1、病例讨论病例讨论劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难病史资料（女，66岁，55kg）就诊时间：2015-10-09患者主诉：间断喘憋1月余现病史：患者1月余前因情绪波动后开始多于平地慢走100米或上二楼后出现喘憋、胸闷、气急、呼吸困难；每天出现1-2次，每次经休息10余分钟逐渐缓解；夜间不能平卧；伴夜间阵发性呼吸困难；伴咳嗽、咳白色粘痰；伴尿少、浮肿、纳差。1周前就诊于我院急诊，化验提示BNP4151ug/ml，血钾4.41mmol/L，肌酐139.22umol/L，cTNI、CKMB正常，血WBC正常，NEUT%78.01%。急诊给予托拉塞米、可乐必妥等药物治疗效果不佳。病史资料（女，66岁，55k
2、g）既往史：高血压3级10年，近1年血压正常。陈旧性脑出血病史10年。高脂血症2年。2 型糖尿病2年。体格检查：心率88bpm，血压95/65mmhg。半卧位、颈静脉充盈。双下肺可闻及少许湿性啰音。心界左下扩大，心律不齐，可闻及早搏，心音低，二尖瓣听诊区可3/6级收缩期吹风样杂音，主动脉瓣听诊区可闻及收缩期3/6级收缩期粗糙喷射样杂音，向右侧锁骨下传导。肝脏肋下未触及。双下肢无浮肿。病史资料（女，66岁，55kg）入院心电图：讨论一1.患者是心衰吗？是心绞痛发作吗？2.心衰的病因？3.患者心衰加重的诱因？4.如何治疗？初步诊断心功能IV级（NYHA分级）冠状动脉性心脏病 不稳定性心绞痛高血压病
3、3级极高危高脂血症2 型糖尿病陈旧性脑出血肺部感染诊治过程基础治疗：阿司匹林 100mg qd泰嘉 50mg qd可定 10mg qn欣康 20mg bid地高辛 0.125mg qd托拉塞米 5mg bid螺内酯 20mg qd拜糖平 50mg tid左氧氟沙星 0.5g qd ivgtt多巴酚丁胺 静脉泵入3-5ug/kg*min诊治过程及病情变化病情变化：心率血压：3.熟悉心超对瓣膜病的诊断意义出入量：4.熟悉主动瓣狭窄的鉴别诊断肺部啰音：5.熟悉主动瓣狭窄的用药特点、介入、手术指征化验指标：10-0910-1010-1110-1210-1310-1410-1510-1610-1710-
4、1810-1910-20喘憋发作夜间夜间是否否否否否否否否否抢救是是否否否否否否否否否否基础心率8896110909284808088807884基础血压96/62127/89111/6690/69117/75104/64100/61106/65104/62111/73109/69107/65出入量400+100+50200200+310+500+400+0+350650450加强利尿速尿20mg po托拉塞米20mg iv速尿20mg iv托拉塞米10mg iv口服加量托拉塞米5mg po托拉塞米5mg po多巴酚是是停是停欣康泵是停BNP344528353973932肌酐102931041
5、09CRP513626急性左心衰发作（第二天 10-10 20:30）1、诱因：平卧2、症状：喘憋、呼吸困难、坐卧不安、不能平卧、大汗、咳嗽、咳粉红色泡沫痰3、生命体征：心率155bpm、血压195/135mmhg，指端血氧83%4、体征：颈静脉怒张、满肺干湿性啰音5、处理：托拉塞米、西地兰、吗啡心衰发作时心电图（第二天夜间）讨论二 1.患者急性左心衰发作的诱因？2.病理生理机制？3.心衰发作时心率155bpm，血压195/135，指端血样饱和度83%，抢救时是否可以用欣康、乌拉地尔、硝普钠、呼吸机？4、该患者是否已经是终末期心脏？复查心电图（第三天 无不适）床边胸片（第四天 10-12）超声
6、心电图（第四天 10-12）讨论三 1.病人心衰的原因：冠心病？缺血相关性心衰？缺血性心肌病？重度主动脉瓣狭窄？2.重度主动脉瓣狭窄的病因：风湿性？先天性？老年退行性变？3.AS导致心衰的病理生理机制？4.此患者心衰：收缩性心衰？舒张性心衰？5.AS导致的心衰与冠心病心衰治疗的不同？6.强心、利尿、扩血管、ACEI、ARB、beta-block对该患者是否合适？7.该患者阵发房颤或频发多源房早、室早，是否抗心律失常？8.进一步治疗及预后？主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄Aortic Stenosis AS主动脉瓣疾病主动脉瓣疾病正正 常常 主主 动动 脉脉 瓣瓣主动脉瓣狭窄主瓣主瓣病因病因 风心病风心
7、病 几乎无单纯的风湿性主动脉瓣狭窄几乎无单纯的风湿性主动脉瓣狭窄 先天性畸形先天性畸形二叶瓣畸形是最常见的病因，为成人二叶瓣畸形是最常见的病因，为成人孤立性主动脉瓣狭窄的常见原因，且易并发感染性心内孤立性主动脉瓣狭窄的常见原因，且易并发感染性心内膜炎膜炎 退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄 为为65岁以上岁以上老年人单纯性主动脉瓣狭窄的常见原因，常伴有二尖瓣老年人单纯性主动脉瓣狭窄的常见原因，常伴有二尖瓣环钙化（无交界处融合）环钙化（无交界处融合）主狭主狭病理生理病理生理 正常人主动脉瓣口面积正常人主动脉瓣口面积3.0cm2 瓣口面积瓣口面积 1.0cm2时跨瓣压差显著时
8、跨瓣压差显著 1.0cm2：轻度狭窄轻度狭窄 0.75cm21.0cm2：中度狭窄：中度狭窄 瓣口瓣口 0.75cm2：重度狭窄重度狭窄 主要代偿方式主要代偿方式：左室壁进行性、向心性肥厚左室壁进行性、向心性肥厚主瓣主瓣病理生理病理生理 AS AS LVH LVH（向心性）（向心性）左心左心室顺应性降低室顺应性降低舒张末期压舒张末期压 左心房后负荷左心房后负荷 左心左心房肥厚房肥厚室壁应力室壁应力、心肌缺心肌缺血血、纤维化纤维化左心室功能衰竭左心室功能衰竭主狭主狭临床症状临床症状症状症状“三联征三联征”呼吸困难呼吸困难(90%)(90%)：晚期肺：晚期肺淤血常见淤血常见 心绞痛心绞痛(60%)
9、(60%)：运动诱发：运动诱发 1.1.心肌缺血心肌缺血 2.2.冠脉栓塞冠脉栓塞 晕厥晕厥(30%)(30%)：脑缺血引起：脑缺血引起主狭主狭临床体征临床体征心音心音:S:S1 1正常；主动脉瓣钙化僵硬时第二心音的主动脉瓣成正常；主动脉瓣钙化僵硬时第二心音的主动脉瓣成分减弱或消失，分减弱或消失，S S2 2逆分裂；可闻及明显的逆分裂；可闻及明显的S S4 4杂音杂音:为吹风样、粗糙、递增为吹风样、粗糙、递增-递减型递减型,主要向颈部，也可以主要向颈部，也可以向胸骨左下缘传导，伴震颤向胸骨左下缘传导，伴震颤 老年人钙化性主动脉瓣狭窄杂音在心底部，高调部分可老年人钙化性主动脉瓣狭窄杂音在心底部，
10、高调部分可以传导到心尖部，呈乐音以传导到心尖部，呈乐音 其他其他:收缩压和脉压均下降收缩压和脉压均下降 ,细迟脉细迟脉 LVLV扩大，心界向左下移位扩大，心界向左下移位主狭主狭辅助检查辅助检查 正常主动脉瓣开放主动脉瓣狭窄开放图主狭主狭辅助检查辅助检查 线检查线检查心影正常或左室增大，左房可轻度增心影正常或左室增大，左房可轻度增大大升主动脉根部狭窄后扩张，侧位透视升主动脉根部狭窄后扩张，侧位透视主动脉瓣钙化主动脉瓣钙化晚期有肺淤血征象晚期有肺淤血征象主狭主狭辅助检查辅助检查 心导管检查：当超声不能确定狭窄程度并考虑人工瓣膜置换时，应行此检查主狭主狭诊断诊断 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄+关闭不全关
11、闭不全/二尖瓣病变：二尖瓣病变：风心病风心病单纯主动脉瓣狭窄单纯主动脉瓣狭窄16-6516-65岁：岁：先天性二叶瓣先天性二叶瓣单纯主动脉瓣狭窄单纯主动脉瓣狭窄6565岁：岁：退行性老年钙化性病变退行性老年钙化性病变单纯主动脉瓣狭窄单纯主动脉瓣狭窄15岁：岁：单叶瓣畸形多见单叶瓣畸形多见主狭主狭并发症并发症 心律失常心律失常10%房颤、传导阻滞、室性心律失常房颤、传导阻滞、室性心律失常 心脏性猝死心脏性猝死 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 不常见不常见 体循环栓塞体循环栓塞 少见少见 心力衰竭心力衰竭 胃肠道出血胃肠道出血15-25%胃肠道血管发育不良，多见老年人。瓣膜置换术后出血停止。主狭主狭
12、鉴别诊断鉴别诊断 鉴别诊断鉴别诊断 肥厚梗阻型心肌病肥厚梗阻型心肌病先天性主动脉瓣上狭窄先天性主动脉瓣上狭窄先天性主动脉瓣下狭窄先天性主动脉瓣下狭窄主狭主狭治疗治疗 目的：目的：确定狭窄程度、观察进展、择期手术确定狭窄程度、观察进展、择期手术 措施措施（一）内科治疗（一）内科治疗1.预防感染性心内膜炎、风湿热预防感染性心内膜炎、风湿热2.无无症状定期复查症状定期复查3.症症频发房早应给予抗心律失常药物预防房频发房早应给予抗心律失常药物预防房颤，房颤时尽可能复律颤，房颤时尽可能复律4.心心绞痛小剂量硝酸酯类药绞痛小剂量硝酸酯类药5.心衰时心衰时（二）、外科治疗（二）、外科治疗 人工瓣膜置换术为治
13、疗成人主动脉瓣狭窄的主人工瓣膜置换术为治疗成人主动脉瓣狭窄的主要方法。重度狭窄（瓣口面积要方法。重度狭窄（瓣口面积0.75cm50mmHg50mmHg）伴心绞痛、晕厥或心力衰竭症状）伴心绞痛、晕厥或心力衰竭症状为为手术指征手术指征 无症状的重度狭窄患者，伴有进行性心脏增大无症状的重度狭窄患者，伴有进行性心脏增大和（或）明显左心室功能不全，也应考虑手术和（或）明显左心室功能不全，也应考虑手术 术后的远期预后优于二尖瓣疾病和主动脉瓣关术后的远期预后优于二尖瓣疾病和主动脉瓣关闭不全的换瓣患者闭不全的换瓣患者（三）、经皮球囊主动脉瓣成形术（三）、经皮球囊主动脉瓣成形术 应用范围局限应用范围局限 主要治
14、疗对象为高龄、有心力衰竭和手术高危患主要治疗对象为高龄、有心力衰竭和手术高危患者者 适应证：适应证：严重主动脉瓣狭窄的心源性休克者严重主动脉瓣狭窄的心源性休克者 严重主动脉瓣狭窄需急诊非心脏手术，因有严重主动脉瓣狭窄需急诊非心脏手术，因有心力衰竭具有极高手术危险性，可作为过渡治疗心力衰竭具有极高手术危险性，可作为过渡治疗措施措施 严重主动脉瓣狭窄的妊娠妇女严重主动脉瓣狭窄的妊娠妇女 严重主动脉瓣狭窄拒绝手术治疗者严重主动脉瓣狭窄拒绝手术治疗者预 后 可多年无症状，一旦出现症状，预后可多年无症状，一旦出现症状，预后不良，出现症状后的平均寿命仅不良，出现症状后的平均寿命仅3 3年左右年左右（晕厥（晕厥3 3年，心绞痛年，心绞痛5 5年，心衰小于年，心衰小于2 2年）年）人工瓣膜置换术后存活患者的生活质人工瓣膜置换术后存活患者的生活质量和远期存活率显著优于内科治疗的患者量和远期存活率显著优于内科治疗的患者
