1、肌痉挛肌痉挛:机制及其临床实践机制及其临床实践Richard D.Zorowitz,M.D.美国约翰斯美国约翰斯 霍普金斯大学贝维尤医学中心霍普金斯大学贝维尤医学中心肌痉挛的定义定义 Spasticity(肌肉痉挛)是指:由牵张反射高兴奋性所致的、以速度依赖的紧张性牵张反射增强伴腱反射亢进为特征的运动障碍，是上运动神经元综合征的一个组成部分。肌张力的定义肌张力的定义 肌张力是肌肉松弛状态的紧张度和关节被动运动时遇到的阻力。肌肉痉挛的可能机制肌肉痉挛的可能机制 神经元兴奋性增高 节段性传入Segmental afferents 区域性兴奋性中间神经元 下行传导通路,i.e.前庭脊髓侧束 抑制性突
2、触传入的减少肌痉挛的可能机制肌痉挛的可能机制 Renshaw 细胞的返回抑制 Ia 抑制性神经元 Ib 传入性纤维 神经元内在特性的改变 被动性神经元膜电位的改变肌痉挛的可能机制肌痉挛的可能机制 电压敏感性膜电导率的变化 牵张诱导的神经元突触兴奋性的增强 Gamma 传出冲动的增强 兴奋性神经元对肌肉传入信号的敏感性增加在脊髓和外周神经水平上涉及肌痉挛和运动控制反射的结构Cutaneous afferentsSkinSpindleDorsalfaceExtrafusalefferentsSpinalCordAfferentsFusimotorefferentsMuscleCa+Ca+Ca+Ac
3、tinMyosinIaVentralface脊髓回路 痉挛性张力增高Muscle -motor neuron muscle fiberSkin -motor neuron-spindleInhibitorySupraspinal pathwaysIa/II afferentExcitatoryIb afferent肌痉挛的量化肌痉挛的量化 临床:Ashworth 量表0 0级级 无肌张力增加无肌张力增加级级 肌张力轻度增加，受累部分被动屈曲时，肌张力轻度增加，受累部分被动屈曲时，ROMROM之末之末出现突然的卡住，出现突然的卡住，然后释放或出现最小的阻力然后释放或出现最小的阻力+级级 肌张力轻
4、度增加，被动屈曲时，在肌张力轻度增加，被动屈曲时，在ROMROM后后50%50%范围内突然出现卡住范围内突然出现卡住，当继续把，当继续把ROMROM检查进行到底时，始终有小的阻力检查进行到底时，始终有小的阻力级级 肌张力较明显增加，通过肌张力较明显增加，通过ROMROM的的大部分大部分时，阻力均较明显增加，但时，阻力均较明显增加，但 受累部分仍能较容易地移动受累部分仍能较容易地移动级级 肌张力严重增高，进行肌张力严重增高，进行PROMPROM检查有检查有困难困难级级 僵直僵直，受累部分不能屈伸，受累部分不能屈伸肌痉挛的量化肌痉挛的量化 临床:Tardieu 量表 评估时嘱病人仰卧位、头居中线.
5、评估特定肌肉的3种伸展速度(V1,V2,and V3)=最慢-最快 每一伸展速度下的肌肉反应强度记为：X/Y X:0-5 级 Y:出现肌肉反应的抓握角度 由于在不同的速度下牵张反射不同，所以以不同的速度移动肢体,牵张反应更易被准确测量。肌痉挛的量化肌痉挛的量化 临床:Tardieu 量表 速度速度:V1:用尽可能慢的速度,速度小于重力作用下肢体自然下落的速度 V2:重力作用下肢体自然下落的速度 V3:用尽可能快的速度,速度大于重力作用下肢体自然下落的速度肌痉挛的量化肌痉挛的量化 临床:Tardieu 量表 评分评分:0:被动运动时无阻力感 1:被动运动时轻度阻力，但无确定位置 2:在被动运动过
6、程中的某一确定位置上突感阻力，然后阻力减小 3:在关节活动范围中的某一位置，予肌肉持续性压力10s，肌肉出现非疲劳性阵挛 5:关节几乎固定肌痉挛的处理肌痉挛的处理 物理性治疗模式物理性治疗模式 床上摆放体位 日常肌牵张训练 治疗模式:冷、电刺激 塑型/夹板矫形肌痉挛的处理肌痉挛的处理塑型塑型/夹板夹板:矫正术矫正术 上肢矫形的目的:防止肢体畸形 降低肌张力 维持肌纤维长度 延长肢体正常姿势维持时间 延长缩短的组织 减轻疼痛 巴氯芬 作用机制:模拟GABA的作用 与GABAb受体结合 抑制钙离子与突触前膜的结合 可能直接作用于神经元细胞膜的极化状态 半衰期:3.5 hours 应用指征应用指征:
7、脊髓性肌痉挛的药物选择 不用于脑性肌痉挛肌痉挛的处理肌痉挛的处理药物治疗药物治疗PDR,2019肌痉挛的处理肌痉挛的处理药物治疗药物治疗 巴氯芬(力奥来素)副作用副作用:一过性嗜睡(63%)头晕(5-15%)力弱(5-15%)疲劳感(2-4%)剂量剂量:起始剂量5mg tid 渐增量至40 mg qid尚无老年患者的推荐剂量尚无老年患者的推荐剂量肌痉挛的处理肌痉挛的处理药物治疗药物治疗 鞘内注射巴氯芬鞘内注射巴氯芬 埋植于脊髓结构附近 对脊髓性肌痉挛极为有效 巴氯芬泵置于皮下巴氯芬泵置于皮下,每月充药,可维持5年 剂量:25 g/日,继之增量至 200+g/日 鞘内注射吗啡，疗效 相当肌痉挛的
8、处理肌痉挛的处理药物治疗药物治疗 丹曲林(硝苯呋海因钠)作用机制:减少钙离子在肌浆网内的释放 减弱肌肉的兴奋-收缩耦联 显著降低位相性牵张反射（降低强直性牵张反射的能力力较弱 主要影响快肌纤维的活动 半衰期:8.7 hours肌痉挛的处理肌痉挛的处理药物治疗药物治疗 丹曲林(硝苯呋海因钠)临床指征：临床指征：脑源性肌痉挛 脊髓源性肌痉挛的联合用药 临床禁忌症临床禁忌症 慢阻肺 心功能不全,尤其是心肌病所致的心功能不全肌痉挛的处理肌痉挛的处理药物治疗药物治疗 丹曲林(硝苯呋海因钠)副作用：嗜睡 头晕 乏力 全身不适感 剂量：剂量：25 mg/日,渐增量 对老年患者无推荐剂量 疲劳感 腹泻 肝毒性
9、(approximately 1%)肌痉挛的处理肌痉挛的处理药物治疗药物治疗 地西泮地西泮(安定安定)作用机制:促进GABA的突触后作用 无直接的GABA作用 仅在GABA有效传递时，发挥类GABA的间接效应 半衰期:27-37 hours,首次代谢的半衰期延长肌痉挛的处理肌痉挛的处理药物治疗药物治疗 地西泮地西泮(安定安定)临床指征 适用于脊髓性肌痉挛 不适用于脑性肌痉挛 副作用 困倦 疲劳感 共济失调 剂量 2-10 mg tid-qid 老年患者的推荐起始剂量:2-2.5 mg/日肌痉挛的处理肌痉挛的处理药物治疗药物治疗 氯硝西泮 每日剂量:0.5-1 mg HS 副作用:成瘾倾向 乏力
10、 低血压 共济失调 动作不协调 过度镇静 抑郁 记忆力损害肌痉挛的处理肌痉挛的处理药物治疗药物治疗 氯硝西泮 临床效应:减少夜间痉挛 降低被动关节活动度检查时的阻力 缓解反射亢进 过度镇静 抗焦虑作用 高蛋白结合率86%肌痉挛的处理肌痉挛的处理药物治疗药物治疗 替扎尼定(组胺H2受体阻滞剂)作用机制:咪唑啉的衍生物 中枢性-2 受体激动剂 可能促进氨基乙酸的作用 减少兴奋性氨基酸的释放，从而抑制脊髓运动神经元 峰值效应12 hours,维持时间36 hours肌痉挛的处理肌痉挛的处理药物治疗药物治疗 替扎尼定 临床指征：临床指征：在脊髓性肌痉挛中与巴氯芬疗效相当 在脑性肌痉挛中比巴氯芬、地西泮
11、有更好的耐受性 注意事项：注意事项：低血压 肝损害 精神病 肾功能不全肌痉挛的处理肌痉挛的处理药物治疗药物治疗 替扎尼定 剂量 口服：1-2 mg 起始，后每次增加1-2mg 间隔 68 hour 重复给药，可酌情用至3次/24h 最高日量：36 mg肌痉挛的处理肌痉挛的处理药物治疗药物治疗 可乐尼定(可乐宁,Catapress-TTS经皮贴剂）经皮贴剂）作用机制:-2 肾上腺素能激动剂 作用机理不明 半衰期:12-16 hours(oral)适应症 脊髓肌痉挛效果满意 脑性肌痉挛疗效尚不明肌痉挛的处理肌痉挛的处理药物治疗药物治疗 可乐尼定(可乐宁,Catapress-TTS经皮贴剂）经皮贴剂
12、）副作用：副作用：口干(40%)困倦(33%)头晕(16%)便秘(10%)过度镇静(10%)恶心/呕吐 低血压肌痉挛的处理肌痉挛的处理药物治疗药物治疗 可乐尼定(可乐宁,Catapress-TTS 经皮贴剂）经皮贴剂）剂量剂量：口服：0.1 mg bid,增量至0.2-0.6 mg bid(最大日量 2.4）经皮给药：TTS-1 patch 每周,增量至TTS-3 X 2 每周 老年患者尚无推荐剂量肌痉挛的处理肌痉挛的处理药物治疗药物治疗 肌松剂环苯扎林(Flexeril)异丙基甲丁双脲（肌安宁）美索巴莫(Robaxin)美他沙酮(Skelaxin)柠檬酸邻甲苯海拉明(Norflex)肌痉挛的
13、处理肌痉挛的处理药物治疗药物治疗 其它药物 印度大麻(Marijuana)盐酸赛庚啶(Periactin)加巴喷丁(Neurontin)神经化学阻滞剂神经化学阻滞剂 药物 石炭酸 2-6%水溶液 作用机制:使蛋白凝固、坏死 变性酒精 A型肉毒毒素(BOTOX,DYSPORT,XEOMIN)B型肉毒毒素(MYOBLOC):40-50:1 ratio,15000 U per session 作用持续时间：3-6 个月手术干预治疗手术干预治疗-肌腱延长术肌腱延长术 内收内旋肩:胸大肌/肩胛下肌松解术 伴疼痛的肩关节半脱位:肱二头肌腱松解术 肘部屈肌痉挛:肱桡肌/肱二头肌/肱肌延长术 伸肌痉挛:肱三头
14、肌延长术手术干预治疗手术干预治疗-肌腱延长术肌腱延长术 腕关节屈肌痉挛:指浅屈肌/指深屈肌延长，拇长屈肌延长,桡/尺侧腕屈肌延长,屈肌/旋前肌,浅至深肌腱移位术 拇指内收畸形:掌/内收肌松解 剪刀肢体:闭孔神经切断术 蹲伏步态:髂腰肌/腘绳肌 延长手术干预治疗手术干预治疗-肌腱延长术肌腱延长术 僵直步态:选择性股四头肌腱松解术 马蹄内翻足:跟腱延长术,胫前肌腱移位术(SPLATT),趾屈肌松解术 痉挛性外翻足:腓骨长肌松解/移位术手术干预治疗手术干预治疗其它术式其它术式 选择性脊髓后根切断术（SPR）内收内旋肩 胸大肌 背阔肌 大圆肌 肩胛下肌 肘关节屈曲 肱桡肌 肱二头肌 肱肌前臂旋前 旋前
15、圆肌 旋前肌 方肌腕关节屈曲 桡侧腕屈肌 尺侧腕屈肌 外侧指屈肌紧握拳畸形 指深屈肌 指浅屈肌拇指内收畸形 拇收肌 掌肌群 拇长屈肌马蹄内翻足马蹄内翻足(伴趾屈曲伴趾屈曲)内侧腓肠肌 外侧腘绳肌 比目鱼肌 胫骨后肌 胫骨前肌 踇长伸肌 屈趾长肌 腓骨长肌 纹状趾纹状趾(Hitchhikers Great Toe)踇长伸肌膝关节僵硬 臀大肌 股直肌 股外侧肌 股内侧肌 股中间肌 腘绳肌 腓肠肌 髂腰肌 (无力)屈曲膝 腘绳肌内侧头 腘绳肌外侧头 股四头肌 腓肠肌 股内收畸形股内收畸形(剪刀步态剪刀步态)长收肌 大收肌 股薄肌 髂腰肌(weak)耻骨肌(weak)肌痉挛病例肌痉挛病例#1 患者女性,44岁,右利手,非裔美国人 患有狼疮性肾炎,因动脉炎致左侧偏瘫.左侧肱二头肌痉挛,但该肌肉存在用于血液透析的动静脉瘘.肌痉挛病例肌痉挛病例#2 患者白人女性,47岁,左利手,家族性痉挛性截瘫 肌痉挛改善4年后诉症状恶化.肌痉挛病例肌痉挛病例#3 患者男性,15岁,右利手,非裔美国人,横贯性脊髓炎所致截瘫 巴氯芬泵植入2月后,诉肌痉挛加重并伴全身瘙痒肌痉挛病例肌痉挛病例#4 患者男,40岁,美国白人,右利手,痉挛性大脑性两侧瘫(Little病)植入巴氯芬泵3月后,肌痉挛无改善.
