1、疑难病例讨论病例情况 基本情况:姓名:21床 性别:男 年龄:74岁 既往有吸烟病史50余年,无家族遗传病史,有脑梗塞病史 主诉:咳嗽、咳痰近2月 现病史:2月前患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰、伴行走不利,右侧腰部、右下肢根部、阴囊疼痛及腰背部放射痛 2014-12-01于外院行胸部X片示:左肺门下占位;胸部CT示:左肺下叶空洞性病变,左肺门下区饱满,右侧一肋骨欠规则,密度不均匀 入院症见:咳嗽咳痰、发热、右下肢疼痛 辅助检查 胸部增强胸部增强CT:左肺门团块,考虑肿瘤性病变,伴阻塞性炎症。纵隔内及左肺门肿大淋巴结,考虑转移右侧第7肋骨质破坏,考虑转移。骨扫描:骨扫描:右侧第7后肋、右侧髋臼局部
2、骨代谢增强,考虑骨转移可能。PET-CT回报:回报:左肺下叶,考虑肿瘤伴中心坏死可能;左肺门及纵膈多发淋巴结转移,左肺内多发微结节转移 腹部腹部MRI、头颅、头颅MRI未见转移未见转移细胞学:细胞学:痰找癌细胞病原学:咽拭子:白假丝酵母菌病原学:咽拭子:白假丝酵母菌 少量少量 血培养、痰涂片、痰抗酸染色、T-SPOTTB、呼吸道九联病毒检验、G试验均为阴性阴性 肿瘤标志物:肿瘤标志物:肿标:CA125:56.32U/ml,CA-153:33.55U/ml 肺癌组合:神经元特异性烯醇化酶24ng/ml,血清骨胶素CYFRA21-1 5.35ng/ml,鳞状细胞癌抗原2.1ug/L血象 中医诊断:
3、左肺积 痰热瘀肺证 西医诊断:左肺癌(cT4N3M1 IV期)左肺门、纵膈淋巴结转移 多发骨转移 肺部感染 口腔真菌感染 脑梗塞治疗1.抗肿瘤抗肿瘤单药多西他赛化疗、唑来磷酸抑制骨转移2.抗感染抗感染左氧氟沙星(2014-12-26至2014-12-31)哌拉西林他唑巴坦(2014-12-31 至2015-1-13)泰能(2015-1-16至今)氟康唑(2015-1-20至今)3.中医中药:中医中药:康莱特、痰热清、喜炎平、复方鲜竹沥液 温胆汤、青蒿鳖甲汤汤、达原饮、清营汤加减4.调节免疫:调节免疫:胸腺五肽5.萘普生口服退热目前情况 症状:咳嗽、咳少量白痰、发热,体温最高达38.5,乏 力
4、查体:ECOG评分:3分,右下肺可闻及少许湿啰音,舌红,苔黄微腻,脉弦滑 化验:(1月27日)血常规:白细胞18.43*109/L 中性粒细胞总数16.71*109/L 中性粒细胞百分数90.6%白蛋白:27g/L 降钙素原:阴性 讨论1.发热原因2.发热的中医治疗3.下一步治疗 无病理类型,体质较差,无基因检测结果,无EGF结果,能否靶向治疗讨论感染性与癌性发热区别 癌性发热:癌性发热:肿瘤细胞坏死释放肿瘤坏死因子 体温37.5-38之间,时轻时重 一般无白细胞和血沉增快 病原学无致病菌 抗生素无效、抗癌后可缓解 感染性发热:感染性发热:感染因素作为致热原刺激体温中枢 体温可达39以上,24
5、h内体温波动大,间歇热、弛 张热 伴白细胞和血沉高 病原学有致病菌 抗生素有效发热的中医治疗 外感发热和内伤发热外感发热和内伤发热 外感发热:外感发热:风寒束表证:荆防败毒散 风热犯表证:银翘散 暑湿袭表证:藿香正气散 热毒袭肺证:清营汤 内伤发热:内伤发热:阴虚发热型:青蒿鳖甲汤、沙参麦冬汤、知柏地黄丸 气虚血亏型:补中益气汤、八珍汤 气滞血瘀型:血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤 湿热瘀毒型:八正散、完带汤 肝经郁热型:丹栀逍遥散 伏气化热:达原饮、白虎汤或白虎加人参汤达原饮治疗发热 达原饮 吴又可瘟疫论 药物组成:槟榔、厚朴、草果、知母、芍药、黄芩、甘草 用于瘟疫或疟疾邪伏膜原,憎寒壮热 机理:宣透,通过机体的腠理将热邪透托出体外 清泄,将体内之热清而泄之,通过代谢产物诸如大便或者小便等物泄出体外 侧重“引经”,根据邪传部位再加引经药。如以达原饮为基础加用柴胡、葛根,以解肌退热 临床:夏秋季胃肠型感冒、病毒性发热、流感、肥胖症、抑郁症效佳 注意:舌无苔者禁用,舌苔出血白燥或黄燥者禁用