1、肠癌肝转移肠癌肝转移MDTMDT多学科综合诊治多学科综合诊治病史病史患者，女，36岁，因“手抖2天，突发意识不清伴手脚抽搐1天”于2015.1.19来我院急诊。查头颅MRI增强未见明显异常，甲状腺功能及B超均正常，血管炎系列及抗核抗体谱均正常，心理评估HAMA，HAMD，MMPI无明显异常。予以丙戊酸钠针，奥卡西平治疗后，症状未有发作。2015.1.22停用抗癫痫治疗。病史病史家族史:父亲，姑姑及表弟有类似病史。查体：神清，生命体征平稳，颈软，无抵抗，颅神经阴性，四肢肌力无亢进，腱反射正常，双侧巴氏征阴性，克氏征、布氏征阴性。入院后辅助检查：CEA：45.46ng/ml；2015.1.23CT
2、：结肠脾曲恶性肿瘤伴肝内转移可能；肠镜：降结肠脾曲肿块，绕肠腔3/4周。肠镜及病理肠镜及病理肠镜病理：肠镜病理：腺癌腺癌2022-7-252015-1-23 腹部、盆腔CT 增强2015-1-282015-1-28腹部腹部MRIMRIRas基因检测基因检测讨论问题讨论问题1初步诊断：结肠癌伴肝内多发转移 （RAS基因野生型）下一步治疗方案：1、肝脏多发转移病灶（M1b），可否转化后手术？2、化疗+EGFR单抗？3、化疗+VEGF单抗？治愈单纯手术手术&围手术期/术后化疗疾病控制疾病进展不常见;参考文献化疗+贝伐珠单抗化疗+靶向药物继续治疗；维持治疗 或 暂停治疗继续治疗；维持治疗 或 暂停治疗
3、继续治疗BSC氟尿嘧啶类药物+/贝伐珠单抗减量双药化疗，抗EGFR抗体再评估/每2-3个月评估肿瘤缓解情况RAS WTRAS MTBRAF MTRAS WTRAS MTBRAF MT肿瘤细胞减少（肿瘤缩小）van Cutsem,et al.WCGC 2015.二线治疗二线治疗不耐受积极治疗不耐受积极治疗(但可能获益)患者的临床分类耐受积极治疗三药化疗+贝伐珠单抗双药化疗+抗EGFR抗体疾病控制（控制疾病进展）肿瘤细胞减少（肿瘤缩小）双药化疗+贝伐珠单抗疾病进展根据不同的分子分型决定治疗方案根据不同的分子分型决定治疗方案推荐：转化治疗推荐：转化治疗对于潜在可切除患者(转化是治疗目标)，推荐高缓解
4、率/最强缩瘤的治疗方案。最佳联合治疗尚不确定：RAS突变：FOLFOXIRI贝伐珠单抗或细胞毒双联化疗RAS野生型：双联(FOLFOX/FOLFIRI)联合抗EGFR抗体似乎有最佳的获益/风险比尽管FOLFOXIRI贝伐珠单抗联合治疗仍可考虑转化转化治疗结直肠癌肝转移二次切除荟萃分析：比较贝伐珠单抗和抗EGFR药物肝脏局限性疾病研究中：肝脏局限性疾病研究中：抗抗EGFR组组RR与与R0 SRR之间相关性高之间相关性高RR:缓解率SRR:二次切除率R0 SRR:二次切除切缘阴性Jchikawa W,et al.2016 ASCO GI Abstract 610.65504030203545352
5、5605545755565804070506050352515520302010454040608030507090R0(%)R0(%)+Bmab+anti-EGFR RR(%)RR(%)P=0.12R2 0.88P=0.018研究设计研究设计入组患者随机分组至FOLFIRI西妥昔单抗组或者FOLFIRI单纯化疗组治疗持续至疾病进展、全身状况恶化或者出现不可耐受的毒性反应较大年龄组的定义为年龄65岁，而叫小年龄组定义为65岁随机并接受治疗的ITT人群(N=1198)FOLFIRI(n=599)西妥昔单抗+FOLFIRI(n=599)KRAS密码子12/13状态可评估(n=533)KRAS密码子
6、12/13状态可评估(n=530)KRAS密码子12/13野生型(n=350)KRAS密码子12/13野生型(n=316)RAS状态可评估(n=220)RAS状态可评估(n=210)RAS野生型(n=189)RAS野生型(n=178)老年患者(65岁)(n=54)老年患者(65岁)(n=61)年轻患者(65岁)(n=135)年轻患者(65岁)(n=117)van Custem E,et al.2016 ASCO GI Abstract 647.CYSTAL研究中RAS野生型患者中老年患者和相对年轻患者，在接受西妥昔单抗FOLFIRI治疗后的疗效和安全性PFS&ORR年轻患者(38%2012年报
7、告初步结果，此次报告长期随访结果（中位随访9.7年）Presented By Theo Ruers at 2015 ASCO Annual MeetingEORTC 40004：研究设计N=119时提前终止（78.3%）全身治疗（6m）：FOLFOX4 2002-2005 FOLFOX4+BEV 2006-2007II 期研究27例行肝转移灶手术7例行肝转移灶手术Oral,ab.3501 RadiofrequencyPresented By Theo Ruers at 2015 ASCO Annual Meeting射频消融患者的治疗信息EORTC 40004：研究结果HR:0.57HR:0.
8、5845.60m40.54 m2015-ASCO：中位9.7年随访结果PFSOral,ab.3501 2022-7-252015-8-23 上腹部肝脏超声造影2015-8-25 接受超声引导下肝肿瘤射频消融治疗2015-9-1 PET/CT 2022-7-252015.9.1 PET/CT:1、降结肠癌化疗后未见明显放射性异常浓聚。2、肝内数个低密度影，未见明显放射性浓聚。CEA变化曲线变化曲线病史病史 2015.9.9复查全腹部CT：结肠癌复查，比较2015.1.23，壁厚范围及程度较前明显好转，肝内多发低密度灶，消融术后改变。2015.9.12肠镜：降结肠脾曲不规则肿块。治疗后2015-9
9、-9治疗前 2015-1-23肠镜肠镜讨论问题讨论问题3下一步治疗方案：1、继续化疗联合靶向药物治疗？2、是否手术切除结肠原发灶？病史病史 经多学科讨论之后，于2015.9.24行全麻下腹腔镜辅助左半结肠癌切除术。术后病理：高-中分化腺癌，部分粘液腺癌，浸润浆膜层，切缘阴性，淋巴结：8+/10，癌结节6枚，部分淋巴结及癌结节伴钙化。2015.10.13复查上腹部MRI：肝内多发病灶治疗后改变，右肝后叶新发结节。2022-7-252015-12-3复查超声造影病史病史 2015.12.4行超声引导下肝内肿块射频治疗。2015.12.5起予以西妥昔单抗+卡培他滨维持治疗。2015.12.28、20
10、16-2-1复查上腹部MRI：右肝数个射频消融灶，凝固性坏死为主，请随访。2016-2-1 MRI 治疗总结治疗总结时间时间治疗方案治疗方案疗效评价疗效评价2015.1.31-2015.8.18FOLFIRI+cetuximabPR2015.8.25肝内肿块射频消融术PR2015.9.24结肠癌根治术PD2015.10.14-2015.11.20FOLFIRI+cetuximabSD2015.12.3肝内肿块射频消融术2015.12.5-至今卡培他滨+cetuximab维持治疗CR治疗体会治疗体会 更关注患者本身，增加“Fit/Unfit-能否耐受积极治疗”。结直肠癌不能直接取得根治性切除的患
11、者，依据转移灶情况判断是否可切除进行分类；肝转移灶的局部治疗如射频消融治疗做为综合治疗主要一部分。在不同的治疗目标下，根据肿瘤的分子分型决定治疗方案，通过多学科治疗以获得最佳转归。治愈单纯手术手术&围手术期/术后化疗疾病控制疾病进展不常见;参考文献化疗+贝伐珠单抗化疗+靶向药物继续治疗；维持治疗 或 暂停治疗继续治疗；维持治疗 或 暂停治疗继续治疗BSC氟尿嘧啶类药物+/贝伐珠单抗减量双药化疗，抗EGFR抗体再评估/每2-3个月评估肿瘤缓解情况RAS WTRAS MTBRAF MTRAS WTRAS MTBRAF MT肿瘤细胞减少（肿瘤缩小）van Cutsem,et al.WCGC 2015.二线治疗二线治疗不耐受积极治疗不耐受积极治疗(但可能获益)患者的临床分类耐受积极治疗三药化疗+贝伐珠单抗双药化疗+抗EGFR抗体疾病控制（控制疾病进展）肿瘤细胞减少（肿瘤缩小）双药化疗+贝伐珠单抗疾病进展根据不同的分子分型决定治疗方案根据不同的分子分型决定治疗方案感谢！感谢！肠癌规范化治疗肠癌规范化治疗团队努力团队努力肿瘤内科超声科放射科护理部肿瘤外科肛肠科药剂科病理科放疗科 消化科中医科麻醉科
