1、2016年版中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南要点分析12016版CAP指南更新背景22006年年中华医学会呼吸病学分会颁布了我国第一部中华医学会呼吸病学分会颁布了我国第一部社区获得性肺炎社区获得性肺炎（CAP）诊断和治疗指南诊断和治疗指南。但是，随着抗菌药物选择压力增大，我国但是，随着抗菌药物选择压力增大，我国CAPCAP重要病原菌耐药谱发生了重要病原菌耐药谱发生了新的变化，同时新发突发呼吸道传染病不断出现，新的抗感染药物、疫新的变化，同时新发突发呼吸道传染病不断出现，新的抗感染药物、疫苗和治疗方法积累了新的证据，因此，有必要对苗和治疗方法积累了新的证据，因此，有必要对2006年年社区获得
2、性肺社区获得性肺炎炎（CAP）诊断和治疗指南诊断和治疗指南进行更新，更好地指导我国进行更新，更好地指导我国CAPCAP临床诊治。临床诊治。3本指南由中华医学会呼吸病学分会感染学组牵头修订本指南由中华医学会呼吸病学分会感染学组牵头修订经过经过3 3次现场工作会议和次现场工作会议和2 2次网络视频会议，确定了指南的整体次网络视频会议，确定了指南的整体框架和主要更新内容框架和主要更新内容由方法学专家对所有参加指南编写的专家进行文献检索和证据由方法学专家对所有参加指南编写的专家进行文献检索和证据等级评价的规范化培训等级评价的规范化培训 证据等级和推荐等级参照证据等级和推荐等级参照IDSA/ATS 20
3、07年年CAP指南指南 一般来讲，证据等级越高，推荐等级也越高一般来讲，证据等级越高，推荐等级也越高4内容分为内容分为8 8个部分，由核心成员带领个部分，由核心成员带领8 8个小组以统一标准查阅国内个小组以统一标准查阅国内外文献、评价证据等级并完成初稿，由总执笔人负责汇总并修改外文献、评价证据等级并完成初稿，由总执笔人负责汇总并修改3 3次现场工作会议讨论修订稿，次现场工作会议讨论修订稿，3 3次会议征求呼吸病学分会其他次会议征求呼吸病学分会其他学组专家，包括感染、临床微生物、急诊、学组专家，包括感染、临床微生物、急诊、ICU、药学等相关学、药学等相关学科专家以及美国、欧洲专家意见科专家以及美
4、国、欧洲专家意见最终修改稿得到全体执笔专家和咨询专家同意最终修改稿得到全体执笔专家和咨询专家同意推荐等级由指南全体编写成员投票决定推荐等级由指南全体编写成员投票决定52014.12.272015.02.142015.03.042015.03.222015.03.292015.05.092015.06.082015.06.272015.07.042015.07.262015.07.262015.09.032015.09.06指南修订启动会(第一次全体会议)定培训和撰写小组(第二次全体会议)指南修订方法学第一次培训(第三次全体会议)第二次培训(第四次全体会议)确定总体框架和指南更新内容(第五次全体
5、会议)封闭写作(修订稿第一稿)(第六次核心小组会议)(修订稿第二稿)与北美CAP指南执笔专家交流(修订稿第三稿)(第七次工作会议)(修订稿第四稿)(第八次全体会议)与欧州临床微生物和感染病学会主席座谈(第九次工作会议)学组外专家意见征询会(修订稿第五稿)(第十次工作会议)推荐等级投票(修订稿第六稿)(第十一次全体会议)指南发布会指南正式发表2016.042014.12.27上海 CAP指南修订第一次全体会议-启动6补充我国病原学最新资料明确提出CAP诊治思路：六步法CAP分类临床可操作性强病情严重度评价明确采用CURB-65病原检测以表格形式表达，简明实用经验性治疗根据病情、宿主因素及药物特点
6、分层推荐体现重症肺炎辅助治疗价值和呼吸专科特色 明确初始治疗失败的定义及诊治流程增加特殊病原和特殊人群CAP：病毒、军团菌、CA-MRSA、老年肺炎强调疫苗对于肺炎的预防价值72016 新指南共引用文献336篇，中国作者论文77篇（23%）CAPCAP诊疗六步法诊疗六步法CAP诊治思诊治思路路1 判断判断CAPCAP诊断是否成立诊断是否成立 对于临床疑似对于临床疑似CAPCAP患者，要注意与肺结核等患者，要注意与肺结核等特殊感染以及非感染病因进行鉴别特殊感染以及非感染病因进行鉴别 评估评估CAPCAP病情严重程度，选择治疗场所病情严重程度，选择治疗场所2 推测推测CAPCAP可能的病原体及耐药
7、风险可能的病原体及耐药风险3 合理安排病原学检查合理安排病原学检查 及时启动经验性抗感染治疗及时启动经验性抗感染治疗4 动态评估动态评估CAPCAP经验性抗感染效果经验性抗感染效果 初始治疗失败时查找原因，并及时调整治疗方案初始治疗失败时查找原因，并及时调整治疗方案5 治疗后随访，健康宣教治疗后随访，健康宣教6中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.2016年4月指南 在中华结核和呼吸杂志正式发表9 CAP临床诊断依据社区发病社区发病胸部胸部X X线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液伴
8、或不伴胸腔积液肺炎相关症状肺炎相关症状新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛性痰；伴或不伴胸痛发热发热肺实变体征和肺实变体征和(或或)湿性罗音湿性罗音WBC10WBC1010109 9/L/L或或450?病史肿瘤，充血性心力衰竭，脑血管病，肾脏或肝脏疾病NO体格检查意识改变P 125/min,R 30/min,BPs 90mmHg,T35C or 40CYESYESYESNOClass I(低危，不需要住院)Class II-VFine MJ,et al.N Engl J Med.1997;336:24
9、3-250.2022-7-2518年龄年(女性减10分)居住在养老院 10肿瘤30肝病20CHF,脑血管病,肾病10R30/min,BPs90 mmHg20T35C or 40C15P 125/min10PH7.3530血尿素氮 30 mg/dL;钠 130 mmol/L20血糖 250 mg/dL;红细胞压积 30%10PO2 130)226(9.9)27.0 住院Fine MJ,et al.N Engl J Med.1997;336:243-250.危险分层危险分层(分数分数)基于PSI评分危险分层与预后的关系病例数病例数(%)病死率病死率(%)救治地点救治地点2022-7-2520CON
10、FUSION(MSQ 7mMol/lRESPIRATORY RATE 30/minSBP 90 OR DBP 60mmHgAGE 65 years0 or 123 分分or以以上上?门诊治疗，除非有其他社会问题住院治疗住院，经常收入ICU1.5%9.2%22%病死率CURB-65评分Lim WS,et al Thorax.2003;58:377-382.我们研究证实：PSI和CURB-65评分低估流感肺炎病死率危险分层危险分层总人数总人数死亡人数死亡人数实际病死率实际病死率（%）预计病死率预计病死率（%）PSII4349.30.1 低风险组比例II54713.00.6 76.5%III3351
11、5.20.9IV371126.29.3V3310027.0CURB-6506845.90 低风险组比例1681522.11.5 80%2291140.093500204-255-3321 Shujing Shi,et al.Clin Respir J 2015,online first2022-7-25氧合指数结合外周血淋巴细胞计数可预测流感肺炎死亡各评分各评分/指标指标曲线下面积曲线下面积95%CI P 值值PO2/FiO2 结合外周血淋巴细胞计数0.9450.910-0.9790.324PO2/FiO20.9160.869-0.962参考值LIS0.8920.823-0.9610.572外
12、周血淋巴细胞计数0.8270.750-0.9050.056SMART-COP0.8080.728-0.8890.023CURB-650.6750.574-0.7760.001PSI0.6660.549-0.7840.001CRB-650.6070.500-0.7140.00122 PaO2/FiO2、PaO2/FiO2结合外周血淋巴细胞计数明显优于PSI、CURB-65 Shujing Shi,et al.Clin Respir J 2015,online first2022-7-25重症CAP诊断标准 符合下列1项主要标准或3项次要标准者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时建议收
13、住ICU治疗（IIA）主要标准：需要气管插管行机械通气治疗脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗 次要标准：呼吸频率30次分 Pa02Fi02250mmHg 多肺叶浸润 意识障碍和或定向障碍 血尿素氮20mg/dL；收缩压90mmHg需要积极的液体复苏2022-7-2523CAP病原学(%)美国美国1 日本日本2 阿根廷阿根廷3 西班牙西班牙4 以色列以色列5 泰国泰国6 例数例数2776200343395346147肺炎链球菌肺炎链球菌12.6 2110.216.54322肺炎支原体肺炎支原体 12.5 9.5 5.53297肺炎衣原体肺炎衣原体 8.9 7.5 3.541816流
14、感嗜血杆菌 6.6 11535.53 金黄色葡萄球菌 3.4 5.0 2 23嗜肺军团菌 3.0 1.014.3165革兰氏阴性杆菌 4.5 4.543.312病毒 12.7379.910-结核杆菌 1.4 4.92-2-混合感染 -4610 3961Marston et al,Arch Int Med,1997;2Miyashita et al,Chest,2001;3Luna et al Chest,2000;4Ruiz,Am J Respir Crit Care,1999;5 Thorax,1996 6Wattanathum A,et al.Chest,2003.24第三步 推测可能的病
15、原体和耐药风险2022-7-25我国CAP主要致病菌：肺炎链球菌和肺炎支原体病原体检出率(%)入选2003年12月至2004年11月中国7个城市12个中心的665例CAP患者并进行病原体检测 2006年我国CAP的大型流调研究显示：肺炎支原体是我国CAP的最主要致病菌，其次为肺炎链球菌1 在我国已经完成的另两项全国多中心成人CAP调查中，肺炎支原体感染的比例分别达到了20.7%和38.9%，均已超过了肺炎链球菌(分离率分别为10.3%和14.8%)，成为成人CAP最常见的致病原2,3 混合感染在社区呼吸道感染中占有重要地位，以细菌合并非典型病原体混合感染居多11.刘又宁 陈民钧 赵铁梅等.中华
16、结核和呼吸杂志.2006;29(1):3-8.2.Liu Y et al.BMC Infectious Diseases.2009;9:31.3.Tao LL et al.Chin Med J(Engl).2012;125(17):2967-2972.2022-7-2525我国2012年CARTIPs研究 常用抗菌药物对肺炎链球菌的抗菌活性敏感率(%)阿莫西林/克拉维酸头孢曲松左氧氟沙星莫西沙星阿奇霉素克拉霉素头孢呋辛氯霉素四环素头孢克洛克林霉素复方磺胺红霉素肺炎链球菌对大环内酯类呈现高度耐药，对二代头孢菌素耐药率也很高但，阿莫西林/克拉维酸、头孢曲松、氟喹诺酮类对肺炎链球菌保持较高抗菌活性赵
17、春江等.中华结核和呼吸杂志.2015;1(38):18-22.一项监测2012年1月至2012年12月中国成人CARTI病原菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌耐药性的多中心研究，11家医院共分离出599株细菌，其中肺炎链球菌381株，流感嗜血杆菌137株，卡他莫拉菌81株2022-7-25262013年中国CARES研究常用抗菌药物对肺炎链球菌的抗菌活性2022-7-2527肺炎链球菌对二代头孢菌素耐药率已非常高，三代头孢耐药率也呈逐年上升趋势氟喹诺酮类对肺炎链球菌保持较高抗菌活性，在97%以上，环丙沙星稍低2013年中国革兰阳性球菌耐药监测分析：纳入2013年6-12月全国10个城市1
18、5家教学医院的1663株非重复革兰阳性球菌：其中肺炎链球菌占到222例。郭宇,王辉,曹彬等.中华检验医学杂志.2015;38(6):373-381.肺炎支原体对大环内酯类的耐药情况1.Dumke R et al.Antimicrob Agents Chemother.2013;57(7):3460.2.尹玉东,曹彬,王辉,等.中华结核和呼吸杂志.2013;36(12):1-5.耐药率(%)与欧美国家不同，我国肺炎支原体对大环内酯类药物*耐药率显著较高*红霉素2022-7-2528大环内酯耐药肺炎支原体对四环素和氟喹诺酮仍保持敏感MIC 范围(g/ml)MIC 50(g/ml)MIC 90(g/
19、ml)标准株M129 MIC 值(g/ml)红霉素0.004-256 642560.008阿奇霉素0.004-128 81280.008左氧氟沙星0.008-1 0.25 0.25 0.125 莫西沙星0.016-0.5 0.0640.125 0.016 四环素 0.032-0.5 0.25 0.5 0.064米诺环素0.016-0.50.125 0.125 0.064根据CLSI2011版肺炎支原体药敏实验操作指南推荐，判定各类抗生素敏感与耐药的MIC值分别为：红霉素0.5g/ml为敏感，1g/ml耐药；阿奇霉素0.5g/ml为敏感，1g/ml耐药；四环素2g/ml为敏感；莫西沙星0.5g/
20、ml为敏感；左氧氟沙星1g/ml为敏感。53株肺炎支原体体外药敏检测结果尹玉东,曹彬,王辉,等.中华结核和呼吸杂志.2013;36(12):1-5.2022-7-2529Pathogen identifiedPatients n(%)Respiratory Viruses262(27.5)Influenza virus A94(9.9)Human rhinovirus41(4.3)Adenovirus40(4.2)Human metapneumovirus17(1.8)Parainfluenza virus type 116(1.7)Parainfluenza virus type 314(1
21、.5)Parainfluenza virus type 211(1.2)Influenza virus B6(0.6)Human enterovirus5(0.5)Respiratory syncytial virus type A5(0.5)Respiratory syncytial virus type B4(0.4)Coronavirus OC43/HKU14(0.4)Coronavirus 229E/NL634(0.4)Parainfluenza virus type 4 1(0.1)Bocavirus0(0.0)北京市成人CAP监测网：病毒性肺炎27.5%2010-2012年本课题组
22、牵头，联合北京市12家医院n954例成人CAP患者中，病毒性肺炎占27.5%。n重要病毒：流感病毒、鼻病毒、腺病毒、偏肺病毒和呼吸道合胞病毒。302022-7-25JiuXin Qu.BMC Infect Dis 2015;15:89 美国CDC EPIC研究与北京研究结果相似 Seema Jain.NEJM 2015;Feb 26 2638 名儿童89%影像学诊断肺炎21%入ICU，1%死亡81%有病原学证据病毒66%，细菌8%，病毒+细菌7%RSV，腺病毒，偏肺，支原体Seema Jain.NEJM 2015;Jul 14 2488 名18岁以上成人93%影像学诊断肺炎21%入ICU，2%
23、死亡38%有病原学证据病毒23%，细菌11%，病毒+细菌3%，真菌和分支杆菌1%鼻病毒(9%)，流感病毒(6%)，肺链(5%)2022-7-2531根据临床和胸部影像学表现推测可能病原体可能病原体可能病原体临床特征及危险因素临床特征及危险因素细菌细菌急性起病，高热，可伴有寒战，脓痰、褐色痰或血痰，胸痛，外周血白细胞明显升高，C反应蛋白(CRP)升高，肺部实变体征或湿罗音，影像学可表现为大叶性肺泡浸润。支原体、衣原体支原体、衣原体 年龄小于60岁，基础病少，持续咳嗽，无痰或痰涂片检查未发现细菌，肺部体征少，外周血白细胞10109/L，影像学可表现为小叶中心性结节、树芽征、磨玻璃影以及支气管壁增厚
24、，病情进展可呈实变。病毒病毒多数具有季节性，可有流行病学接触史，急性上呼吸道症状，肌痛，外周血白细胞正常或减低、降钙素原（PCT）0.1ng/ml，抗菌药物治疗无效，影像学表现为双侧、多叶间质性渗出，磨玻璃影，可伴有实变。2022-7-253233 女，31岁，外地来京务工人员 突发高热，咳嗽、咯脓痰 外周血白细胞 12109/L，中性分类 90%查体：呼吸急促，T 39，右中下肺湿性罗音典型肺炎-肺炎链球菌肺炎2022-7-25342022-7-2535 痰 涂 片：革兰 阳 性 双 球菌 培 养：肺 炎链球菌2022-7-2536实例1口服抗菌素治疗 6天复查胸片：阴影完全吸收2022-7
25、-25 定义：在抗生素初期，对青霉素和磺胺治疗无效的肺炎称为非典型肺炎。非典型病原体：不能通过革兰染色被发现，也不能利用常规细菌培养基培养的一类微生物。包括肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌、病毒。非典型肺炎的流行病学非典型肺炎的流行病学非典型肺炎372022-7-25男 17岁 发热伴咳嗽10天阿奇霉素治疗10天无效白细胞正常 ESR 37mm/h CRP 9mg/L痰：肺炎支原体PCR 阳性米诺环素治疗一周体温下降382022-7-25流感病毒性肺炎男性，39岁，2011年2月发病发热10天，伴喘憋、咯血3天 查体：T 39.5 P 86次/分 R 32次/分 BP 120/80mmHg
26、神清，精神差，呼吸急促，双肺呼吸音粗，双肺可闻及干湿罗音 I型呼吸衰竭，WBC 2.35*109/L，新型H1N1流感病毒核酸检测阳性抗菌素无明显效果2022-7-2539病原学诊断病原学诊断标本标本痰痰血血BALF胸水胸水血清血清鼻咽拭子鼻咽拭子肺组织肺组织保护性毛刷保护性毛刷支气管镜支气管镜核酸检测核酸检测涂片和培养涂片和培养血培养血培养抗体检测抗体检测培养培养涂片和培养涂片和培养尿尿抗原检测抗原检测 呼吸道感染病原学检查呼吸道感染病原学检查住院CAP患者病原学检查40第四步 合理安排病原学检查2022-7-25留取合格痰标本2022-7-2541涂片Gram染色，同时接种培养基2022-
27、7-2542痰涂片检查判断痰标本是否合格 痰肉眼观察:不合格：唾液、粘液样、水样 合格：脓性、粘液脓性、血性 显微镜检查：取脓性部分涂在玻片上作革兰染色.低倍视野下看涂片，记录5个视野下平均细胞数2022-7-2543分类WBC鳞状上皮细胞6 252525 10-253 25252 10-2525125分类中13类不合格，要重新留取标本；4、5类为合格标本；6类为可接受标本。痰涂片检查判断痰标本是否合格2022-7-2544光学显微镜下观察2022-7-2545放大1000倍2022-7-2546在培养基上长出细菌菌落，鉴定药敏2022-7-2547肺炎支原体的实验室诊断 血清学诊断血清学诊断
28、 急性期单份血清抗体急性期单份血清抗体 恢复期恢复期-急性期双份血清抗体急性期双份血清抗体4倍滴度升高可以确诊倍滴度升高可以确诊 支原体体外培养支原体体外培养 与血清学和与血清学和PCR比较，敏感性只有比较，敏感性只有60-70%多用于体外药敏诊断多用于体外药敏诊断 分子生物学诊断方法分子生物学诊断方法 实时定量实时定量PCR敏感性敏感性60-100%，特异性，特异性96.7-100%PCR阳性检测大多阳性检测大多(90%)可以得到血清学方法确认可以得到血清学方法确认Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2010;29(9):1055-69.J Infect Chem
29、other 2004;10(5):274-9.Journal of clinical microbiology 2003;41(11):4915-23.2022-7-2548病毒肺炎的实验室诊断 直接镜检法 细胞学和组织学检测法 抗原检测法 细胞培养法分离、鉴定病毒 血清学检测法找到特异性病毒血清抗体 核酸检测法病毒核酸扩增2022-7-2549CAP经验性抗菌治疗推荐意见首剂抗感染药物争取在诊断CAP后尽早使用，以提高疗效，降低病死率，缩短住院时间 需要注意的是，正确诊断是前提，不能为了追求“早”而牺牲必要的鉴别诊断对于门诊轻症CAP患者，尽量使用生物利用度好的口服抗感染药物治疗对于吸入因素
30、、肠杆菌科菌感染以及ESBL菌感染风险、流感病毒等的提示疗程 轻、中度CAP患者疗程5-7天，重症以及伴有肺外并发症患者可适当延长抗感染疗程 非典型病原体治疗反应较慢者疗程可延长至10-14天 金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死，抗菌药物疗程可延长至14-21天第四步 启动经验性抗感染治疗2022-7-2550初始经验性抗感染药物选择-1不同人群不同人群常见病原体常见病原体初始经验性初始经验性抗感染药物选择抗感染药物选择药物推荐备注门诊治疗（推荐口服给药）门诊治疗（推荐口服给药）无基础疾病青无基础疾病青壮年壮年肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、
31、流感病毒、腺病毒、卡他莫拉氏菌（1）阿莫西林、加酶抑制剂的青霉素类；（2）一代、二代头孢菌素；（3）四环素类；（4）呼吸喹诺酮类；（5）大环内酯类（1）根据临床特征鉴别细菌性肺炎、支原体/衣原体肺炎和病毒性肺炎；（2）门诊轻症支原体、衣原体和病毒性肺炎多有自限性。有基础疾病或有基础疾病或老年人（年龄老年人（年龄65岁）岁）肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、肺炎衣原体、流感病毒、RSV病毒、卡他莫拉氏菌（1）加酶抑制剂的青霉素类；（2）二代头孢菌素；（3）三代头孢菌素（口服）；（3）呼吸喹诺酮类；（4）二代头孢菌素、加酶抑制剂的青霉素类、二代头孢菌素联合四环素类/大环内酯类年龄
32、65岁、存在基础疾病（慢性心脏、肺、肝、肾疾病、糖尿病、免疫抑制）、酗酒、3月内接受-内酰胺类药物治疗是耐药肺炎链球菌感染的危险因素，不宜单用四环素类/大环内酯类药物。2022-7-2551不同人群不同人群常见病原体常见病原体初始经验性初始经验性抗感染药物选择抗感染药物选择药物推荐备注需入院治疗、但不必收住需入院治疗、但不必收住ICU（可选择静脉或者口服给药）（可选择静脉或者口服给药）无基础疾病青无基础疾病青壮年壮年肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉氏菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感病毒、腺病毒、其他呼吸道病毒（1）青霉素G；阿莫西林；加酶抑制剂的青霉素类；（2）三代头孢菌素、
33、头霉素类、氧头孢烯类；（3）上述药物联合四环素类/大环内酯类；（4）呼吸喹诺酮类；（5）四环素类；（6）大环内酯类(1)我国成人CAP致病菌中肺炎链球菌对静脉青霉素耐药率仅1.9%，中介率仅9%左右。青霉素中介肺炎链球菌感染的住院CAP患者仍可以通过提高静脉青霉素剂量达到疗效；(2)疑似非典型病原体感染首选四环素类和呼吸喹诺酮,在支原体耐药率较低地区可选择大环内酯类。有基础疾病或有基础疾病或老年人（老年人（65岁）岁）肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、流感病毒、RSV病毒、卡他莫拉氏菌、厌氧菌、军团菌（1）加酶抑制剂的青霉素类；（2）三代头孢菌素及加酶抑制剂的复合制剂、头霉素
34、类、氧头孢烯类、厄他培南等碳青霉烯类；（3）上述药物单用或者联合四环素类/大环内酯类；（4）呼吸喹诺酮类（1）有基础病患者及老年人要考虑肠杆菌科菌感染可能，并需要进一步评估产ESBL肠杆菌科菌感染的风险；（2）老年人需关注吸入风险因素。初始经验性抗感染药物选择-22022-7-2552不同人群不同人群常见病原体常见病原体初始经验性初始经验性抗感染药物选择抗感染药物选择药物推荐备注需入住需入住ICU（推荐静脉给药）（推荐静脉给药）无基础疾病无基础疾病青壮年青壮年肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感病毒、腺病毒、军团菌（1）加酶抑制剂的青霉素类、三代头孢菌素、头霉素类、氧头孢烯类、厄他培南联合四环素类
35、/大环内酯类；（2）呼吸喹诺酮类(1)肺炎链球菌感染最常见，其他要考虑的病原体包括金黄色葡萄球菌、军团菌属、流感病毒等。(2)流感流行季节注意流感病毒感染，考虑联合神经氨酸酶抑制剂，并注意流感继发金葡菌感染，必要时联合抗MRSA药物有基础疾病有基础疾病或老年人或老年人（年龄（年龄65岁）岁）肺炎链球菌、军团菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、流感病毒、RSV病毒（1）加酶抑制剂的青霉素类、三代头孢菌素及加酶抑制剂的复合制剂、厄他培南等碳青霉烯类联合四环素类/大环内酯类；（2）加酶抑制剂的青霉素类、三代头孢菌素、厄他培南等碳青霉烯类联合呼吸喹诺酮类（1）评估产ESBL肠杆菌科细
36、菌感染风险；（2）关注吸入风险因素及相关病原菌的药物覆盖。初始经验性抗感染药物选择-32022-7-2553不同人群不同人群常见病原体常见病原体初始经验性初始经验性抗感染药物选择抗感染药物选择药物推荐备注有铜绿假单胞菌感染危险因素有铜绿假单胞菌感染危险因素CAP，需住院或者入住，需住院或者入住ICU（推荐静脉给药）（推荐静脉给药）有结构性肺病有结构性肺病患者患者铜绿假单胞菌，肺炎链球菌、军团菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、流感病毒、RSV病毒（1）具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类抗生素；（2）有抗假单胞菌活性的喹诺酮类；（3）具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类抗生素联合有抗假单
37、胞菌活性的喹诺酮类或氨基糖苷类；（4）具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类抗生素、氨基糖苷类、喹诺酮类三药联合危险因素包括：（1）气道铜绿假单胞菌定植；（2）因慢性气道疾病反复使用抗菌药物或糖皮质激素；（3）重症患者或明确耐药患者推荐联合用药。初始经验性抗感染药物选择-42022-7-2554CAP的辅助治疗 补液、保持水电解质平衡、营养支持以及物理治疗等辅助措施（IA）合并低血压的CAP患者早期液体复苏 低氧血症患者的氧疗和辅助通气 辅助药物还包括糖皮质激素、静脉注射丙种球蛋白、他汀类药物，但到目前为止无确切证据证明其有效性2022-7-2555CAP治疗后评价和处理应在初始治疗后72小时对病情进
38、行评价，大多数CAP患者在初始治疗后72小时临床症状改善，但影像学改善滞后于临床症状。部分患者对治疗的反应相对较慢，只要临床表现无恶化，可以继续观察，不必急于更换抗感染药物初始治疗有效的定义 符合下列所有五项指标：（1）体温37.8C；（2）心率100次/分；（3）呼吸频率24次/分；（4）收缩压90mmHg；（5）氧饱和度90%（或者动脉氧分压60mmHg，吸空气条件下）初始治疗失败的定义 初始治疗后患者症状无改善，需要更换抗感染药物，或初始治疗一度改善又恶化，病情进展，认为初始治疗失败第五步 治疗后评价和处理2022-7-2556初始治疗失败出现局部或全身并发症*处理并发症非感染性疾病心力
39、衰竭、肺癌、肺栓塞、ARDS、间质性肺疾病等感染性疾病非细菌微生物所致病毒、支原体、衣原体、分支杆菌、真菌等细菌所致初始治疗已覆盖初始治疗未覆盖药物相关因素宿主相关因素细菌相关因素耐药菌感染糖尿病、心脏病、脑血管疾病、肝肾疾病、排痰障碍、反复误吸换用敏感抗菌药物改善宿主因素药物通透性差，或用药剂量和频率不足，血浓度或组织浓度不能达到治疗要求按抗菌药物PK/PD特性用药寻找新病原学证据，更换抗菌药物积极进行病原检测及鉴别诊断（呼吸道标本、血、尿、组织活检等）2022-7-2557CAP的健康宣教戒烟、避免酗酒、保证充足营养、保持口腔健康324有助于预防肺炎的发生（III B）保持良好手卫生习惯,
40、有咳嗽、喷嚏等呼吸道症状时戴口罩或用纸巾、肘部衣接种肺炎链球菌疫苗可减少特定人群罹患肺炎的风险物遮挡口鼻有助于减少呼吸道感染病原体播散流感疫苗可预防流感发生或减轻流感相关症状，对流感病毒肺炎和流感继发细菌性肺炎有一定的预防作用第六步 出院后随访，健康宣教2022-7-2558非典型肺炎的流行病学非典型肺炎的流行病学特殊类型肺炎592022-7-25男,59岁,发热伴咳黄痰18天入院。有食道痉挛及喷门失迟缓症。白细胞：2万，中性为主。头孢曲松，头孢吡肟治疗无效。哌拉西林/他唑巴坦治疗2周，好转。厌氧菌肺炎高危因素：吞咽困难，误吸，反应迟钝，意识丧失，食道动力异常602022-7-25男，52岁，
41、发热5天，意识障碍2天。Tmax 39.4，伴畏寒，寒战。阵发性咳嗽，干咳为主，腹泻，每日2-3次。入院前2天出现胡言乱语，不能正常交流。并出现气促。白细胞 18.72*109/L；中性粒细胞94.3%；肌酐 122.80umol/L钠 128.1mmol/L军团菌尿抗原检测（+）军团菌肺炎612022-7-25男，26岁，间断咳嗽、咳痰、发热5天Tmax 40.3，无畏寒、寒战，伴咳嗽、咳黄粘痰，量中等偶有痰中带血伴腹痛、腹泻，约15次/天，为稀水样便痰：腺病毒核酸阳性腺病毒肺炎622022-7-25Page 30 of 34Page 30 of 34Bin Cao,et al.Chest 2014;145:79-86.腺病毒肺炎在流感后期开始流行（每年腺病毒肺炎在流感后期开始流行（每年2-42-4月份）月份）63腺病毒55型已经成为北京成人肺炎常见病原2022-7-25
