1、成都中医药大学附属医院心内科孔令秋现代生理性起搏房室间期的优化u生理性房室间期的基本概念u病理性房室间期u起搏器房室间期及优化方法内容提要生理性房室间期 u 心房开始除极到心室开始除极的时间，在体表心电图上表现为PR间期（正常为0.120.20s）u 心房开始收缩到心室开始收缩的间距。（机械运动房室间期）房室间期的概念房室间期在整个心动周期中的位置收缩期舒张期n保证心房辅助泵功能：心房收缩对心排出量的贡献可达20%40%n增加心室的充盈n房室同步，维持正常的前负荷，保证心室在最佳时机收缩房室间期的作用u 舒张期充盈更充分u 心房收缩结束后二尖瓣立即关闭，缩短收缩前期，保证心室达到最大舒张末容积
2、后收缩u 最大程度地减少房室瓣反流u 生理状况下房室间期多数在150ms左右最佳房室间期概念病理性房室间期房室间期过长n等容收缩时间延长n心室收缩相对提前n心室有效舒张期缩短n舒张期二尖瓣反流n收缩期二尖瓣反流n舒张功能受损、收缩功能下降收缩期舒张期uEA融合 E峰被A峰切尾 E峰A峰（有效舒张期）缩短 房室间期过长房室间期过短u静脉回流不充分u左室充盈减少，u心室收缩时，左室容积未达到最大u左房压力上升，u二尖瓣或三尖瓣反流 收缩期舒张期uA峰被切尾 E峰A峰缩短 有效舒张期缩短房室间期过短起搏的房室间期及优化如何做好生理性起搏：减少心室起搏比例u 生理性起搏就是使起搏器工作更趋于心脏正常的
3、传导顺序或纠正已存在的异常传导u 尽可能减少心室起搏：VVI-DDD-AAI 具有类生理性变时功能：频率应答，AV动态滞后 启动传感器阈值运动负荷感知器信号(220-Age)x 0.9Z Z Z Z1618如何做好生理性起搏：频率应答功能如何做好生理性起搏：纠正电机械异常从生理性起搏获得血液动力学益处80S-90S初 90S中 90S后 现在房室同步性变时性心室同步性生理性起搏认识的三步曲均需要优化房室间期80S-90S初 90S中 90S后 现在房室同步性变时性心室同步性生理性起搏认识的三步曲心功能正常：AV间期对LVEF有影响起搏的房室间期及优化选择u房室传导正常者：不需要房室间期优化，A
4、AI模式最佳u房室间固定的传导阻滞：心功能正常时，急性期优化 心功能不全时，随访优化u房室间期变化 AV间期动态滞后 随访优化 起搏的房室间期及优化慢性三度房室阻滞慢性三度AVB患者，需要永久性心室起搏，最佳房室间期的经验值为150170ms建议：更为精确时，特别是存在心功能不全者，应用超声优化u房室间期正常者或PR间期350ms者 目前有限的文献显示，该状态下选用最小化心室起搏并不一定获益u房室间期呈间歇性阻滞者：可选用最小化心室起搏模式（AAIsafe R，MVP等）u心功能不全者：需要房室同步化、室内同步化、室间同步化 起搏的房室间期及优化左束支阻滞对左室功能的影响左束支阻滞对左室功能的
5、影响心衰患者收缩功能与舒张功能均有损害起搏的房室间期及优化心衰患者舒张功能明显受损1.舒张期相对缩短 收缩功能下降，收缩期延长心衰时正常时收缩期延长舒张期缩短起搏的房室间期及优化心衰时正常时收缩期延长心衰患者舒张功能明显受损1.舒张期相对缩短 收缩功能下降，收缩期延长2.有效舒张期缩短 A.等容舒张期延长 B.PR短：A峰切尾 PR长：E峰切尾有效舒张期更短等容舒张期延长起搏的房室间期及优化心衰时正常时收缩期延长有效舒张期更短等容舒张期延长收缩期舒张期有效舒张期（EA 间期）EA起搏的房室间期及优化u 心衰病人有效舒张期（EA间期）明显缩短u 此时AV间期的不适当，可使EA间期更短，舒张功能受
6、损更重 （1）AVAV间期过短间期过短：A峰被切尾，E峰A峰（有效舒张期）缩短（2）AVAV间期过长间期过长：E峰被A峰切尾 （EA融合），E峰A峰（有效舒 张期）缩短 AV间期过短QAEA间期缩短AV间期过长QAEA间期缩短CRT最佳AV间期能提高舒张功能起搏的房室间期及优化 在超声的指导下，调整CRT的AV间期，最终获得最佳EA间期（有效舒张期），改善舒张功能:测定跨二尖瓣血流获最佳AV间期，改善舒张功能优化CRT的AV间期切尾EA 融合过短过短优化后优化后过长过长 AV80msAV200msAV130ms起搏的房室间期及优化起搏的房室间期及优化超声法优化房室间期的方法测定跨二尖瓣血流获最
7、佳AV间期，改善舒张功能迭代法（iterative method）迭代法用于评价AVD对左心室舒张充盈的影响。首先程控一个长AVD并通过经二尖瓣前向血流频谱评估左心室舒张充盈。此后逐步缩短AVD（每次20 ms）直至A波出现平截。然后通过逐渐增加AVD（每次10 ms）直到A波不再被平截，最终确定优化的AVD。Ritter法在保证双心室完全起搏的前提下，分别用长AVD(AV long)和短AVD(AV short)起搏，同时在心尖四腔切面上用脉冲多普勒记录经二尖瓣前向血流频谱，分别测量QRS波起点至A波终点时间QA long 和QA short，优化的AVD为AV short(AV long
8、QA long)(AV short QA short)。这种方法已经在多个多中心试验（MUSTIC、MIRACLE和InSync）中应用。但该法在心室率快或自身AVD小于150 ms时有局限性。二尖瓣血流速度时间积分（VTI）测量左心室充盈容积可能是优化AVD的有用方法。记录二尖瓣前向血流频谱，测量其VTI替代左心室容积。VTI最大时的AVD即为优化的AVD。左心室腔内压力上升的最大速率u 采用二尖瓣反流的连续脉冲多普勒频谱信号无创测定左心室 dP/dt max 会提供有关左心室收缩功能的信息。u 首先测定频谱信号上两个点的时间差异（通常在1 m/s和3 m/s时间点之间）。u 然后根据柏努利方程计算两点之间的压力梯度。u 左心室 dP/dt max 的最高值对应为优化的AVD心肌做功指数心肌做功指数等于总等容收缩和舒张时间除以射血时间，心肌做功指数最低时对应优化的AVD该方法的本质是用一个较长的AV间期值减去其引起不良作用的舒张期二尖瓣返流的间期。AV间期的优化小结n 房室间期优化在任何一种生理性起搏理念中都十分重要，只有做到真正的房室间期优化，才能保证房室同步n 避免过多的右室心尖部起搏，但也要避免过长的房室间期工作n 基于血流动力学改变的超声心动图检查，是优化起搏间期的有效方法谢 谢
