1、儿科介入专科管理与质量控制儿科介入专科管理与质量控制广州市妇女儿童医疗中心介入血管瘤科现状广州市妇女儿童医疗中心介入血管瘤科现状 为一级临床科室，由介入血管瘤门诊、病区及介入手术室组成，建立了完整的门诊-病区-介入室的微创介入诊疗体系，科室目前三个院区组成，共有床位52张，医生13名，其中主任医师两名，副主任医师一名，全部研究生学历，其中博士后一名，专科护士32人。广州市妇女儿童医疗中心介入血管瘤科现状广州市妇女儿童医疗中心介入血管瘤科现状 两台DSA机，一台GE Innova 3100-IQ，超声2台，RITA射频消融1台，目前年介入手术量3000余台，年门诊量约2万人次，年出院病人约380
2、0人次，年收入4000万元。为医院重点发展科室之一。v6年前科室起步两位医生v胃肠减影机v年手术量30余台v没病区、没病床、没病源、没机器预防性质控回顾性质控设备质控介入标准操作流程建立护理质控手术分级与授权系统人员培训术后随访满意度调查每日质控每月质控分析质量缺陷发现、纠正每月进行误诊分析2022-7-26 标准操作流程标准操作流程(SOP)(SOP)临床路径临床路径手术分级与手术分级与授权系统授权系统 门诊授门诊授权管理权管理术后随访与术后随访与满意度调查满意度调查制度、PDCA医院质量管理情况标准操作流程建立标准操作流程建立v常见病种诊疗常规建立 K-M综合症 肝母细胞瘤v手术操作标准流
3、程建立 浅表血管瘤平阳霉素注射治疗SOP制作、修订、推广使用临床路径制作、修订、推广使用临床路径临床路径（临床路径（Clinical Pathway or Clinical Paths）是）是指指“由医疗、护理和相关专业的人员针对某个诊由医疗、护理和相关专业的人员针对某个诊断或某种手术制定的具有科学性（或合理性）和断或某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的时间顺序性的患者照顾计划患者照顾计划”。临床路径的核心是将某种疾病（手术）关键性的临床路径的核心是将某种疾病（手术）关键性的检查、治疗、护理等活动检查、治疗、护理等活动标准化，标准化，确保患者在正确保患者在正确的时间，正确的地点，
4、得到正确的诊疗服务。确的时间，正确的地点，得到正确的诊疗服务。1、制作、修订、推广使用临床路径、制作、修订、推广使用临床路径通过对诊疗流程的标准化管理：通过对诊疗流程的标准化管理：v确保患者在正确的时间，正确的地点，得到正确确保患者在正确的时间，正确的地点，得到正确的诊疗服务。的诊疗服务。v持续改进持续改进医疗服务质量、安全、医疗服务质量、安全、效率。效率。v实现知识共享与医院实现知识共享与医院“显性知识显性知识”的升华。的升华。v从根本上提高医院的核心竞争力和整体绩效。从根本上提高医院的核心竞争力和整体绩效。v实现人民满意、政府满意、医院和员工满意。实现人民满意、政府满意、医院和员工满意。介
5、入治疗临床路径建立与使用介入治疗临床路径建立与使用v小儿巨大血管瘤临床路径（介入治疗)v儿童肝母细胞瘤介入治疗患者指南1、制作、修订、推广使用临床路、制作、修订、推广使用临床路 我科目前制定了9个临床路径，基本涵盖90%病种。巨大血管瘤介入治疗临床路径、血管瘤口服普萘洛尔片治疗临床路径、巨大血管瘤合并血小板减少（K-M综合症）临床路径、静脉畸形介入治疗临床路径、淋巴管畸形介入治疗临床路径、肝母细胞瘤介入治疗临床路径、视网膜母细胞瘤介入治疗临床路径、食道狭窄球囊扩张术临床路径、K-T综合征介入治疗临床路径。2、制订儿科介入手术分级与授权管理制订儿科介入手术分级与授权管理v为了确保医疗安全，根据医
6、师职称承担的责任，实行各级医师分级手术制度；v 明确各级医师手术权限，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护病人利益的有力措施，各手术科室及各级医师必须严格遵照执行。2、制订儿科介入手术分级与授权管理、制订儿科介入手术分级与授权管理v制订介入血管瘤科手术授权制度v严格考核标准v明确权限审批3、制作并严格执行、制作并严格执行SOPvSOP是Standard Operation Procedure三个单词中首字母的大写，即标准作业程序，就是将某一事件的标准操作步骤和要求以统一的格式描述出来，用来指导和规范日常的工作。vSOP的精髓就是把一个岗位应该做的工作进行流程化和精细化，使得任何一个人处于这个岗位
7、上，经过合格培训后都能很快胜任该岗位。3、制作并严格执行、制作并严格执行SOP要点 将医院积累下来的技术、经验，记录在标准文件中，以免因医务人员的流动而使技术流失；使医务人员经过短期培训，快速掌握较为先进合理的诊疗技术；是贯彻ISO精神核心（说，写，做一致)之具体体现，实现生产管理规范化、生产流程条理化、标准化、形象化、简单化。4.发生医疗事故便于溯源。3、制作并严格执行、制作并严格执行SOPv我科目前共有16个SOP，持续增加中；v进一步规范医疗行为，降低医疗风险；v举例浅表血管瘤平阳霉素注射治疗SOP4、持续质量改进：、持续质量改进：PDCA等等v质量改进管理系统针对医疗行为的质量问题，通
8、过规范、高效的改进流程进行闭环处理，并形成改进经验库。基于平台实现多部门协同的质量问题报告、反馈、分析和持续改进机制。支持质量改进分布多维度分析及改善状态查看、监控等功能。进而为医院内外部质量问题的闭环管理及质量管理精细化提供平台支撑。PDCAvPDCA循环又叫戴明环，是美国质量管理专家戴明博士提出的，是管理学中的一个通用模型，最早由休哈特Walter A.Shewhart于1930年构想，后来被美国质量管理专家戴明Edwards Deming博士在1950年再度挖掘出来，并加以广泛宣传和运用于持续改善产品质量的过程中。它是全面质量管理所应遵循的科学程序。全面质量管理活动的全部过程，就是质量计
9、划的制订和组织实现的过程，这个过程就是按照PDCA循环，不停顿地周而复始地运转的。PDCAv Plan计划。包括方针和目标的确定以及活动计划的制定；v DO执行。执行就是具体运作，实现计划中的内容；v Check检查。就是要总结执行计划的结果，分清哪些对了，哪些错了，明确效果，找出问题；vAction处理。对检查的结果进行处理，认可或否定。成功的经验要加以肯定，或者模式化或者标准化以适当推广；失败的教训要加以总结，以免重现；这一轮未解决的问题放到下一个PDCA循环4、持续质量改进：、持续质量改进：PDCA等等v我科每季度针对医院质量控制报告进行PDCA循环；v例如针对临床路径入径率低进行PDC
10、A找出主要原因找出主要原因问问题题分分析析人(医/护/患)机（设备/设施）物（药/试剂/耗材）法（制度、SOP）环（温度/光线）测（检查方法）医生医生理解不透彻、不配合护士护士宣教工作不够信息信息系统系统出径变异未限制路径路径设计设计变异变异患者患者未体现诊疗常规、滥用检查（MRI）变异因素太多，路径过窄其他临床其他临床医生医生没有及时会诊检查时间检查时间延长延长手术间安手术间安排问题排问题重新入径不限制对治疗信心不够，拒绝出院机器机器故障故障术中用药硬化类型多，选择性价比高的药物术后用药营养药非必须制定对策并实施制定对策并实施序号原因（*）措施目标地点时间责任人1医生操作失误：医生操作失误：
11、a、先开医嘱后再入路先开医嘱后再入路径，随意出入路径径，随意出入路径；b、出现变异时不、出现变异时不说明原因。说明原因。c、办理、办理出院时不按正常程出院时不按正常程序，错误操作。序，错误操作。d、随意在路径外开医随意在路径外开医嘱。嘱。加强医护人员对加强医护人员对临床路径的掌握临床路径的掌握问题，成立科室问题，成立科室临床路径管理小临床路径管理小组，张靖主任任组，张靖主任任组长，高年资主组长，高年资主治医生及联络员治医生及联络员为组员，为组员，以学习以学习形式全员掌握临形式全员掌握临床路径的正确使床路径的正确使用用临床路径管理临床路径管理小组高效运行小组高效运行，每周五总结，每周五总结本周临
12、床路径本周临床路径情况，及时通情况，及时通报不足，加强报不足，加强奖惩制度。奖惩制度。病区病区学习学习室室 11月月4日日李李海海波波效果检查效果检查v1、11月份静脉畸形路径完成率（医务科待公布）；v2、病人满意度：91%；v3、住院费用及住院天数11月份统计数据.xls发展思路二：发展思路二：v加强宣传，使临床医生理解、接收；1、院内：院报、会诊、2、院外：在临床专业期刊发文章（如中华小儿外科杂志，参加其它专业会议（如儿童骨科会议、小儿外科会议、小儿肿瘤会议、小儿眼科会议）发展思路三：发展思路三：v加强宣传，使病人理解、接受；1、健康宣教：把服务做细 2、网站宣传：儿科介入知识普及咨询发展思路四：发展思路四：v争取领导支持：1、保驾护航 2、获得更多发展资源儿科介入大有发展，需共同努力！
