1、 剖宫产疤痕部位剖宫产疤痕部位妊娠的诊治进展妊娠的诊治进展WHO的报告（1）2007-2008年，亚洲的平均CSR为27.3%，中国排名第一46.2%Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia:the WHO global survey on maternal and perinatal health 200708,The Lancet,Volume 375,Issue 9713,Pages 490-499,6 February 2010 WHO的报告（2）无指征的剖宫产：中国排名第一：中国排名第一：11.7%越南排名第二：越南排名第二：
2、1.0%斯里兰卡第三：斯里兰卡第三：0.8%泰国第四：泰国第四：0.5%Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia:the WHO global survey on maternal and perinatal health 200708,The Lancet,Volume 375,Issue 9713,Pages 490-499,6 February 2010 中国现状 一半的已生育妇女子宫疤痕 单独二胎政策的放开 疤痕妊娠将会成为常见病 严重高危定义 胚胎着床于子宫下段剖宫产切口疤痕处 特殊部位的异位妊娠 剖宫产术的远期并发症之一剖宫
3、产疤痕部位妊娠：（剖宫产疤痕部位妊娠：（caesarean scar pregnancy，CSP）发生率国外报道：国外报道：1:1800 1 1:2216 2 国内：国内：报道不一 随剖宫产率上升，CSP发病率呈上升趋势 1 Ultrasound Obstet Gynecol，2003，21（3）：）：220-227.2 Ultrasound Obstet Gynecol，2004，23（3）：）：247-253.病因及发病机制u病因不明病因不明 剖宫产切口愈合不良，有微小裂孔剖宫产切口愈合不良，有微小裂孔 疤痕宽大疤痕宽大 受精卵运行过快或发育迟缓受精卵运行过快或发育迟缓u发病机制：发病机制
4、：达疤痕处经微小达疤痕处经微小裂孔侵入肌层着床裂孔侵入肌层着床受精卵运行过快受精卵运行过快或发育迟缓或发育迟缓经过宫腔时未经过宫腔时未具种植能力具种植能力疤痕肌层薄弱疤痕肌层薄弱收缩能力差收缩能力差子宫破裂子宫破裂难治性大出血难治性大出血分型及结局分型分型1、内生型、内生型 1 2、外生型、外生型内生型结局：内生型结局：胎盘种植在疤痕处胎盘种植在疤痕处 孕囊向子宫峡部及宫腔内生长孕囊向子宫峡部及宫腔内生长 可能生长至活产，但有前置胎盘、可能生长至活产，但有前置胎盘、胎盘植入致大出血的风险胎盘植入致大出血的风险 1 Ultracound Obstet Gynecol，2000，16（6）：）：5
5、92-593.分型及结局分型分型1、内生型、内生型 2、外生型、外生型 2 外生型结局：外生型结局：孕囊深深种植在疤痕处孕囊深深种植在疤痕处 孕囊向肌层生长孕囊向肌层生长 可致早期子宫破裂或大出血可致早期子宫破裂或大出血 2 J Obstet Gynaecol,2007,27（6）:624-625.诊诊 断断一、临床表现 有剖宫产史有剖宫产史 停经停经 血、尿血、尿HCG（）（）点滴状不规则阴道出血点滴状不规则阴道出血 或人流、清宫时突然大出血或人流、清宫时突然大出血二、辅助检查uB超声像图诊断标准（超声像图诊断标准（1997年，年，Godin提出）提出）（1）宫腔内无妊娠囊宫腔内无妊娠囊 （
6、2）宫颈管内无妊娠囊）宫颈管内无妊娠囊 （3）子宫峡部前壁）子宫峡部前壁（瘢痕处）（瘢痕处）见孕囊生长发育见孕囊生长发育 （4）孕囊与膀胱壁间子宫肌层组织有缺陷）孕囊与膀胱壁间子宫肌层组织有缺陷u观测指标观测指标:（1）孕囊与瘢痕的关系）孕囊与瘢痕的关系 （2）孕囊血流情况）孕囊血流情况 （3）孕囊与膀胱的距离及组织连续性）孕囊与膀胱的距离及组织连续性1、超声：、超声：诊断诊断CSP主要手段主要手段二、辅助检查2、血、血-HCG测定测定：（：（辅助诊断作用辅助诊断作用）u宫内孕时：血宫内孕时：血-HCG在在48h其滴度上升其滴度上升60%u疤痕妊娠：疤痕妊娠：血血-HCG在在48h其滴度上升低
7、于其滴度上升低于50%二、辅助检查3、MRI检查检查uMRI能清楚显示子宫疤痕与孕囊的关系能清楚显示子宫疤痕与孕囊的关系uMRI显示显示:（1）子宫肌层不连续）子宫肌层不连续 （2）孕囊几乎位于宫腔外）孕囊几乎位于宫腔外 （3）宫腔、宫颈内空虚，无妊娠组织）宫腔、宫颈内空虚，无妊娠组织 （4）子宫前壁峡部相当于子宫疤痕处肌层缺损）子宫前壁峡部相当于子宫疤痕处肌层缺损MRI示：孕囊位于子宫前壁示：孕囊位于子宫前壁 下段肌层内，向前突向膀胱下段肌层内，向前突向膀胱鉴别诊断鉴别诊断一、宫颈妊娠u子宫多为葫芦状子宫多为葫芦状u 宫腔内无孕囊宫腔内无孕囊u孕囊在宫颈管内，宫颈膨大孕囊在宫颈管内，宫颈膨大
8、宫颈妊娠示意图宫颈妊娠示意图宫颈妊娠超声图宫颈妊娠超声图u子宫内口多关闭子宫内口多关闭u子宫峡部与肌层结构正常子宫峡部与肌层结构正常u无痛性不规则出血或者突然大出血无痛性不规则出血或者突然大出血（孕囊着床在宫颈处）（孕囊着床在宫颈处）二、难免流产u子宫增大子宫增大u 孕囊在宫腔或剥离至宫腔下段孕囊在宫腔或剥离至宫腔下段u子宫内口扩张子宫内口扩张u子宫峡部与肌层结构正常子宫峡部与肌层结构正常u有明显腹痛，出血可较多有明显腹痛，出血可较多（变形的孕囊已流至宫颈处）（变形的孕囊已流至宫颈处）三、不全流产u宫腔及宫颈管内组织物残留宫腔及宫颈管内组织物残留u子宫峡部与肌层结构正常子宫峡部与肌层结构正常u
9、有妊娠物排出史有妊娠物排出史示意图示意图超声图超声图（UT子宫，子宫，BL膀胱，膀胱，GS孕囊（已流至阴道穹隆处），孕囊（已流至阴道穹隆处），m宫颈管内组织残留）宫颈管内组织残留）治疗进展治疗进展治疗原则：个性化治疗治疗原则：个性化治疗治疗进展子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞药物治疗药物治疗刮宫术刮宫术手术治疗手术治疗病灶切除子宫修补病灶切除子宫修补子宫全切子宫全切宫腹联合宫腹联合经腹部经腹部经阴道经阴道一、药物治疗u药物治疗指征：药物治疗指征：（1）无腹痛无腹痛 （2）生命体征稳定）生命体征稳定 （3）孕囊）孕囊8周，且未破裂周，且未破裂 （4）孕囊距子宫浆膜层）孕囊距子宫浆膜层2mmu药物治疗目的
10、：药物治疗目的：（1）达治愈目的）达治愈目的 （2）术前用药减少术中出血）术前用药减少术中出血 （3）作为术后血）作为术后血-HCG下降缓慢者的补充治疗下降缓慢者的补充治疗一、药物治疗u药物种类及用法：药物种类及用法：（1）甲氨蝶呤（）甲氨蝶呤（MTX）：）：首选治疗首选治疗CSP药物药物 血血-HCG5000 mIU/ml，全身用药（静脉或肌注），全身用药（静脉或肌注）50mg/d 或或 1mg/kg/d，疗程，疗程18天天 血血-HCG5000 mIU/ml，局部用药，局部用药 50mg病灶内注射，视情况可重复注射病灶内注射，视情况可重复注射 （2）其他用药：米非司酮）其他用药：米非司酮
11、5FU治疗进展子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞药物治疗药物治疗刮宫术刮宫术手术治疗手术治疗病灶切除子宫修补病灶切除子宫修补子宫全切子宫全切宫腹联合宫腹联合经腹部经腹部经阴道经阴道二、子宫动脉栓塞术（UAE）uUAE治疗目的：治疗目的：（1）达治愈目的）达治愈目的 （2）紧急大出血时止血）紧急大出血时止血 （3）术前预防大出血）术前预防大出血u栓塞示意图：栓塞示意图：二、子宫动脉栓塞术（UAE）疤痕妊娠大出血疤痕妊娠大出血DSA影像影像UAE术后术后DSA影像影像治疗进展子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞药物治疗药物治疗刮宫术刮宫术手术治疗手术治疗病灶切除子宫修补病灶切除子宫修补子宫全切子宫全切宫腹联合宫腹联合经
12、腹部经腹部经阴道经阴道三、刮宫术u手术适用于：手术适用于：（1）药物治疗或）药物治疗或UAE治疗后出血减少治疗后出血减少 （2）彩超下病灶周边血流不丰富）彩超下病灶周边血流不丰富 （3）血）血-HCG100 mIU/ml必须在必须在B B超监测下进行超监测下进行四、病灶切除子宫修补术u手术指征：手术指征：（1）病灶大）病灶大 （2）子宫肌层薄）子宫肌层薄 （3）超声提示血供丰富）超声提示血供丰富u手术方法：手术方法：（1 1）宫、腹腔镜联合手术）宫、腹腔镜联合手术 （2 2）经腹手术）经腹手术 （3 3）经阴道手术）经阴道手术五、子宫切除术手术指征：u无生育要求无生育要求u难治性大出血难治性大
13、出血u为挽救患者生命为挽救患者生命预后及再次妊娠结局预后及再次妊娠结局预后及再次妊娠结局 预后：早期诊断及经综合治疗后CSP的预后较好 再次妊娠结局：（研究较少）Ben报道（2007年）：24例治疗成功的CSP病例，随访间21人自然受孕，仅1例为CSP，另20人宫内妊娠。（Ben NJ,Helmy S,Ofili-Yebovi D,et al.Reproductive outcomes of women with a previous history of Caesarean scar ectopic pregnancies.Hum Reprod,2007,22(7):2 012-5）预预 防
14、防预 防 严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率 提高剖宫产技术水平，防止切口愈合不良 有剖宫产史者，加强避孕宣教 病例讨论 患者因“停经16周，下腹痛伴阴道流血1+小时”入院 停经52天因“先兆流产”曾住院安胎，B超提示孕囊下滑，17天好转出院 1小时前无明显诱因下出现下腹痛伴阴道流血，量较多，拟“1.孕16周难免流产2.瘢痕子宫”收入院 既往史：平素体健，无特殊病史 婚育史：孕4产1，9年前剖宫产1次，人流2次入院体查：T:36.6 P:76次/分 R:20次/分 BP:100/60mmHg妇科检查：宫高14cm,腹围76cm，胎心150次/分，可及宫缩10“/15 阴道少量血块，宫口开6cm，
15、见一水囊脱出宫颈口B超：宫内妊娠，活单胎，如孕12+周当天下午自然娩出一死男婴，外观未见明显异常出胎后20分钟胎盘未娩出，出现阴道流血增多，约500ml，检查血压105/60mmHg,脉搏97次/分，神清，宫底触及不满意，子宫软，予缩宫素10U+5%葡萄糖静滴，开通双管静脉输液，备血，消毒后行手取胎盘术，过程顺利，胎盘欠完整，大小约109CM，出胎盘过程阴道流血500ml，立即输血、加压输液。患者阴道仍有持续出血，血压88/47-65mmHg，心率102次/分，血氧饱和度92%，予输悬浮红细胞2U，缩宫素20单位静滴、卡孕栓1粒塞肛、三角肌肌注欣母沛1支加强缩宫，加压输液床边B超提示:子宫增大
16、，宫腔内异常回声，最厚约9mm。双附件未见异常回声。经上述对症治疗后患者阴道流血有所减少，并拟请介入室行介入治疗止血，立即加快输血、输液，按压宫底按摩子宫，阴道流血有所减少，待行介入治疗 产后2个半小时再次出现阴道流血增多，血压67/43mmHg，心率110次/分、呼吸微弱。10分钟突然意识丧失，血压未能测及，瞳孔散大，经抢救恢复自主呼吸、心跳，血压逐渐回升100/60mmHg，脉搏104次/分，阴道流血总量达2000ml 做好子宫切除准备。急查血常规及凝血常规，红细胞：1.401012/L，血红蛋白：40.0g/L红细胞比积：0.150 L/L，血小板计数：37.0109/L。凝血酶原时间：
17、20.30秒，活动度：30.60%抗凝血酶：18.30%。考虑DIC，予输注纤维蛋白原、新鲜冰冻血浆400ml、输悬浮红细胞 阴道仍有持续出血，全院会诊意见暂不考虑介入治疗，建议手术止血治疗。产后3个半小时请示三级医院，建议行手术治疗 行腹式全子宫切除术，术中膀胱破裂约1cm，见残留胎盘植入疤痕处，未穿透子宫浆膜层，请泌尿科行膀胱修补及膀胱造瘘，术中出血5500ml，输液10100ml，其中输红细胞3600ml、血浆1100ml，冷沉淀400ml，尿量600ml 术后送ICU，呼吸16次/分，血压114/80mmHg，神志昏迷，贫血貌，双侧瞳孔对光反射迟钝，心率132次/分，阴道仍见少许活动性
18、出血。病人多次复查血HGB在45-55克/L之间，存在继续失血 次日下午转三级医院进一步抢救治疗。转出诊断：1.孕16周难免流产2.失血性重度贫血并休克3.瘢痕子宫4.胎盘低置状态5.植入性胎盘6.膀胱破裂7.多脏器功能不全8.上消化道出血9.失代偿代谢性酸中毒10.DIC 2天后抢救无效死亡病例点评一，知识技能有待提高1，对疤痕妊娠的认识、处理技能不足：患者第一次入院时，B超多次提示“孕囊位于子宫下段靠近内口处”，结合患者系“疤痕子宫”，应注意孕囊与子宫疤痕的位置关系，考虑“疤痕妊娠”的可能，但主管医生并没有及时意识到这个问题，未及时跟踪治疗，仅按“先兆流产”常规处理予安胎治疗,如尽早诊断“疤痕妊娠”并及时终止妊娠或可避免严重后果 2,对胎盘植入认识不足：患者孕12周时B超提示胎盘位于子宫前壁，结合首次入院时B超结果，应高度警惕“胎盘植入”可能，但接诊医生仅按一般“难免流产”处理，在出胎后胎盘未娩出且出血较多的情况下，仍未考虑 “胎盘植入”，强行剥离胎盘，处理不当 3，适宜技术、急重症抢救能力欠缺：产后出血可采取宫腔塞纱、水囊加压等方法进行压迫止血；在生命体征不稳定、早期DIC时应及时在抗休克同时在行“剖腹探查术”，不应该在心跳呼吸骤停后才考虑手术，决定手术时机延迟，延误抢救时机 Thank You!
