1、冠心病的识别和冠心病的识别和心血管病的一级预防心血管病的一级预防我国心血管病现状心血管疾病一级预防中国专家共识心血管疾病一级预防中国专家共识 我国心血管疾病从1990年起持续为居民首位死亡原因 2008年中国卫生事业发展情况统计公报：心血管 疾病导致的死亡人数已占全国总死亡人数的40.27，3554岁青壮年死亡人数增加最为迅猛 1998年WHO全球健康报告显示，如果不加以控制，到2030年我国冠心病患病率将比2000年增加3.7倍 我国心血管病死亡率我国心血管病死亡率2006年为年为183.7/10万，万，2008年为年为 241.0/10万万,分别占当年死亡构成比的分别占当年死亡构成比的34
2、.8和和40.3%目前我国每年新发卒中目前我国每年新发卒中200万人，死亡万人，死亡100多万人，多万人，现患卒中现患卒中700万人；万人；每年新发心肌梗死每年新发心肌梗死50万人，万人，现患心肌梗死现患心肌梗死200万人万人；下肢动脉硬化症患病率为下肢动脉硬化症患病率为2.122.5 每年全国心血管病死亡人数达每年全国心血管病死亡人数达300万人，每死亡万人，每死亡3人人 就有就有1人是死于心血管疾病人是死于心血管疾病 控制心血管疾病是我国21世纪提高人民 健康水平的重中之重！两组数据的对比标化死亡率标化死亡率 1/101/10万万135120105907560453015015019851
3、9901995200020052010脑血管病脑血管病冠心病冠心病中国慢性病报告(2006)年年年年死亡率死亡率 1/101/10万万NHLBI Chartbook 2007冠心病冠心病拐点拐点!40030020001950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 200540030020001950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005经年龄调整总的心血管疾病、冠心病、脑卒中死亡率的变化经年龄调整总的心血管疾病、冠心病、脑卒中死亡率的变化标化死亡率标化死亡率(1
4、/10万万)冠心病冠心病脑卒中脑卒中总的心血管疾病总的心血管疾病10020030040050001900192019401960199019960306090120150198519901995200020052010(年年)脑卒中脑卒中冠心病冠心病3.MMWR Weekly August6,1999/48(30);649-6562.中国心血管病报告中国心血管病报告2005中美心血管病发展趋势中美心血管病发展趋势如何看待“升”与“降”？美国冠心病死亡率下降，一级预防贡献巨大美国冠心病死亡率下降，一级预防贡献巨大WHO-Prevention of Cardiovascular-Disease中国
5、合并心血管危险因素者剧增，是心脑中国合并心血管危险因素者剧增，是心脑 血管病的庞大血管病的庞大“后备军后备军”心脑血管病的主要病理机制是动脉粥样硬化心脑血管病的主要病理机制是动脉粥样硬化 我们目前对我们目前对AS的干预还远远不够的干预还远远不够“降降”“升升”动脉粥样硬化是潜在的杀手动脉粥样硬化是潜在的杀手冠状动脉头臂干动脉下肢动脉MortalityPlaque rupture冠心病的基本病变和自然转归 冠脉冠脉AS斑块（斑块（稳定稳定/不稳定不稳定）闭塞闭塞 狭窄狭窄 痉挛痉挛 急性冠脉供血减少急性冠脉供血减少 冠脉储备下降，供求矛盾冠脉储备下降，供求矛盾 急性冠脉综合症急性冠脉综合症 慢性
6、稳定性冠心病慢性稳定性冠心病 急性心肌梗死急性心肌梗死 慢性稳定性心绞痛慢性稳定性心绞痛 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛 无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血 缺血性心肌病，心功能不全缺血性心肌病，心功能不全急性冠脉综合症(ACS)的识别(Acute Coronary Syndrome)ACS的冠脉病变基础的冠脉病变基础-闭塞闭塞ACS的冠脉病变基础的冠脉病变基础-严重狭窄严重狭窄ACS的冠脉病变基础的冠脉病变基础-痉挛痉挛急性心肌梗死(AMI)的新概念 2007年，ESC、ACC、AHA、WHF联合颁布 “心肌梗死的全球统一定义”，新版中国指南推荐 使用该定义；AMI诊断标准：11模式模式 心脏生
7、物标记物（最好是cTn）增高或增高后降低，至少有1次超过正常上限，至少有以下1项缺血证据：（1）心肌缺血临床症状 （2）ECG出现新的ST改变或LBBB （3）ECG出现新的病理Q波 （4）影像学出现心肌活力丧失或区域性室壁运动异常 临床表现 AMI的临床表现多种多样,从无症状(约25%)到严重的 撕裂样胸痛 可表现为上背部、颈部、下巴、牙齿、上肢、腕部或 上腹部不适 可表现气短、出汗、恶心、呕吐、晕厥 症状可持续数分钟到数小时,舌下含服硝酸甘油可缓解 老年人、糖尿病人和妇女可应症状不典型使诊断困难心电图改变 ST elevation New ST elevation at the J poi
8、nt in two contiguous leads 0.2 mV in leads V2V3(men)0.15 mV in leads V2V3(women)0.1 mV in other leads ST depression and T-wave changes New horizontal or down-sloping ST depression 0.05 mV in two contiguous leads;and/or T inversion 0.1 mV in two contiguous leads with prominent R wave or R/S ratio 1An
9、terolateral ST-elevation MIInferoposterior ST-elevated MIInferolateral ST-elevated MIST depression and T-wave changesTypical cardiac biomarkers with STEMI急性冠脉闭塞的超声心动图识别急性冠心病的关键点识别急性冠心病的关键点 突发胸痛、上腹痛、气促、晕厥或其他不典型症状,想到心血管急症：ACS、肺动脉栓塞、主动脉夹层 心电图 心内/其他科会诊 血化验：心肌酶三项 凝血像+D-二聚体 问病查体，相应检查 其他 诊断和鉴别诊断 心电图机 心脏按压
10、除颤仪慢性冠心病的识别冠心病的基本病变和自然转归 冠脉冠脉AS斑块（斑块（稳定稳定/不稳定不稳定）闭塞闭塞 狭窄狭窄 痉挛痉挛 急性冠脉供血减少急性冠脉供血减少 冠脉储备下降，供求矛盾冠脉储备下降，供求矛盾 急性冠脉综合症急性冠脉综合症 慢性稳定性冠心病慢性稳定性冠心病 急性心肌梗死急性心肌梗死 慢性稳定性心绞痛慢性稳定性心绞痛 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛 无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血 缺血性心肌病，心功能不全缺血性心肌病，心功能不全冠脉血流储备 正常冠脉血流可以满足任何情况下心肌对氧的需求，正常冠脉血流可以满足任何情况下心肌对氧的需求，如在运动、如在运动、神经内分泌激活或药物引起充血刺
11、激下神经内分泌激活或药物引起充血刺激下 冠脉血流可自动地由休息时的水平增加到最高水平冠脉血流可自动地由休息时的水平增加到最高水平 这种由基础到最大血流的增加称为冠脉血流储备这种由基础到最大血流的增加称为冠脉血流储备 (coronary flow reserve CFR)CFR减少是稳定冠心病基本病理生理改变 LAD:60-100 ml.min-1(rest)IMR:1 ml.min-1.g-1 (rest)300-500 ml.min（max)4-6 ml.min-1.g-1(max)CFR(Coronary Flow Reserve)4 to 6Bernard De Bruyne氧的供应和氧
12、的需求不匹配 临床评估 胸痛的临床评估胸痛的临床评估 典型典型心绞痛:是由体力负荷或情绪激动引起胸部、嚼肌、背部或上肢的疼痛，休息或含服硝酸甘油 可缓解 不典型的心绞痛不典型的心绞痛 其他病因的心绞痛其他病因的心绞痛:左室肥厚、心肌病、左室肥厚、心肌病、主动脉主动脉 狭窄等也可因冠脉储备减少狭窄等也可因冠脉储备减少出现心绞痛出现心绞痛 非心源性胸痛非心源性胸痛 冠脉循环储备功能的评估冠脉循环储备功能的评估 心电图运动负荷试验心电图运动负荷试验 心电图运动负荷试验的适应证心电图运动负荷试验的适应证(1)(1)有心绞痛症状怀疑冠心病，可进行运动，有心绞痛症状怀疑冠心病，可进行运动，静息心电图无明显
13、异常的患者，静息心电图无明显异常的患者，(2)(2)确诊的稳定性冠心病患者用于危险分层确诊的稳定性冠心病患者用于危险分层(3)(3)血管重建治疗后的复查血管重建治疗后的复查 心电图运动符合试验禁忌症心电图运动符合试验禁忌症 急性心肌梗死早期急性心肌梗死早期 未经治疗稳定的急性冠状动脉综合征未经治疗稳定的急性冠状动脉综合征 未控制的严重心律失常或高度房室传导阻滞未控制的严重心律失常或高度房室传导阻滞 未控制的心力衰竭、急性肺动脉栓塞或肺梗死、未控制的心力衰竭、急性肺动脉栓塞或肺梗死、主动脉夹层、已知左冠状动脉主干狭窄、重度主动脉夹层、已知左冠状动脉主干狭窄、重度 主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病
14、、严重高血压、主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病、严重高血压、活动性心肌炎、心包炎、电解质异常等。活动性心肌炎、心包炎、电解质异常等。核素心肌负荷显像核素心肌负荷显像(Single Photon Emission Tomography SPECT)Before PCIBefore PCIAfter PCI负荷超声心动图运动试验实验室运动试验实验室运动试验试验室多层多层CT或电子束或电子束CT 可检出冠脉钙化和积分，与冠脉病变相联系，可检出冠脉钙化和积分，与冠脉病变相联系，但与狭窄程度不相关，不推荐用于诊断评价；但与狭窄程度不相关，不推荐用于诊断评价；CT造影有较高阴性预测价值，阴性者一般可造影有
15、较高阴性预测价值，阴性者一般可 不进行有创检查；但不进行有创检查；但CT对狭窄病变和程度的对狭窄病变和程度的 判断仍有一定限度，特别当钙化存在时会影响判断仍有一定限度，特别当钙化存在时会影响 狭窄程度的判断，而钙化在冠脉病变时相当狭窄程度的判断，而钙化在冠脉病变时相当 普遍，因此只能作为参考普遍，因此只能作为参考中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南（2007）ACCF/ACR/AHA/NASCI/SAIP/SCAI/SCCT2010 Expert Consensus Document onCoronary Computed Tomographic Angiography 机器进展到64排后，诊断
16、的准确性有了明显的改善 有3个多中心研究对比了64排CCTA与常规的冠脉造影；在多数情况，阴性结果排除阻塞性冠脉病变的可信度很高；阳性结果的可变性很大，有高估病变的趋势，特别是较小 的，远段的血管，或管壁钙化的血管；目前64排或较高排仪器CCTA对评估预后的价值十分有限 也缺乏与常规冠脉造影的长期结果比较。和有创冠脉造影一样，CCTA的结果常与SPECT的结果 不一致，当给病人做处理决策时应考虑这种解剖和功能 的差别；正常的MPI不除外存在冠脉AS，虽然它的确表明在短期 或中期内发生事件的可能性很低；相反，CCTA发现的AS 斑块可无血流动力学的意义，如何处理这种情况尚不确定；任何方法都不能预
17、测非阻塞性的冠脉斑块将来会破裂导致 急性冠脉事件（AMI）能非常准确地提供桥血管状态，但不能精确提供本身 冠脉血管的状态，这是临床应用CCTA的重要限制；CCTA对支架的评估具有重要的技术挑战，因为支架 的金属会造成图像的一些伪像，目前已有一些减少 伪像的方法常规应用到CCTA；对于大的支架，图像质量好，临床表现提示低-中度 再狭窄的可能性时，64排CCTA可用于排除严重的 支架内狭窄；目前尚无直接比较应用CCTA和冠脉造影对支架病人 进行处理策略的资料。冠脉CTA有两个重要的安全问题：1）身体对X线的吸收量；2）含碘造影剂引起的过敏或急性肾脏损害 2007年报道：50个横截面的CCTA的放射
18、剂量 为12 mSv；目前正在研究减少剂量的方法慢性冠心病诊断程序慢性冠心病诊断程序 典型心绞痛典型心绞痛 不典型心绞痛不典型心绞痛 (症状+ECG)冠心病筛查冠心病筛查 负荷试验负荷试验 冠脉冠脉CTA 轻度 严重病变 阳性 阴性 冠脉造影 随访及药物治疗 根据冠脉病变进一步危险分层，选择治疗策略根据冠脉病变进一步危险分层，选择治疗策略心血管疾病的一级预防检出心血管病的危险因素1.年龄年龄 6.血清血清TC增高增高2.家族史家族史 7.血清血清LDL-C增高增高3.男性男性 8.血清血清HDL-C增高增高4.高血压高血压 9.糖尿病糖尿病5.吸烟吸烟 10.肾功能受损肾功能受损 中国心血管病
19、预防指南中国心血管病预防指南中华心血管病杂志中华心血管病杂志2011；Vol.39 No.1一级预防对象心血管疾病的一级预防针对具有心血管病危险因素，心血管疾病的一级预防针对具有心血管病危险因素，尚未发生冠心病及脑卒中的病人尚未发生冠心病及脑卒中的病人确定危险因素确定危险因素预测未来预测未来10年发生心血管病年发生心血管病(CVD)的危险的危险超过超过20%者为高危病人者为高危病人JBS 2 risk calculator the modified Framingham 1991 10-year risk equations QRISK2 Cardiovascular Risk Score.心
20、血管病风险简易评估方法心血管病风险简易评估方法缺血性心血管病10年发病危险评估量化表（男）缺血性心血管病10年发病危险评估量化表（女）血管疾病相对危险评估量表注：注：mg/dl总胆固醇总胆固醇=0.026 mmolL总胆固醇总胆固醇我国心血管疾病危险因素的控制任重而道远 我国高血压患者1.6亿人，吸烟者3.5亿人，被动吸烟者 5.4亿人，血脂异常患者1.6亿人，糖尿病患者4000万人，肥胖患者6000万人，超重者2亿人 目前每年新增高血压或血脂异常人数1000万人，2002 年报告，高血压控制率为6.1%；2006年调查：血脂控 制率仅为50；糖尿病糖化血红蛋白达标(110to 120120t
21、o 130130to 140140to 150150to 160160130to 140120to 130140to 150150to 160160to 170170to 18018011212112613013313614014414916060-7071-8081-9091-10010060Adlustcd HRCV events(%)CV events(%)Cardiac events(%)CV events(%)On-treatment SBP(mmHg)On-treatment SBP(mmHg)On-treatment SBP(mmHg)On-treatment DBP(mmHg)
22、J曲线引出新焦点：高危人群的最佳血压窗曲线引出新焦点：高危人群的最佳血压窗时隔15年的两项降压荟萃分析结果类似：卒中获益显著，冠心病获益不足1994年荟萃分析年荟萃分析2009年荟萃分析年荟萃分析Collins and Peto,1994BMJ 2009;338:b1665-60-50-40-30-20-100-60-50-40-30-20-100-60-50-40-30-20-100-52%-38%-21%-16%卒中卒中心衰心衰CVD 死亡死亡CHD事件事件风险降低风险降低(%)SBP降低降低10-12mmHg或或DBP 降低降低5-6mmHg-60-50-40-30-20-10010-4
23、1%-22%卒中卒中CHD事件事件收缩压降低收缩压降低10mmHg或舒张压降低或舒张压降低 5mmHg风险降低风险降低(%)2010年有关高血压最关键性的进展 处于心血管高危的处于心血管高危的2型高血压病人，降压目标型高血压病人，降压目标 120mmHg者与者与140mmHg者比较，并不者比较，并不 减少重大心血管事件减少重大心血管事件-不是不是SBP越低越好越低越好 SBP的变异性增加（同一病人不同次测量）是的变异性增加（同一病人不同次测量）是 脑卒中的强力预告指标脑卒中的强力预告指标-与平均与平均SBP无关无关 抗高血压药物对脑卒中危险的作用不同可能是抗高血压药物对脑卒中危险的作用不同可能
24、是 不同类药物对不同类药物对BP压变异影响不同，与平均压变异影响不同，与平均SBP无关无关 CCB减少减少SBP浮动优于其他类降压药物浮动优于其他类降压药物 利尿剂减少利尿剂减少SBP浮动优于浮动优于RAS阻滞剂及阻滞剂及阻滞剂阻滞剂高血压的干预1.160/100mmHg以上，立即应用降压药物；以上，立即应用降压药物；2.160/100-140/90mmHg 有靶器官损害（有靶器官损害（LVH、蛋白尿等）：降压药物、蛋白尿等）：降压药物 无靶器官损害及无靶器官损害及RF：生活方式：生活方式降压药物降压药物3.降压药物：五大类（噻嗪类利尿剂、降压药物：五大类（噻嗪类利尿剂、阻滞剂、阻滞剂、CCB
25、、ACEI、ARB）单独或联合应用；）单独或联合应用；4.目标血压：目标血压：140/90mmHg；T2D：130/80mmHg5.长期、长效、剂量调整、个体差异长期、长效、剂量调整、个体差异血压监测与控制 18岁以上健康成人至少每2年监测血压1次，35岁 以上成人至少每1年监测血压1次，心血管门诊患者 应常规接受血压测量；3次非同日140/90mmHg；高血压患者调整治疗期间每日监测血压至少2次，血压平稳后每周监测血压2次；鼓励家庭自测血压 高血压诊断、治疗中应综合考虑总体心血管风险 的评估中国专家共识（中国专家共识（2010）治疗的高血压患者高血压患者即使控制血压至正常水平，冠心病风险仍高
26、于常人Andersson OK.Br Med J.1998;317:167-171.686名高血压患者和名高血压患者和6810名血压正常人群，平均随访名血压正常人群，平均随访22-23年年冠心病生存185/114145/89mmHg146/93mmHg1.00.90.80.70 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 （年）无高血压患者P=0.0001流行病学-高血压患者中AS普遍存在王薇,等.中华心血管病杂志.2004;32(11):1017-20.Prevention and Control(2005)1:315PBDAY研究：尸检研究：尸检CMCS研究：研究：IMT作为
27、检测指标作为检测指标高血压高血压血压正常血压正常P0.001P0.001P0.0010102030405060胸主动脉胸主动脉腹主动脉腹主动脉右冠状动脉右冠状动脉动脉粥样硬化发生率（%）394954比例比例(%)010203040506070颈动脉斑块颈动脉斑块颈动脉颈动脉 IMT 增厚增厚28.9%49.5%47.1%62.5%P0.001P=3个心血管危险因素个心血管危险因素患者患者2：无：无CHD和和MI史。史。Different Time Course for Prevention of Coronary and StrokeEvents by Atorvastatin in the
28、Anglo-Scandinavian CardiacOutcomes TrialLipid-Lowering Arm(ASCOT-LLA)Sever et al.Am J Cardiol.2005;96(suppl):39FAnglo-Scandinavian cardiac outcomes trial，ASCOT-LLASever PS,et al,Lancet.2003;361:1149-58主要终点：非致死性心肌梗死和致死性冠心病主要终点：非致死性心肌梗死和致死性冠心病ASCOT-LLA：降压基础上联合阿托伐他汀，：降压基础上联合阿托伐他汀，进一步显著降低冠心病事件进一步显著降低冠心病
29、事件36%降压基础上加阿托伐他汀，因心血管获益显著，研究提前降压基础上加阿托伐他汀，因心血管获益显著，研究提前2年余结束。年余结束。主要终点事件累积发生率主要终点事件累积发生率(%)降压药阿托伐他汀降压药阿托伐他汀降压药安慰剂降压药安慰剂36%P=0.00051.9012343.0ASCOT-LLA：降压基础上联合阿托伐他汀，：降压基础上联合阿托伐他汀，脑卒脑卒中也进一步显著下降中也进一步显著下降27%Sever PS,et al,Lancet.2003;361:1149-58脑卒中累积发生率脑卒中累积发生率(%)降压药阿托伐他汀降压药阿托伐他汀降压药安慰剂降压药安慰剂27%P=0.02361
30、.7降压基础上加用阿托伐他汀，进一步提高了脑卒中的获益。降压基础上加用阿托伐他汀，进一步提高了脑卒中的获益。012342.4基于ASCOT研究指南推荐高血压患者降压基础上他汀治疗要更积极Guidelines Committee.J Hypertension.2003;21:1011-1053European Heart Journal 2007ESH-ESC高血压指南高血压指南(2003)无心血管病或新发糖尿病的高血压患者，如无心血管病或新发糖尿病的高血压患者，如10年心血年心血管风险管风险20%（高危）（高危）当总胆固当总胆固3.5mmol/L(135mg/dl)时时应接受他汀治疗。应接受他
31、汀治疗。ESH-ESC高血压指南高血压指南(2007)高血压患者虽无已发心血管疾病，但属于心血管病高血压患者虽无已发心血管疾病，但属于心血管病高危患者，则不论其基线总胆固醇或高危患者，则不论其基线总胆固醇或LDL-C是否升高，是否升高，均应进行他汀治疗均应进行他汀治疗大血管剩余风险大血管剩余风险高高TG和低和低HDL为主要特征的致为主要特征的致AS血脂异常血脂异常 大量临床试验表明大量临床试验表明:他汀他汀LDL-C使使MACE明显减少明显减少 LDL-C1mmol/L,23%MACE,剩余剩余77%？强化他汀，强化他汀，LDL-C1.8mmol/L，仍有相当多危险，仍有相当多危险 高高TG和
32、低和低HDL-C是独立于是独立于LDL的的MACE强预测因子强预测因子 PROVE IT-TIMI 22：他汀使：他汀使LDL1.80mmol/L TG2.26mmol/L者者MACE增高增高56%J Am Coll Cardiol,2008;51:724-730 致致AS血脂异常与微血管事件血脂异常与微血管事件 50%以上以上2型糖尿病人，型糖尿病人，LDL达标、降压、降糖后，达标、降压、降糖后，不能阻止微血管病变不能阻止微血管病变(视网膜、肾、神经视网膜、肾、神经)发生和进展发生和进展 视网膜病变的严重程度与视网膜病变的严重程度与TG正相关，与正相关，与HDL负相关负相关 高高TG是增生性
33、糖尿病视网膜的危险因素是增生性糖尿病视网膜的危险因素 高高TG与与2型糖尿病肾病（白蛋白尿）的发生和发展型糖尿病肾病（白蛋白尿）的发生和发展 密切相关密切相关 低低HDL和高和高TG与自主神经病变相关与自主神经病变相关心血管剩余风险的血脂干预方案贝特类贝特类（fenobrate)、CETP（胆固醇脂转运蛋白）（胆固醇脂转运蛋白）贝特类是过氧化氢酶体增殖体贝特类是过氧化氢酶体增殖体（PPAR)的合成的合成激动剂，激动剂，调节基因表达转录因子调节基因表达转录因子 提高脂蛋白脂酶活性，提高脂蛋白脂酶活性，促进促进VLDL清除清除 增加载脂蛋白增加载脂蛋白(apo)AI 和和 apoAII 的表达的表
34、达 适度提高适度提高HDL-C 血脂异常干预 40岁以下血脂正常人群，每25年检测1次血脂；40岁以上人群至少每年进行1次血脂检测；心血管病高危人群每6个月检测1次血脂 所有血脂异常患者首先进行强化生活方式干预 LDL-C是降脂治疗的首要目标，首选他汀类药物；在LDL-C达标时，非HDL-C达标是降脂治疗的次级 目标(即LDL-C的目标值加0.78 mmoLL)当TG5.65 mmoI/L(500 mg/dl)时,应首先积极降低TG，使TG1.70 mmol/L(150 mg/d1)，首选贝特类药物；中国专家共识中国专家共识（2010）根据危险分层决定血胆固醇达标值 低危：指无高血压且其他危险
35、因素3个 目标值：TC6.22 mmol/L(240 mg/dl)，LDL-C 3个 目标值：TC5.18 mmol/L(200 mg/dl)，LDL-C 3.37 mmol/L(130 mg/d1)；高危：指糖尿病或合并其他心血管危险因素 目标值：TC4.14 mmol/L(160 mg/d1)，LDI-C2.60 mmol/L(100 mg/d1)开始药物治疗前及治疗后48周复查血脂和肝 功能、肌酸激酶；如血脂达标且肝功能、肌酸激酶正常，以后每 612个月复查1次上述指标；如肝脏转氨酶正常值3倍或肌酸激酶正常值 10倍，停用降脂药物，并监测相关指标至正常直面糖尿病流行时代 随着生活方式的改
36、变，全球糖尿病(DM)发病率和 患病率急剧增长，2000年全世界DM为1500亿，2010年推测为2.21亿 中国2002预测DM有4000万例，2007-2008调查 我国DM患病率达9.7%，据此推算，中国有9240 万例成人DM患者，近1.5亿处于DM前期 我们正面临一个糖尿病的流行时代！中国医学论坛报中国医学论坛报2010.10.14.C6 糖尿病的发生是一个缓慢的过程，在诊断糖尿病之前，常经历很长一段糖代谢异常时期；2007年上海糖尿病调查显示，每年糖尿病发病率为 4.9，而糖调节受损发生率高达11.7；大量研究证明，心血管损害早在糖调节受损阶段 糖耐鼍异常(IGT)或空腹血糖受损(
37、IFG)就已经发生，因此对血糖的干预应该提前到糖尿病诊断之前。血糖监测与控制 健康人40岁开始每年检查1次空腹血糖；年龄45岁，有如下危险因素,应行口服葡萄糖 耐量试验(OGTT)肥胖(BMI28 Kg/m2)、2型糖尿病者的一级亲属、有巨大儿(出生体重4 kg)生产史或妊娠糖尿病史、有高血压(血压140/90mmHg)、HDL-C0.91 mmol/L及TG2.75 mmol/L 如果筛查结果正常，3年后重复检查 年龄45岁者，特别伴超重(BMl24 kg/m2)者定期 进行OGTT检测；若筛查结果正常，3年后重复检查；积极干预IGT，首先进行强化生活方式干预，内分泌 专科就诊糖尿病合并高血
38、压高血脂治疗糖尿病合并高血压高血脂治疗 空腹血糖达4.4-6.1 mmol/L，非空腹4.4-8.0mmol/L，HbAlc6.5。鼓励血糖自我监测,每周24次 治疗初每3个月检测1次HbAIc，达到治疗目标后每 6个月检测1次HbAlc 血压控制到13080 mm Hg以下，首选ACEI或ARB 他汀降脂，TC4.14 mmol/L，LDL-C5.65 mmol/L,首选贝特类药物,使TG1.70 mmol/L基线蛋白尿是心血管危险的强预测因子蛋白尿每增加蛋白尿每增加1g/g,心血管复合终点和心力衰竭危险增加心血管复合终点和心力衰竭危险增加17%和和26%604020001224364860
39、40200012243648心血管复合终点心血管复合终点心血管复合终点心血管复合终点(%)月月3.0g/g1.53.0g/g1.5g/g心力衰竭终点心力衰竭终点(%)心力衰竭心力衰竭月月3.0g/g1.53.0g/g1.5g/g蛋白尿以晨尿标本的尿白蛋白蛋白尿以晨尿标本的尿白蛋白:肌酐比率计算肌酐比率计算Zeeuw DD,et al.Circulation.2004;110:921-927蛋白尿下降程度与心血管预后高度相关蛋白尿每减少蛋白尿每减少50%,心血管复合终点和心力衰竭危险减少心血管复合终点和心力衰竭危险减少18%和和27%2.01.51.00.50.0-90-2502550722.0
40、1.51.00.50.0-90-250255072心力衰竭心力衰竭心力衰竭风险比心力衰竭风险比蛋白尿下降程度蛋白尿下降程度(%)心血管复合终点心血管复合终点心血管事件风险比心血管事件风险比蛋白尿下降程度蛋白尿下降程度(%)Zeeuw DD,et al.Circulation.2004;110:921-927早期早期 中期中期 终末期终末期 高血压高血压 微量白蛋白尿微量白蛋白尿 蛋白尿蛋白尿 心肾终点心肾终点 事件事件 最终目标最终目标治疗靶点治疗靶点降低降低血压血压降低降低蛋白尿蛋白尿降低降低心肾心肾终点事件终点事件ASH强调：高血压伴糖尿病治疗重点强调：高血压伴糖尿病治疗重点应同时包括降低
41、血压和控制蛋白尿应同时包括降低血压和控制蛋白尿George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13类别点收集(mg/g肌酐)24小时收集(mg/24h)定时收集(ug/min)正常蛋白尿303020微量白蛋白尿30-30030-30020-200大量蛋白尿300300200NKF蛋白尿定义蛋白尿定义ADA和和NKF均推荐使用均推荐使用“点收集法点收集法”AJKD.2007,49(2);Suppl 2:S13-S154尿白蛋白尿白蛋白/肌酐比值肌酐比值2.5 有MA的糖尿病患者应：(1)强化生活方式干预；(2)严格控制血糖、血脂、血压：HbAIc6.5，血
42、压130/80 mmHg，血TC50岁；有靶器官 损害；糖尿病 (3)未来10年心脑血管事件危险10的患者。(4)合并下述3项及以上危险因素的患者：血脂异常；吸烟；肥胖；50岁；早发心血管病家族史 30岁以下人群缺乏用阿司匹林进行一级预防的 证据，故不推荐使用；80岁以上老人获益增加，但胃肠道出血风险也 明显增高，应仔细权衡获益风险比并与患者 充分沟通后决定是否使用阿司匹林 胃肠道出血高危患者服用阿司匹林，建议联合应用 质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂；溃疡病活动期或幽门螺杆菌阳性者，治愈溃疡病且 根除幽门螺杆菌后应用阿司匹林；对阿司匹林过敏且不能耐受或有禁忌证者(除外胃 肠道疾病)，如有应用阿司
43、匹林进行心血管病一级 预防的指征，建议氯吡格雷75 mg/d口服替代。动脉功能无创检测在一级预防中的应用动脉功能无创检测在一级预防中的应用 踝肱指数ABI(ankle/brachial index)ABI：是指胫后动脉或足背动脉的收缩压与肱动脉收：是指胫后动脉或足背动脉的收缩压与肱动脉收 缩压的比值，缩压的比值，1.3)时，可能提示下肢动脉僵硬度增加时，可能提示下肢动脉僵硬度增加 ABI诊断下肢动脉疾病具有很高的敏感性、特异性和准确性诊断下肢动脉疾病具有很高的敏感性、特异性和准确性 该指标不仅仅限于对下肢动脉疾病的诊断，作为心血管系统该指标不仅仅限于对下肢动脉疾病的诊断，作为心血管系统 风险评
44、估的重要指标风险评估的重要指标 颈总动脉内中膜厚度(C-IMT)C-IMT0.9 mm确定为内中膜增厚。在测量C-IMT之前，应先检测颈动脉AS 形成情况，选择没有斑块处测量C-IMT；越来越多的证据显示，C-IMT和颈动脉硬化斑块是 心脑血管事件危险性的独立预测指标；C-IMT每增加0-1 mm，患者发生心肌梗死的危险性 增加11。该指标可用于评估整体心血管危险水平心血管疾病一级预防的特殊人群 无症状外周动脉狭窄无症状外周动脉狭窄 所有颈A狭窄者推荐:ASA、他汀、降压、降糖 TC4.14 mmol/L,LDL-C2.60 mmol/L 血压140/90 mm Hg,HbAIc6.5 无症状
45、颈动脉狭窄超过75且病变不断进展，如术风险80岁)老年人 控制血压15090 mmHg；控制血脂：根据危险分层和个体特点确定目标值 他汀剂量遵循个体化原则，注意监测肝功能和肌酶。血糖控制水平可适当放宽：空腹血糖7.0 mmoL/L。餐后2 h血糖11.0 mmol/L，HbAlc6.5,注意 监测低血糖现象女性 对低危女性，不典型症状或ECG轻度ST-T改变，危险 因素的干预，注意女性的抑郁或焦虑症状；55岁女性血压控制在15090 into Hg以下，建议服用 阿司匹林75-100 mg/d。不建议55岁的常规阿司匹林；不推荐使用激素替代治疗或选择性的雌激素受体调节剂 用于心血管疾病的一级预
46、防；不推荐抗氧化维生素(如维生素E、C和-胡萝卜素)用于 心血管疾病一级预防。不推荐叶酸或与维生素B6、B1用于心血管疾病的一级预防儿童及青少年儿童及青少年 肥胖是儿童发生高血压、高血脂、糖尿病以及代谢综合 征等疾病的重要病理基础，与1985年相比，男女学生的 超重和肥胖检出率增加了46倍；1995年与1991年比较，城市男女儿童收缩压偏高检出率 上升了42.5和45.5，农村上升了23.7和31.0；2007年北京儿童调查显示，肥胖儿童血脂血TC水平5.20mmol/L或TG1.70mmol/L)达30；我国尚缺乏儿童糖尿病的流行病学资料，20岁以下 人群2型糖尿病患病率显著增加 监测、控制
47、血压 建议3岁以上儿童，尤其有高血压家族史或肥胖儿童 至少每年测量血压1次；2009欧洲青少年和儿童高血压治疗建议定义 我国儿童高血压诊断标准正在制定中；高血压患儿以饮食治疗和运动治疗为主，减轻体重，观察半年，血压未达标时，建议专科门诊药物治疗 监测控制血糖(1)儿童血糖正常值：空腹5.6 mmol/L(100 mg/dl)，餐后血糖7.8mmol/L(126 mg/d1)；(2)有高危因素(肥胖、糖尿病家族史、血脂异常和高 血压，女孩有多囊卵巢综合征)的儿童或青少年，每半至1年行身高、体重、血压、血脂、血糖检查；(3)糖尿病患儿以饮食治疗和运动治疗为主，观察 2-3个月，血糖仍未达标时，建议
48、专科门诊应用 降糖药物或胰岛素，糖尿病患儿控制HbAIc7 监测、控制血脂(1)儿童血脂正常值：TC5.20mmol/L(200mg/d1)，TG1.70mmol/L(150 mg/d1)且伴肥胖或TG 7.93mmoL/L(700mg/d1)时，给予饮食控制和加 强体育活动，如仍未达标给予口服贝特类药物；TG11.33mmoL/L(1000 mg/d1)时，生活方式改 变同时给予贝特类药物口服中美都将“健康2020”上升为国家战略 2010年伊始，年伊始，AHA专家委员会提出新的专家委员会提出新的10年健康战略目标，年健康战略目标，即即“AHA 2020健康战略健康战略”到到2020年，全美心血管健康改善率达年，全美心血管健康改善率达20%由于心血管疾病和脑卒中导致的死亡率降低由于心血管疾病和脑卒中导致的死亡率降低20%2008年中国卫生部提出年中国卫生部提出“健康中国健康中国2020战略战略”Circulation 2010;121;586-613期待我国心血管事件“拐点”早日出现1351201059075604530150198519901995200020052020脑血管病脑血管病冠心病冠心病标化死亡率标化死亡率 1/10万万150年年
