1、 腹膜透析腹膜透析ESRD治疗治疗1 How PD works 腹 透 原 理 2腹膜透析的定义腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是通过体内自身膜结构腹膜，作为滤器进行血液净化，清除多余的水份和废物腹膜透析主要是在家中进行治疗。腹膜透析前，先通过简单的手术，将约0.7厘米直径的软管（称为导管）通过腹壁置于腹腔。透析液可以通过此管道进入腹腔。3 腹膜结构腹膜是被覆于腹腔的光滑浆膜n脏层腹膜n壁层腹膜n腹膜凹陷n腹腔和腹膜腔4间皮间质巨噬细胞/单核细胞腹膜毛细血管在水和溶质的转换中起重要作用腹膜组成5 腹膜转运途径Endothelium内皮Capillaries 毛细血管毛细
2、血管Mesothelium间皮Peritoneal Cavity(Dialysate)腹腔（透析液）腹腔（透析液）Small solutes小分子溶质Glucose葡萄糖Macro molecules大分子溶质Crystalloidosmosis晶体渗透压Colloidosmosis胶体渗透压Water水Interstitium间质Peritoneal tissue layer腹膜组织层Ultrafiltration超滤6腹膜将下列两种液体分隔，水分和溶质进行跨膜转运n腹膜毛细血管中的血液n腹腔中的透析液腹膜工作原理腹膜工作原理PERITONEAL TISSUEBLOOD腹膜组织腹膜组织血液血
3、液Membrane腹膜腹膜PERITONEAL CAVITY DIALYSATE腹腔腹腔透析液透析液Membrane model腹膜模型腹膜模型7腹膜转运机理n小分子依靠弥散作用从毛细血管进入腹膜间质，再进入透析液中n透析液中的葡萄糖借助弥散作用从腹腔进入腹膜间质，加上弥散出来的小分子，使间质晶体渗透压升高，对毛细血管内水分形成超滤，水就从毛细血管移出；n毛细血管中水分的超滤对毛细血管中大分子又产生对流作用，大分子就进入间质，使局部胶体渗透压升高，水被进一步超滤，这样，水和大分子然后分别进入透析液当中；n葡萄糖不断进入间质和毛细血管使渗透梯度下降，水的超滤下降。通过上述过程，毛细血管内的水被超
4、滤出来，小分子和大分子毒素通过弥散和对流作用也被排出，从而实现水和毒素的清除，同时伴随着透析液葡萄糖被机体摄入。814至6小时之后，代谢废物及多余的水分会停止移动至透析液中然后你必须流出旧的透析液并灌入另一袋新的透析液当透析液中的浓度相当于血液中的浓度时，水分和代谢废物则不会再移动。当你注入新鲜的透析液，废物和多余的水分又会再度移动。1249腹膜透析操作10Indications for dialysis initiation 开始透析的指征开始透析的指征nGFR 10-15 ml/min/1.73mnUremic symptomsnMalnutritionnGFR 10-15 ml/min/
5、1.73mn尿毒症症状n营养不良有计划地开始透析对于患者非常重要，应尽量避免有计划地开始透析对于患者非常重要，应尽量避免“急诊透析急诊透析”！11 Indications for emergency dialysis initiation 急诊透析的指征急诊透析的指征nPericarditisnHyperkaliemianSevere acidosisnLung oedemanIntractable hypertensionnUremic coman心包炎n高钾血症n严重酸中毒n肺水肿n难治性高血压n尿毒症昏迷12 Dialysis Process 透析替代作用透析替代作用What Your
6、Kidneys Do肾脏功能肾脏功能v清除代谢产物v体液平衡v电解质平衡v酸碱平衡v产生激素vPTHvEPOv维生素D 肾脏本身功能肾脏本身功能 XXXXXXXXXX13缺点内环境波动大血管通路 需要穿刺感染机会饮食限制需要到透析中心治疗费用高Haemodialysis 血液透析血液透析优点有效清除代谢产物专业人员实行操作提供病人社会化 一周仅需治疗3次 家庭不需要购置设备(除非家庭 HD)14优点在家中自我管理自主性更高治疗计划可以更改饮食限制较少不需穿刺减少机体应激血压控制费用降低Peritoneal Dialysis 腹膜透析腹膜透析缺点每日透析植入腹透管体形改变感染机会体重可能增加需要
7、一定的储物空间15 Transplantation 移植移植优点与自己的肾脏功能相似不需透析不需要通路正常饮食（钠）生活方式更接近正常缺点手术风险排异反应药物的副作用抵抗力低下体形改变Patients K idneyT ransplant K idney(extra-peritoneally)B ladder病肾移植肾膀胱16Strong medical indication for PD腹膜透析绝对适应症腹膜透析绝对适应症nDifficulties with vascular accessnLeft ventricular hypertrophynCongestive heart failu
8、renProsthetic vascular diseasenIntolerance of HDnFrequent episodes of hypotensionnHeadache and asthenia after HD sessionnChildrenn血管通路建立困难n左心室肥厚n充血性心衰n人造血管病变n不能耐受血液透析n经常出现低血压事件n血透后头痛和乏力n儿童17PD preferred 适合适合PDnBleeding diathesis(no need of heparinization)nDiabetes(status of vessels,insulin i.p.)nChr
9、onic infections(prevention of the nosocomial spread hepatitis B,C,HIV)nFuture transplantation(improved initial graft function rate)nMultiple myeloma(improves the chances of renal recovery,removes some light-chains proteins)n出血倾向(不需要肝素化)n糖尿病(血管条件，腹腔内使用胰岛素)n慢性传染病(预防乙肝、丙肝及艾滋病的院内感染)n将来准备肾移植(改善术后移植物成功率)n
10、多发性骨髓瘤(增加肾功能恢复机会，清除一些小的轻链蛋白)18 PD and HD equally preferred可以可以选择选择PD或或HDnPolycystic kidney diseasenScleroderma,other conective tissue diseases(e.g.SLE)nPatients living in nursing homesn多囊肾疾病n硬皮病及其他结缔组织疾病（系统性红斑狼疮等）n居住在护理院的患者19 Theoretically not to choose PD initially PD may be feasible with added adj
11、ustments 理论上不宜首选腹透治疗，理论上不宜首选腹透治疗，但是进行某些改进后腹透也可以实行的情况但是进行某些改进后腹透也可以实行的情况nLarge body sizenDiverticulosis/diverticulitisnSevere backacheNIPDnHerniasNIPDnMultiple abdominal surgerynPoor manual dexteritynBlindnessnNo compliancen体形较大n(肠)憩室病/憩室炎n重度背痛NIPDn疝气NIPDn腹部多次手术史n操作不便n失明n依从性差20 Psychosocial situation
12、s in which PD is more appropriate更适合腹透的心理状态更适合腹透的心理状态PD preferred nIndependent Lifen nFrequent travelsTendency towards PD nGreat need of independence by the patient nNeed to maintain workn nDistance to the HD centern独立生活n经常旅行优先选腹透优先选腹透倾向于腹透倾向于腹透n患者有强烈独立生活的愿望n需要继续工作n远离血透中心21Empiric prescription 经验处方经
13、验处方n3-5 exchanges of 2 L dialysis bagnConsidering mainly fluid balancen2升袋装透析液交换3-5次n注意保持大致液体平衡2223The weights at which the weekly Kt/Vurea equals the minimum target of 1.7 每周尿素每周尿素Kt/VKt/V最少达到最少达到1.71.7的患者体重水平的患者体重水平 Nolph Kd et al.Perit Dial Int 1994.14:261-26424Different PD catheters 不同不同 腹透管路腹透管
14、路Straight 1 cuffStraight 2 cuffsCoiled Tenckhoff catheters 卷曲管卷曲管Coiled 1 cuffCoiled 2 cuffsSwan Neck Tenckhoff catheters 鹅鹅颈管颈管StraightCoiledDownwards directed exit sitePermanent bend between 2 cuffs(180)Right or leftSwan Neck Missouri 鹅颈鹅颈Missouri管管StraightCoiledBead placed IP,Flange extraPStraigh
15、t Tenckhoff catheters 直管直管25PD Catheter implantation 腹透置管术腹透置管术nPeritoneal Catheter implantation must be performed by a competent and experienced surgeon or nephrologist.Optimal long term peritoneal catheter function and exit site healing are directly related to the skills and the competence of the
16、catheter insertion team.n腹透导管埋置术必需由熟练有经验的外科医生或肾病专科医师施行。腹透导管长期保持最佳功能及体外段的愈合，直接与手术医生的技术和能力相关Gokal et al.Peritoneal catheter and exit site practices.Toward optimal peritoneal access,Perit Dial Int,1998;18:11-33262728Peritoneal Dialysis Technique 腹透技术腹透技术Basic proceduresnInfusionnDwell time(variable)nDr
17、ainage of dialysis solution(effluent)nVolume describes the amount of dialysis solution used in each exchangenDose depicts the amount of solution used over a specified time periodnIntermittent PD and continuous PD describe the regimens or plans of the therapy over a period of time基本操作n灌注n留腹时间（可变）n引流腹
18、透液(流出液)n容量每次交换所用的腹透液的量n剂量某一时间段内用的透析液总量n间歇性腹透及连续性腹透一段时期内用的腹透方案或用法29“Flush before Fill”DesignUltra transfer set.With roller clampDisconnect systemUsing standard spike Solution.Prefilled Minicap Disconnect cap.“灌注前冲洗”的设计带有滚轴夹子的体外导管设置分离系统使用标准接口溶液.预备分离小帽Drain Flush Fill-Dwell引流冲洗灌注留腹引流冲洗灌注留腹30 Common complications in PD 腹透并发症腹透并发症nPeritonitisnExit site infectionnFluid overload腹膜炎腹膜炎出口感染出口感染容量过多31 谢谢！32
