1、 第六章第六章 血液系统疾病病人护理血液系统疾病病人护理第二节第二节 贫血病人护理贫血病人护理三、再生障碍性贫血病人的护理三、再生障碍性贫血病人的护理【疾病概要】【疾病概要】再生障碍性贫血：简称再障，是一种原因不明的原再生障碍性贫血：简称再障，是一种原因不明的原发性骨髓造血功能衰竭的综合征。因造血功能低发性骨髓造血功能衰竭的综合征。因造血功能低下，造成全血细胞减少和贫血、出血和感染。下，造成全血细胞减少和贫血、出血和感染。各年龄组均可发病，以青壮年多见，男性略多于女各年龄组均可发病，以青壮年多见，男性略多于女性，我国发病率性，我国发病率7.4/10万。万。再障的发生与下列因素有关再障的发生与下
2、列因素有关12345 药物因药物因素素化学因素化学因素物理因物理因素素病毒感病毒感染染 其他因素其他因素（一）病因和发病机制：（一）病因和发病机制：(二二)护理护理评估评估1、健康史：询问病人、健康史：询问病人 是否用过对骨髓有明显抑制是否用过对骨髓有明显抑制的药物，详细了解病人的职业和工作环境，是否的药物，详细了解病人的职业和工作环境，是否有苯、杀虫剂或电离辐射接触史有苯、杀虫剂或电离辐射接触史,有无反复的病毒有无反复的病毒感染史。询问病人起病急缓，临床表现等。感染史。询问病人起病急缓，临床表现等。2、身体评估：、身体评估：（1）症状）症状（2）体征）体征（3）实验室检查：）实验室检查：1）
3、血常规）血常规 2）骨髓象）骨髓象 3）其）其 他检查他检查(1)症状症状(临床表现临床表现)再生障碍性贫血主要表现为再生障碍性贫血主要表现为进行性贫血进行性贫血、出血出血及及感感染染。根据病情、血象、骨髓象及预后，将该病分为重型根据病情、血象、骨髓象及预后，将该病分为重型再障（再障（SAA）和非重型再障（）和非重型再障（NSAA）。）。两者的区别见下表：两者的区别见下表：重型重型SAA非重型非重型NSAA起病起病急急缓缓出血出血严重，内脏多见严重，内脏多见轻，皮肤粘膜多见轻，皮肤粘膜多见感染感染严重，常发生内脏感染、败严重，常发生内脏感染、败血症血症轻，以上呼吸道为主轻，以上呼吸道为主血象（
4、血象（109/L）中性粒细胞计数中性粒细胞计数0.5血小板计数血小板计数20网织红细胞计数网织红细胞计数15Hb下降快下降快中性粒细胞计数中性粒细胞计数0.5血小板计数血小板计数20网织红细胞计数网织红细胞计数15Hb下降慢下降慢骨髓象骨髓象多部位增生极度减低多部位增生极度减低增生减低或活跃，有增生灶增生减低或活跃，有增生灶预后预后不良，多于不良，多于612月内死亡月内死亡较好，可长期存活，少数死较好，可长期存活，少数死亡亡 重型再障和非重型再障的区别重型再障和非重型再障的区别2、体征、体征贫血的体征，呼吸道感染的体征。贫血的体征，呼吸道感染的体征。3、辅助检查、辅助检查（1）血常规）血常规-
5、全血细胞减少，属正细胞正色素性贫全血细胞减少，属正细胞正色素性贫血。网织红细胞计数在血。网织红细胞计数在1%以下，其绝对值低于正以下，其绝对值低于正常。白细胞计数多减少，以中性粒细胞减少为主。常。白细胞计数多减少，以中性粒细胞减少为主。血小板减少，出血时间延长。血小板减少，出血时间延长。（2）骨髓象）骨髓象-为确诊的主要依据为确诊的主要依据 急性型呈多部位增生减低或重度减低，三系造血急性型呈多部位增生减低或重度减低，三系造血细胞明显减少，尤其是巨核细胞和幼红细胞；非细胞明显减少，尤其是巨核细胞和幼红细胞；非造血细多，尤为淋巴细胞增多。造血细多，尤为淋巴细胞增多。（三）治疗原则（三）治疗原则1.
6、1.支持对症疗法支持对症疗法 (1)(1)加强保护措施，预防感染；避免诱发或加重出血；加强保护措施，预防感染；避免诱发或加重出血；对粒细胞缺乏者宜保护性隔离。去除一切可能引对粒细胞缺乏者宜保护性隔离。去除一切可能引起骨髓损伤或抑制的因素，禁用一切对骨髓有抑起骨髓损伤或抑制的因素，禁用一切对骨髓有抑制作用的药物。制作用的药物。（2 2）控制感染：对于感染的病人，应反复多次进行）控制感染：对于感染的病人，应反复多次进行病人血液、分泌物和排泄物的细菌培养及药物敏病人血液、分泌物和排泄物的细菌培养及药物敏感试验，并根据结果选择敏感的抗生素。若发生感试验，并根据结果选择敏感的抗生素。若发生真菌感染还需同
7、时进行抗真菌治疗。真菌感染还需同时进行抗真菌治疗。（3）纠正贫血：）纠正贫血：Hb低于低于60g/L且病人对贫血耐受较且病人对贫血耐受较差时，可输血。一般输浓缩红细胞。差时，可输血。一般输浓缩红细胞。（4）控制出血：使用止血药。）控制出血：使用止血药。2 2、针对发病机制的治疗、针对发病机制的治疗 免疫抑制剂：抗淋巴球蛋白免疫抑制剂：抗淋巴球蛋白(ALG)(ALG)或抗胸腺细胞或抗胸腺细胞球蛋白球蛋白(ATG),(ATG),主要用于主要用于SAASAA。疗效要。疗效要1 1个月以后，个月以后，有的要有的要3 3个月以后才开始出现。严重型再障的有效个月以后才开始出现。严重型再障的有效率可达率可达
8、40407070，有效者，有效者5050可获长期生存。可获长期生存。促进骨髓造血：促进骨髓造血：雄激素雄激素 为治疗慢性再障首选药物。为治疗慢性再障首选药物。常用丙酸睾酮，肌内注射，也可口服安雄、康力龙或常用丙酸睾酮，肌内注射，也可口服安雄、康力龙或达那唑。达那唑。造血生长因子：红细胞生成素，常用造血生长因子：红细胞生成素，常用50-100U/(kg.d)造血干细胞移植：包括骨髓移植、脐带血输注及胎造血干细胞移植：包括骨髓移植、脐带血输注及胎肝细胞输注等肝细胞输注等护理诊断护理诊断 与血小板减少有关与血小板减少有关 组织完整性受损组织完整性受损与营养物质缺乏或丢失过多有关与营养物质缺乏或丢失过
9、多有关营养失调营养失调 与红细胞减少致组织缺氧有关与红细胞减少致组织缺氧有关 活动无耐力活动无耐力 如颅内出血如颅内出血潜在并发症潜在并发症与粒细胞减少有关与粒细胞减少有关有感染的危险有感染的危险 病人活动耐力增强，生活能够自理；病人活动耐力增强，生活能够自理；2感染的危险因素减少或去除，不发生严重感染；感染的危险因素减少或去除，不发生严重感染；3 皮肤黏膜出血症状减轻，无严重的内脏皮肤黏膜出血症状减轻，无严重的内脏出血和颅内出血；出血和颅内出血；4 积极配合治疗，情绪稳定；能说出引积极配合治疗，情绪稳定；能说出引起再障的致病因素及防治的有关知识起再障的致病因素及防治的有关知识5 护理目标护理
10、目标 病人营养缺乏得到纠正病人营养缺乏得到纠正；1 护理及措施护理及措施 一般护理一般护理1、休息与环境：保持室内清洁，空气流通，急性型再障病、休息与环境：保持室内清洁，空气流通，急性型再障病人应卧床休息，可减少内脏出血。人应卧床休息，可减少内脏出血。2、饮食护理：高蛋白、高热量、高维生素清淡易消化饮食，、饮食护理：高蛋白、高热量、高维生素清淡易消化饮食，必要时静脉营养。适当多饮水，有利于毒素排出。必要时静脉营养。适当多饮水，有利于毒素排出。3、病情观察观察：病人面色、呼吸、心率及心律变化，以、病情观察观察：病人面色、呼吸、心率及心律变化，以判断贫血的严重程度。监测体温，发热多提示有感染存在。
11、判断贫血的严重程度。监测体温，发热多提示有感染存在。观察皮肤黏膜有无新增出血点或内脏出血倾向，特别要警观察皮肤黏膜有无新增出血点或内脏出血倾向，特别要警惕颅内出血征象。惕颅内出血征象。4、对症护理：贫血、口腔炎等、对症护理：贫血、口腔炎等5、预防感染：、预防感染：用药护理用药护理 (1)铁剂治疗及护理铁剂治疗及护理 (2)铁剂治疗及护理铁剂治疗及护理（3）免疫抑制剂）免疫抑制剂 抗胸腺细胞球蛋白和抗淋巴细胞球蛋白抗胸腺细胞球蛋白和抗淋巴细胞球蛋白 用前做过敏试验，用前做过敏试验，观察病情及不良反应（发热、关节痛）。观察病情及不良反应（发热、关节痛）。用环孢素时应定期检查肝、肾功能。用环孢素时应
12、定期检查肝、肾功能。应用糖皮质激素时可有医源性肾上腺皮质功能亢进、机体应用糖皮质激素时可有医源性肾上腺皮质功能亢进、机体抵抗力下降等，应密切观察有无诱发或加重感染，有无血压抵抗力下降等，应密切观察有无诱发或加重感染，有无血压上升、腹痛及黑便等不良反应。上升、腹痛及黑便等不良反应。（4 4）雄激素）雄激素丙酸睾酮为油剂，不易吸收，注射局部常可形成丙酸睾酮为油剂，不易吸收，注射局部常可形成硬块，甚至发生无菌性坏死。故注射时必须严格硬块，甚至发生无菌性坏死。故注射时必须严格进行皮肤消毒，取长针头作深部缓慢分层肌内注进行皮肤消毒，取长针头作深部缓慢分层肌内注射，经常更换注射部位。如发现局部有硬结，应射
13、，经常更换注射部位。如发现局部有硬结，应及早热敷、理疗，以免影响药物吸收和继发感染。及早热敷、理疗，以免影响药物吸收和继发感染。常见的不良反应有男性化作用，如痤疮、毛发增常见的不良反应有男性化作用，如痤疮、毛发增多、女病人停经或男性化等，用药前向病人说明多、女病人停经或男性化等，用药前向病人说明治疗目的及药物的不良反应，以消除顾虑，取得治疗目的及药物的不良反应，以消除顾虑，取得病人的配合。病人的配合。健健 康康 教育教育124 1 1疾病知识指导疾病知识指导 介绍有关再介绍有关再障障的病因表现及预的病因表现及预防措施，提高防防措施，提高防护意识。避免接护意识。避免接触有害物质定期触有害物质定期
14、体检，慎用对造体检，慎用对造血系统有损害的血系统有损害的药物；预防病毒药物；预防病毒感染。感染。2 2生活指导生活指导 向病人说明向病人说明充分休息、睡眠充分休息、睡眠以及合理膳食对以及合理膳食对疾病康复的重要疾病康复的重要意义，加强个人意义，加强个人防护，养成良好防护，养成良好的卫生习惯，避的卫生习惯，避免感染和加重出免感染和加重出血。血。33 3心理指导心理指导 通过交谈、沟通通过交谈、沟通使病人认识到：焦使病人认识到：焦虑抑郁、等负性情虑抑郁、等负性情绪可影响治疗效果绪可影响治疗效果及预后。学会倾诉及预后。学会倾诉和自我调整，家属和自我调整，家属要理解和支持病要理解和支持病人，学会倾听；
15、必人，学会倾听；必要时应请有关专业要时应请有关专业人士的帮助。人士的帮助。4 4用药与随访指用药与随访指导导 嘱病人在医生嘱病人在医生指导下按时、按量、指导下按时、按量、按疗程用药，不可按疗程用药，不可自行更改或停止用自行更改或停止用药。定期复查血象，药。定期复查血象，以便了解病情变化以便了解病情变化及其疗效。及其疗效。（六）护理评估（六）护理评估病人活动耐力是否增强；病人活动耐力是否增强；感染的危险因素是否消除，有无发生严重感染。感染的危险因素是否消除，有无发生严重感染。皮肤黏膜出血是否减少。皮肤黏膜出血是否减少。恐惧感有无消除，情绪是否稳定，能否积极配合治恐惧感有无消除，情绪是否稳定，能否
16、积极配合治疗护理。疗护理。小结小结再生障碍性贫血临床表现主要为外周血中全血细胞再生障碍性贫血临床表现主要为外周血中全血细胞减少和进行性贫血、出血和感染，重型再障易出减少和进行性贫血、出血和感染，重型再障易出现内脏出血甚至颅内出血，严重感染，常合并败现内脏出血甚至颅内出血，严重感染，常合并败血症。治疗再障的主要药物是免疫抑制剂、雄激血症。治疗再障的主要药物是免疫抑制剂、雄激素、造血生长因子。素、造血生长因子。再障的用药护理主要是观察药物副作用，定时复查再障的用药护理主要是观察药物副作用，定时复查血常规、网织红细胞。血常规、网织红细胞。病人病人,男男,19,19岁。长期服安乃近。头晕、牙龈现血、岁
17、。长期服安乃近。头晕、牙龈现血、皮肤斑块、心悸、乏力皮肤斑块、心悸、乏力3 3个月。个月。检查：检查：T36.2T36.2，P80P80次次/分，分，R18R18次次/分，分，Bp100/70mmHgBp100/70mmHg，贫血貌，四肢多个瘀斑。血液检，贫血貌，四肢多个瘀斑。血液检查：查：Hb70g/LHb70g/L，RBC3.2RBC3.210101212/L/L，WBC2.9WBC2.910109 9/L/L，BPC26BPC2610109 9/L/L，网织红细胞，网织红细胞0.1%0.1%。骨髓检查：红。骨髓检查：红系、粒系增生减低，全片见巨核细胞系、粒系增生减低，全片见巨核细胞1 1
18、个。初步诊个。初步诊断为断为:慢性再生障碍性贫血。慢性再生障碍性贫血。病例导入 病例导入病例导入结合上述病例请思考：结合上述病例请思考：1.1.为什么诊断为慢性再生障碍性贫血？为什么诊断为慢性再生障碍性贫血？2.2.慢性再生障碍性贫血与缺铁性贫血、慢性再生障碍性贫血与缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血有什么异同？巨幼细胞性贫血有什么异同？3.3.如何对该病人进行治疗、护理？如何对该病人进行治疗、护理？病例分析1 1诊断分析诊断分析 该病人有用骨髓抑制药病史。有出血，该病人有用骨髓抑制药病史。有出血，贫血情况。血象：全血细胞减少。骨髓检贫血情况。血象：全血细胞减少。骨髓检查：红系、粒系增生减低，全片见巨
19、核细查：红系、粒系增生减低，全片见巨核细胞胞1 1个。符合再障诊断，因病人起病缓慢，个。符合再障诊断，因病人起病缓慢，无明显感染，以贫血为主要表现，无明显感染，以贫血为主要表现，BPC20BPC2010109 9/L/L，故诊断为慢性再障。，故诊断为慢性再障。2 2、护理分析、护理分析 心悸、乏力心悸、乏力休息、吸休息、吸O O2 2，输血。，输血。牙龈出血、皮肤瘀点牙龈出血、皮肤瘀点防止损伤，加强口腔、防止损伤，加强口腔、皮肤保护。皮肤保护。白细胞低于正常白细胞低于正常防止感染护理。防止感染护理。雄激素、免疫抑制剂治疗雄激素、免疫抑制剂治疗用药护理。用药护理。恐惧恐惧心理护理。心理护理。本病知识缺乏本病知识缺乏健康指导。健康指导。病例分析 谢谢！谢谢！
