1、病例分享 倍他乐克在老年倍他乐克在老年ISH患者中的应用患者中的应用 中山一院心内科马跃东 病例基本资料患者，女，76岁因“胸闷、心悸1天”2014年4月入院否认高血压、糖尿病、冠心病病史。否认吸烟、酗酒史；哥哥有高血压，发病年龄不详;否认食物、药物过敏史。病例基本资料入院时血压 186/70mmHg(急诊时最高200/84),HR:88次/分，心梗组合正常，Pro-BNP:123pg/ml，生化正常，Ccr正常，尿常规正常；血脂组合：TC:7.0mmol/l,LDL-C:4.7mmol/l，HDL-C:1.1mmol/l，OGTT正常，GHBA1C:5.8%,甲功甲功正常心电图：左室高电压伴
2、V3-V6 ST-T改变,偶发室早心脏彩超：LVDd:46mm,IVS:13mm,LVPD:12mm,EF:67%冠脉造影：右侧优势型，右冠未见明显狭窄，左主干无狭窄，左前降支近段轻度狭窄，回旋支未见狭窄。诊断：冠状动脉粥样硬化。左室增厚，二尖瓣关闭不全左室增厚，二尖瓣关闭不全(轻度轻度),主动脉关闭不全主动脉关闭不全(轻度轻度),左室收缩功能正常，舒张功能减左室收缩功能正常，舒张功能减低低(级级)诊断高血压病3级（很高危组）高胆固醇血症治疗经过(血压控制)SBP:150-170,DBP:68-84(mmHg)，HR 76bpm代文代文80mg qd+络活喜络活喜5mg qd+倍他乐克倍他乐克
3、 23.75mg qd复代文复代文1片 qd+络活喜络活喜5mg qd+倍他乐克倍他乐克 47.5mg qdSBP:126-138,DBP:62-74(mmHg)HR：65-72bpm复代文复代文1片 qd+络活喜络活喜 2.2.5mg qd+倍他乐克倍他乐克 47.5mg qd血压最低106/60mmHg,伴头晕我国高血压患病率高达我国高血压患病率高达33.5%，约，约3.3亿亿研究者于2010 年在我国162 个监测点，采用多阶段分层整群随机抽样方法凋查了98548名18岁以上居民，采用电子血压计进行血压测量。相当于每10名成年人中，就有3.4人患高血压中华预防医学杂志.2012,46(5
4、):409-413.交感神经激活是高血压发病的重要机制之一交感神经激活是高血压发病的重要机制之一Ann Intern Med.2003;139(9)761-76.环境应激基因血管紧张素原，GRA,AME,Liddle综合征中枢神经系统心脏交感神经激活心输出量肾脏钠潴留胃肠道肥胖微量元素酒精内分泌胰岛素醛固酮性别年龄平滑肌细胞内皮素一氧化氮内皮细胞小动脉GRA：糖皮质激素可治疗性醛固酮增多症AME：表象性盐皮质激素过多综合征交感神经过度激活参与高血压相关的交感神经过度激活参与高血压相关的各种病理生理过程各种病理生理过程Hypertension.2009;54(4):690-7.HT阶段临床HT2
5、4h血压终末器官损害代谢异常高血压（HT）交感神经过度激活p边缘性HTp轻度HTp中度HTp重度HTp年轻人HT p老年人HT p单纯收缩期HT p妊娠期HT p白大衣HT p隐蔽性HT pOSA相关HTp杓型HT p非杓型HTp超勺型HTp反杓型HTp左心室肥大 p肾功能损害 p动脉硬化 p血管重塑 p内皮功能障碍p胰岛素抵抗 p代谢综合征 p血脂异常 p肥胖相关HT20年随访年随访:交感神经活性与高血压患者交感神经活性与高血压患者左室肥厚进展呈显著相关性左室肥厚进展呈显著相关性一项针对中年男性的为期20年的前瞻性研究，包括22例长期高血压患者、17例新诊断高血压患者（交叉组）和17例血压控
6、制良好的长期高血压患者（年龄分别为42.10.5和62.30.6岁）。该项目对基线动脉血浆儿茶酚胺和超声心动图测得左心室随访参数之间的关系进行了研究。(a)(b)动脉去甲肾上腺素(mol/l)测于1984年r=0.50=0.043r=0.53=0.028动脉去甲肾上腺素(mol/l)测于1984年左室质量指数（g/m)测于2004年左心室质量（g)测于2004年J Hypertens.2006 May;24(5):905-13.交感神经激活在高血压导致心血管事件链交感神经激活在高血压导致心血管事件链各阶段发挥着重要作用各阶段发挥着重要作用无并发症的高血压终末器官损害原发性高血压伴并发症的高血压
7、和心血管事件交感神经系统激活+交感神经系统激活+交感神经系统激活+交感神经系统激活+Am J Hypertens.2010;23(10):1052-60.早在高血压发生早期交感神经活性已增高早在高血压发生早期交感神经活性已增高Hypertension.1989 Aug;14(2):177-83.低钠饮食 高钠饮食肌肉交感神经活性（bursts/min）边缘性高血压人群正常血压人群研究结果表明，不论饮食结构如何，高血压发生早期人群的交感神经活性显著高于血压正常人群（p0.05）。P0.05P0.05年轻的高血压患者交感活性已普遍增高年轻的高血压患者交感活性已普遍增高J Hypertens.199
8、1;9(1):77-84.“运动过度”指一种高动力性循环状态，由于心率增快或心博出量增加产生的，由于体力活动和情绪激动引起的生理高动力性循环是由于交感神经兴奋所致。*（左图）10%v.s.（右图）37.4%p0.005交感神经活性在所有年龄高血压患者中交感神经活性在所有年龄高血压患者中均增高并参与和维持血压升高均增高并参与和维持血压升高Hypertension.1989;13(6 Pt 2):870-7.一项研究记录了43名正常血压和63名原发性高血压患者的肌肉神经交感活性*，结果发现，各年龄段高血压患者的神经交感活性显著高于正常人群。P0.05P0.01P0.01P0.01*肌肉交感活性通过
9、记录神经元的簇状放电率（跳/分）表示心率是交感神经活性的重要临床指标心率是交感神经活性的重要临床指标n=243r=0.380.0001HR(次/分)MSNA(bursts/min)NE(pg/m)HR(次/分）n=243r=0.3828kg/m2一项大型回顾性队列分析研究，包括了60343例伴或不伴心血管危险因素的高血压患者，评估各种危险因素与高血压患者远期预后的相关性。该研究结果显示，心率大于80bpm是高血压患者远期预后的相关危险因素。受体阻滞剂较其他类降压药更全面抑制交感神经活性Am J Hypertens.2010;23(10):1052-60.药物种类中枢交感神经系统周围交感神经系统
10、心脏交感神经系统中枢交感神经系统药受体阻滞剂=/=噻嗪类利尿剂=抗醛固酮药=受体阻滞剂短效钙拮抗剂长效钙拮抗剂/=/=血管紧张素转换酶抑制剂=血管紧张素II受体阻滞剂=不同降压药对中枢、周围和心脏交感神经系统的作用19Am Heart J 1991;121:1244-63.Am Heart J.1988;116(1Pt2):338-347.2.Am J Hypertens.2006;19(4):388-395.Lancet.1981;2,pp.823-827.4.J Am Coll Cardiol.1985;5(6):1428-1437.Eur Heart J.1985;6(3):190-19
11、8.6.Eur Heart J.1985;6(3):199-226.Eur Heart J.1987;8:1056-1064.8.Lancet.2005;366(9497):1622-1632.Lancet.1993;342:1441-1446.10.Am Heart J.2003;146(4):721-728.美托洛尔的循证证据贯穿整个心血管事件链美托洛尔的循证证据贯穿整个心血管事件链M-FACTMAPHYMERIT-HFMDCCOMMIT/CCS-2LopressorMIAMI贝尔法斯特APSIS哥德堡美托洛尔危险因素（高血压等）动脉粥样硬化冠心病心肌缺血冠脉血栓形成心肌梗塞心律失常、猝死
12、心室扩张充血性心力衰竭终末期心脏病Sandberg A,et al.Eur J Clin Pharmacol.1988;33(Suppl):S3-S7.Sandberg A,et al.J Clin Pharmacol.1990;30:S2-S16.倍他乐克缓释片：多单位微囊系统，保证持久平稳释放倍他乐克倍他乐克 缓释片对糖脂代谢无明显影响缓释片对糖脂代谢无明显影响Falkner B,et al.J Clin Hypertens(Greenwich).2008;10(1):51-57.受体阻滞剂不会增加合并糖尿病的高血压患者的总死亡风险Balamuthusamy S et al.Am J Th
13、er.2009;16(2):133-42.高血糖反应120240.2%低血糖反应2340.1%糖尿病溃疡144新发糖尿病43-0.1%患者总数331350.3%Wikstrand J et al,Postgraduate Med 2002;pp 16-23.Deedwania et al,Am Heart J,2005;149:159-67.1 所有糖尿病患者2 所有使用胰岛素的患者3 1例患者可以在同一系统类发生多种不良反应不良反应安慰剂美托洛尔 治疗1年的缓释片 净差值 n=2001n=1990-倍他乐克缓释片安全性良好倍他乐克缓释片安全性良好并不增加糖尿病相关的不良反应发生率并不增加糖尿
14、病相关的不良反应发生率大多数药物主要经CYP450 3A4代谢的药物主要经主要经CYP450 3A4代谢的药物代谢的药物1诱导剂诱导剂抑制剂抑制剂苯妥英、苯巴比妥、苯妥英、苯巴比妥、巴比妥类、利福平、巴比妥类、利福平、地塞米松、环磷酰地塞米松、环磷酰胺、卡马西平、曲胺、卡马西平、曲格列酮、奥美拉唑格列酮、奥美拉唑酮康唑、伊曲康唑、氟康唑、酮康唑、伊曲康唑、氟康唑、红霉素、克拉霉素、三环类抗红霉素、克拉霉素、三环类抗抑郁药物、奈法唑酮、文拉法抑郁药物、奈法唑酮、文拉法辛、氟西汀、舍曲林、氟伏沙辛、氟西汀、舍曲林、氟伏沙明、环孢霉素明、环孢霉素A、他克莫司、他克莫司、咪达唑仑、皮质激素、他莫昔咪达
15、唑仑、皮质激素、他莫昔芬、蛋白酶抑制、咪拉地尔、芬、蛋白酶抑制、咪拉地尔、地尔硫地尔硫、维拉帕米、胺碘酮、维拉帕米、胺碘酮主要经主要经CYP450 3A4代谢的代谢的心血管药物心血管药物2降压治疗降压治疗地尔硫卓、硝苯地地尔硫卓、硝苯地平、氨氯地平、维平、氨氯地平、维拉帕米、尼莫地平、拉帕米、尼莫地平、卡维地洛、卡维地洛、比索洛比索洛尔尔冠心病治疗冠心病治疗氯吡格雷、阿托伐氯吡格雷、阿托伐他汀他汀心衰治疗心衰治疗地高辛、氢氯噻嗪地高辛、氢氯噻嗪1.Bellosta S,et al.Circulation.2004;109(23 Suppl 1):III50-7.2.Williams S,et al.Psychosomatics 2007;48(6):537-47.中国中国20102010高血压指南高血压指南总结总结从高血压发病机制看，交感神经激活在其发生、发展和并发症发生机制中发挥着重要作用高血压患者从早期到各阶段均普遍存在交感神经过度激活状态，抑制交感神经激活是高血压患者治疗新的靶点和突破口高血压患者实现血压心率双达标是临床干预交感神经过度激活治疗策略的有效途径指南推荐BB是高交感活性高血压患者的首选降压药选择性1受体阻滞剂倍他乐克缓释片实现高血压患者血压心率同时降低，显著降低高血压患者心血管事件，具有良好的安全性和耐受性谢谢！
