63698023127711737113887894242441420285461年随访中的卒中与血栓血栓事件发生率(%)CHADS2与CHA2DS2-VASc评分的差异 Gage BF,et al.JAMA.2001;285:2864-70.Lip GYH,et al.Stroke.
4、2010;41:2731-8.Friberg.Eur Heart J.2012ESC 2012房颤指南推荐使用CHA2DS2-VASc 评分评估卒中风险美国ACCP 9和2011AHA/ASA卒中一级预防加拿大2012房颤指南推荐CHADS22014 AHA/ACC/HRS 房颤管理指南推荐使用CHA2DS2-VASc 评分评估卒中风险卒中风险的评估房颤抗凝治疗中国专家共识“目前国内主要采用CHASD2评分系统评估卒中风险。CHADS2评分系统是临床应用最为广泛的评估工具，随着CHADS2评分的增高，房颤患者未来发生缺血性卒中的风险逐渐增高”中华医学会心血管病学分会;心房颤动抗凝治疗中国专家共
5、识J;中华内科杂志;2012年11月第51卷第11期CHADS2总体上仍适用于我国虽然提高整个房颤抗凝药物使用率十分必要，但更为紧迫的是尽快在高危患者中开始抗凝新型口服抗凝药的广泛使用还要有相当长的时间2014年中华心血管病杂志血栓循证工作组非瓣膜病心房颤动患者应用新型抗凝药物中国专家建议目前，鉴于国内抗凝治疗还未被广泛接受，本建议仍然推荐CHADS2评分。抗凝策略及药物选择抗凝策略及药物选择ESC 2012房颤指南：除低危者或禁忌者外，所有患者均需抗凝治疗推荐推荐级别证据水平所有房颤患者均需进行抗凝治疗，除患者为低危(如年龄65岁及孤立性房颤)或伴有禁忌症(包括男性和女性患者)IA应基于患者
6、的卒中/血栓栓塞，以及出血的绝对风险制定治疗决策IA非瓣膜性房颤患者推荐采用CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险IACamm AJ et al.Eur Heart J 2012ESC 2012房颤指南：应用抗凝治疗的标准推荐推荐级别证据水平CHA2DS2VASc=0(年龄65 岁和孤立性房颤)患者，如无其他危险因素，不推荐进行抗栓治疗IBCHA2DS2VASc2 的患者推荐口服抗凝药物治疗，如剂量调整的VKA(INR 2-3),达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等IACHA2DS2VASc=1的患者，在评价了出血风险和患者意愿后，推荐口服抗凝药物治疗，如剂量调整的VKA(INR 2-3),达比加
7、群、利伐沙班、阿哌沙班等aACamm AJ et al.Eur Heart J 2012Camm AJ et al.Eur Heart J 2012ESC 2012房颤指南：抗凝药物的选择3分和任何临床相关出血均不具有显著相关性HAS-BLED具有更强的预测性Apostolakis S,et al.J Am Coll Cardiol.2012 Aug 28;60(9):861-7.参考线大出血所有临床相关出血全因死亡率灵敏度特异性HEMORR2HAGES、HAS-BLED和ATRIA评分系统对全因死亡率、大出血和所有临床相关出血结果的cox回归分析卒中和出血风险评估卒中和出血风险评估HAS-B
8、LED3分为出血高危患者，应谨慎使用抗栓药物，且需定期评估其出血风险ESC 2012房颤指南对出血风险的推荐意见推荐推荐级别证据水平抗凝治疗的同时应评估患者的出血风险IAHAS-BLED3分为出血高危患者，应谨慎使用抗栓药物，且需定期评估其出血风险IIaAHAS-BLED评分有助于用于鉴别可逆的危险因素(如未控制的高血压，INR 不稳定等)以及合并用药(如NSAIDs,ASA等)IIaBHAS-BLED评分并不能是抗凝治疗的禁忌症IIaB抗血小板治疗(包括阿司匹林单药治疗)和口服抗凝药的出血风险接近IIaBCamm AJ et al.Eur Heart J 2012脑淀粉样血管病患者使用抗凝药
9、物脑淀粉样血管病患者使用抗凝药物出血明显高，建议慎用出血明显高，建议慎用抗凝药物的监测抗凝药物的监测2012 ACCP 9：INR的监测频率2012年2008年对于接受VKA治疗且INR持续稳定的患者，建议12周以上监测一次，而不是每4周一次(Grade 2B)2.3.2.对于接受稳定剂量口服抗凝剂的患者，建议不超过4周间隔监测一次(Grade 2C)Holbrook A.Chest 2012;141(2 suppl):e152S-84S.Ansell J.Chest 2008;133（6 suppl）:160S-198S.指南或共识剂量监测心房颤动抗凝治疗中国专家共识2012应用华法林治疗初
10、期，至少应每3-5日检测一次 INR。当INR达到目标值、华法林剂量相对固定后，每4周检测一次即可中国专家共识建议剂量稳定后每月或4周监测1次心房颤动抗凝治疗中国专家共识关于INR监测和华法林剂量的调整分类需采取的措施INR3.0但5.0（无出血并发症）适当降低华法林剂量或停服1次，1-2d后复查INR。当INR回复到目标值以内后调整华法林剂量并重新开始治疗INR5.0但9.0（无出血并发症）停用华法林，肌注维生素K1（1.0-2.5mg），6-12h后复查INR。INR3后重新以小剂量华法林开始治疗INR9.0（无出血并发症）停用华法林，肌注维生素K1（5mg），6-12h后复查INR。IN
11、R3后重新以小剂量华法林开始治疗；若患者具有出血高危因素，可考虑输注凝血因子严重出血（无论INR水平如何）停用华法林，肌注维生素K1（5mg），输注凝血因子，随时监测INR。病情稳定后需要重新评估应用华法林治疗的必要性中华医学会心血管病学分会;心房颤动抗凝治疗中国专家共识J;中华内科杂志;2012年11月第51卷第11期新型抗凝药抗凝活性的“监测”Thromb Haemost 2010;103:34-39.新型抗凝药不需要监测需评估凝血功能情况传统出凝血指标 新型抗凝药如达比加群和Xa因子抑制剂，剂量与血药浓度和抗凝效应呈线性关系，出血风险不显著，且为固定剂量，半衰期短，不需要常规监测 传统出
12、凝血指标如PT/INR和aPTT可能并不完全适合 但某些情形下仍需评估凝血功能，如急诊、极低体重或肥胖患者、儿科患者、肝肾功能不佳的患者、出现出血或血栓并发症的患者、外科干预前等房颤患者卒中急性期及房颤患者卒中急性期及二级预防抗凝治疗二级预防抗凝治疗卒中卒中/TIA后房颤检出率后房颤检出率对50项研究28290名患者在卒中/TIA后新诊断房颤患者进行分析1、急诊室ECG2、入院时ECG、持续心电监测、Holter3、救护车上Holter4、动态门诊心电、体外监测和置入监测0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%1Phase 1Phase 2Phase 3Phase
13、4OverallPhase 17.70%Phase 25.10%Phase 310.70%Phase 416.90%Overall23.70%研究结果提示房颤研究结果提示房颤相关卒中发生率较相关卒中发生率较以前更高以前更高房颤相关卒中的治疗房颤相关卒中的治疗一般治疗对症治疗溶栓取栓治疗抗血小板抗凝治疗抗血小板抗凝治疗危险因素的控制病因治疗总体遵循缺血性脑血管病防治原则总体遵循缺血性脑血管病防治原则急性期治疗急性期治疗二级预防二级预防荟萃分析显示治疗房颤患者卒中，急性抗凝治疗并未显并未显示优于示优于阿司匹林；在HAEST（Heparin in Acute Embolic Stroke Trial
14、）研究中，抗凝患者颅外出血的发生率显著高于抗血小板药（5.8%vs1.8%）急性缺血性卒中后不推荐以防治早期卒中复发、阻止神经功能恶化或改善预后为目的早期抗凝抗凝治疗u对于有房颤的急性缺血性卒中/TIA患者，在发病后14天内启动抗凝治疗是合理的u对于出血转化高危风险的患者（大面积梗死、影像学出血转化、难以控制的高血压、出血倾向），应推迟启用抗凝治疗（发病14天后）启动抗凝治疗的时间启动抗凝治疗的时间应根据梗死面积大小年龄、CHASD2和（或）CHA2DS2-VSC评分是否接受再灌注等。缺血性欧洲心律失常学会指南建议：TIA发作1天后起使用NOAC；梗死面积小或非致残性卒中，3天后起使用NOAC
15、，中度卒中患者，6天后使用NOAC，大面积梗死如无继发性出血，12天后使用NOAC中华心血管病杂志，2014；42:362-369伴有心房颤动的缺血性卒中或TIA患者，应根据缺血的严重程度和出血转化的风险，选择抗凝治疗。建议出现症状14天内给予抗凝治疗预防脑卒中复发，对于出血风险高的患者，应适当延长抗凝时机（II级推荐，B级证据）中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014 中华神经科杂志 2015；48:246-257我国的最新指南我国的最新指南u急性缺血性卒中/TIA、无明确病因患者，推荐在卒中后6月内长程ECG监测（约30天）u推荐使用推荐使用VKA、阿哌沙班、达比加群、阿哌沙
16、班、达比加群预防非瓣膜房颤预防非瓣膜房颤(阵发性或持续性阵发性或持续性)患者患者卒中复发，药物的选择结合卒中风险、卒中复发，药物的选择结合卒中风险、费用、耐受性、患者意向、药物相互作费用、耐受性、患者意向、药物相互作用及其它临床因素，包括用及其它临床因素，包括INR检查、肾检查、肾功能等。功能等。u推荐利伐沙班预防非瓣膜房颤患者卒中复发u推荐不能服用抗凝药物的缺血性卒中/TIA患者使用阿司匹林。阿司匹林联合氯吡格雷可能是合理的。卒中二级预防卒中二级预防房颤脑出血患者的二级预防房颤脑出血患者的二级预防权衡缺血性卒中权衡缺血性卒中二级预防获益与脑出血的二级预防获益与脑出血的危危险，选择适当的时机恢复抗凝或抗血小板治险，选择适当的时机恢复抗凝或抗血小板治疗。通常在脑出血疗。通常在脑出血10天后，可以考虑恢复抗天后，可以考虑恢复抗凝治疗。当然，临床上还需结合患者的具体凝治疗。当然，临床上还需结合患者的具体情况综合考虑。情况综合考虑。小 结应对房颤患者进行卒中风险评估以决定干预策略应对房颤患者进行卒中风险评估以决定干预策略抗凝抗凝治疗治疗是预防房颤患者卒中的核心是预防房颤患者卒中的核心抗凝治疗出血风险评估抗凝治疗出血风险评估卒中急性期、一级二级预中抗凝药物的选择卒中急性期、一级二级预中抗凝药物的选择
