1、习惯性流产病因习惯性流产病因定义妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者称为流产。早期流产：妊娠12周末前终止者。晚期流产：妊娠13周至不足28周终止者。自然因素导致的流产成为自然流产，占全部妊娠的10%15%，其中80%为早期流产。自然流产的病因1染色体异常染色体异常是引起复发性自然流产的常见病因。在12周内的自然流产中,染色体核型异常的发生率高达50%-60%。妊娠24周后染色体异常率明显减低约为7。染色体异常所致的自然流产是人类进化中自然选择的一种方式。自然流产的病因1染色体异常1.1夫妻染色体异常。检查发现夫妻核型异常发生率在3%-10%之间。包括：异位(44%)，嵌合体(48%
2、)，缺失或断裂(8%)。对于染色体异常携带导致的流产目前尚无有效治疗方法，仅能进行产前遗传学咨询和诊断。自然流产的病因1染色体异常1.2 胚胎染色体异常 夫妇双方染色体都正常，但是配子形成和胚胎发育过程中出现了染色体异常。例如女性年龄大于35岁，卵子老化，易发生卵母细胞或精母细胞不分离导致染色体异常。精液异常，如大头畸形的精子多数为二倍体，受精后形成多倍体胚胎导致流产。不良环境如有毒化学物质、放射线、高温等也可引起胚胎染色体异常。自然流产的病因2免疫异常免疫因素与重复性流产的关系，愈来愈引起人们的重视。过去认为原因不明的重复性流产，现认为与免疫因素有关，大约20的重复性流产由免疫因素所致。胎儿
3、具有来自父方和母方的基因，是一个半同种自然移植物，绝大多数的胎儿能正常发育至足月分娩，是由于妊娠后很多因素参与免疫调节，使母胎间在免疫上保持协调。若任何因素导致母胎间的免疫协调失衡，即可导致流产。自然流产的病因2免疫异常2.1 组织相容性抗原(人类白细胞抗原(Human Leukocyte Antigen-HLA)增加，封闭抗体产生不足胚胎胚胎父源性父源性HLAHLA抗抗原原母体免母体免疫系统疫系统封闭抗封闭抗体体（IgGIgG抗抗体）体）封闭母体淋巴细胞对胚胎滋养层的细胞毒作用阻止母亲免疫系统对胚胎的攻击自然流产的病因2免疫异常治疗：封闭抗体阴性：可采用丈夫淋巴细胞进行免疫治疗，促使产生封闭
4、抗体，可有效地阻止反复流产的发生。据国内外相关数据统计，有效率为85%左右。自然流产的病因2免疫异常2.2 抗磷脂综合征(antiphospholipid syndromeAPS)APS是近十多年来发现的一种自身免疫性疾病主要表现：反复发生的血液高凝状态 血栓形成、血小板减少 抗磷脂抗体阳性，反复发生的流产、死胎又称生殖免疫衰竭综合征(RIFS)。约占重复性流产病人的10。自然流产的病因2免疫异常抗磷脂抗体是一组自身免疫性抗体。其中包括狼疮抗凝抗体(LA)及抗心凝脂抗体(APA)。磷脂为构成胎盘、绒毛膜必须的成分。抗原抗体反应抗原抗体反应其病因未完全清楚，与免疫异常、病毒感染、药物应用，特别是
5、治疗精神病的药物(如Chlorpromazine，Procainamide)有关。抗磷脂抗磷脂抗体抗体蜕膜血管病变蜕膜血管病变慢性胎盘功能慢性胎盘功能不全不全胎盘、绒胎盘、绒毛膜的毛膜的磷脂磷脂胚胎停胚胎停止发育止发育胎儿宫胎儿宫内发育内发育迟缓迟缓宫内死宫内死胎胎治疗：妊娠合并抗磷脂综合征目前主要采用免疫抑制剂加肝素抗凝治疗。(1)免疫抑制疗法：常用中等剂量的糖皮质激素，如强的松2040mgd，一确诊妊娠就开始用药，连续用药到24周后减为维持量10mgd至分娩。(2)抗凝治疗：临床应用较多，副反应少，疗效确切。小剂量阿司匹林50100mugd，持续整个孕期，尚未发现对母婴有明显副作用；肝素治
6、疗，预防胎盘血栓形成，改善胎盘功能。一般从妊娠10周左右开始，剂量为50007000U，1d或2d，根据凝血活酶或凝血酶元时间调整用量及用药时间，在计划分娩前一周停药。因肝素不能通过胎盘，对胎儿无影响。自然流产的病因2免疫异常2.3 ABO血型抗原和Rh血型不合 妊娠期间，由于母胎血型不合等所引起的免疫反应，可以引起胎儿宫内受累，发生流产、死胎和新生儿疾病。当母血为O型，父血为A型、B型或AB型，胎儿的红细胞带有父方A或B型抗原，当少量的胎儿红细胞经胎盘进入母体时，母亲对A或B抗原产生IgG抗体，IgG抗体可透过胎盘进入胎儿体内，产生抗原抗体反应，导致血细胞破坏、溶血、贫血、黄疸，使胎儿宫内死
7、亡或流产。Rh血型不合亦可引起同样改变，但第一胎发病的可能性较小，一般均在经过一次或几次妊娠后母体致敏，抗体产生较多后，才能引起以后妊娠时胎儿受累。自然流产的病因2免疫异常2.4抗精子抗体 由于精浆内存在强效的免疫抑制物，正常妇女对丈夫精子不产生免疫反应，若免疫抑制物不足或缺陷，女方对丈夫的精子产生免疫反应，男方亦可对自身的精子产生自身免疫反应，导致受精卵着床及发育异常，与重复性流产有关。另外，精子本身的异常(如畸形、活力差、多形性)也与重复性流产密切相关。诊断：检测夫妻双方血清中抗精子抗体和宫颈粘液中以及精浆中的抗精子抗体，包括性交后试验、宫颈粘液穿透试验自然流产的病因3子宫病变子宫病变约占
8、反复流产者的15左右。【子宫病变的分类】1先天性子宫发育异常 纵隔子宫是最常见的畸形，极易致早期流产。其它的有单角子宫、双角子宫和双子宫等，它们均可导致孕卵着床异常，影响胎盘、胎儿的发育而致流产。2宫腔粘连 多次人工流产术、过度刮宫、宫腔手术及妊娠物滞留所导致的损伤及感染均可引起宫腔粘连。宫腔粘连患者中约14发生流产。粘连引起官腔缩小、变形以及子宫内膜面积减少、子宫内膜的功能层受损，均可影响胚胎着床及发育导致流产。自然流产的病因3子宫病变3.3子宫肌瘤 子宫肌瘤与流产的关系取决于肌瘤的类型、部位、大小以及有无继发改变等。粘膜下肌瘤使宫腔变形，影响孕卵着床和发育，肌瘤的梗阻作用使内膜和肌层血管扩
9、张、充血、血流减少，不利于胚胎发育。此外，肌瘤的局部压迫，使宫腔变形及退行性变，引起子宫收缩而致流产。自然流产的病因3子宫病变3.4子宫颈功能不全 宫颈功能不全的表现主要是早产及中、晚期重复性流产，反复流产者发生率为 815。（1）先天性宫颈功能不全：大约13的宫颈机能不全患者是先天因素所致，常伴有苗勒氏管发育异常，如单角子宫或纵隔子宫，也可能是宫颈组织学缺陷，宫颈弹力蛋白含量不足。(2)后天性宫颈功能不全：常发生于产科或妇科手术损伤后，如人流时粗暴的宫口扩张术、宫颈锥形切除术及分娩时宫颈裂伤未及时缝合时；也可继发于宫颈或子宫下段的解剖结构改变后，如发生肌瘤。宫颈机能不全的诊断宫颈检查：非孕期
10、宫颈触诊，宫颈峡部短且比较松弛，用8号Hegar扩张器可以无阻力地通过宫颈内口，为诊断宫颈机能不全的简单方法。Foley导管牵拉试验：将Foley导管放入宫腔，向导管囊内注射入lml水，使其直径达6mm，如此能容易地被牵拉出宫内口(牵引力小于600mg)即可疑宫颈机能不全，应进一步确诊子宫输卵管造影：根据报道正常情况下子宫峡部的平均直径为263mm，但宫颈机能不全者峡部的平均直径明显增加，子宫下段子宫颈管的夹角消失。宫颈机能不全的诊断超声检查：中孕期宫颈内口直径19mm可排除宫颈机能不全，而直径23mm则可确定诊断。胎膜呈鸟嘴状或漏斗状进入宫颈内口，此征常出现在宫颈缩短以前。宫颈长度30mm为
11、正常；长度20mm提示宫颈明显缩短，提示将流产或早产。子宫颈机能不全治疗 妊娠期手术：手术时间常在妊娠的1418周进行，但在近年来孕20周的手术亦取得较好疗效。常用的宫颈环扎手术方法有：Shirodkar环扎术；McDonaid环扎术。前者需上推膀胱，后者不需推膀胱，预后相似。对于宫颈管消失，宫口扩张及胎膜膨出者，还可用Wurm法缝合。术后应用宫缩抑制剂 继发感染往往是手术失败的主要原因自然流产的病因4感染因素4.1 TORCH综合征 TORCH为一组以孕期病毒感染为主的微生物，能通过胎盘或产道引起宫内感染，导致流产、死胎或胎儿生长迟缓、畸形，甚至新生儿期感染或及青春期发育障碍，称为TORCH
12、综合征。它主要指以下病原体：弓形虫(T)、风疹病毒(R)、巨细胞病毒(C)、单纯疱疹病毒I型与型(H)，其它病毒(O)：柯萨奇病毒、乙型肝炎病毒、淋巴细胞性脉络膜脑膜炎病毒等。自然流产的病因4感染因素4.2 支原体感染生殖道支原体感染可以使妊娠过程恶化，人型支原体可使自发流产的危险性增加。支原体感染引起流产的原因与支原体可以使人类21、22对染色体短臂的缺失有关，从而导致胚胎染色体结构改变，发生流产。治疗:强力霉素、四环素、林可霉素和壮观霉素对其疗效较好，可根据病情选用。自然流产的病因5黄体功能不全大约有3540的重复性流产是由黄体功能不全所致。【病因】1卵巢卵泡发育不良，黄体形成缺陷，与血中
13、FSH不足或缺乏和血中雌、孕激素比例过高，血中没有出现足够高度的LH峰值有关。2黄体期子宫内膜分泌延迟改变或分泌期不完全，于宫内膜的孕激素受体不足导致子宫内膜对孕激素的效应差。3内分泌异常，如高泌乳素血症，甲状腺功能低下等。正常妊娠时卵子在受精后57d开始在子宫内膜植入着床，滋养层细胞开始分泌绒毛膜促性腺激素(HCG)，HCG刺激卵巢黄体继续发育长大，成为妊娠黄体，使孕酮持续产生。妊娠6周起黄体功能衰退时，胎盘滋养细胞合成孕酮开始。故妊娠67周时最易发生流产。如黄体功能不全包括黄体寿命缩短，以及黄体分泌功能低下，以至孕酮分泌量不足，子宫内膜的分泌反应不良或早期妊娠后蜕膜反应不良，造成孕卵不易着
14、床或着床后孕卵发育受到影响，导致流产。自然流产的病因5黄体功能不全【诊断】黄体功能不全主要表现为月经周期缩短但经期正常，经量正常或稍多，伴自然流产史。常需依靠辅助检查确诊。1基础体温测定(BBT)双相体温的高温期持续日数少于12d，平均升高温度低于030C，BBT曲线图呈“阶梯样”缓慢上升，均提示黄体功能不全。2诊刮术 在月经周期的第26天进行诊刮，刮取子宫内膜行组织学检查，观察分泌期子宫内膜是否形成，与月经周期日数是否相符，如子宫内膜呈分泌不良或落后于诊刮日2d以上的内膜，则考虑为黄体功能不全。自然流产的病因5黄体功能不全（LPD）3血浆孕酮含量的测定 非孕期黄体期血浆孕酮水平低于10ngm
15、1；排卵后第5、7、9天3次测P，总和 95.4nmol/L(30ng/ml)为LPD；受孕后，末次月经后第4周血浆孕酮 5050nmoll；孕7周达6208nmolL。（1ng/ml=3.18nmol/L）动态测定早孕期血浆孕酮及HCG值，可预测早期流产并指导治疗。1补充性治疗 常用黄体酮20mg，1d肌注。确已受孕改为每周23次用药至孕3月停药，有一定疗效。亦可应用黄体酮阴道给药，如爱斯妥凝胶300500mg日。2黄体功能支持疗法 因HCG有维持黄体和促进黄体分泌的作用，在月经后半期隔日肌注2000U，或于排卵后第3、5、7日肌注HCG 3000U，能取得良好疗效。确已妊娠隔日肌注至孕2月，可与孕激素补充性治疗同时应用。3促进卵泡发育疗法 此乃对因治疗，故疗效较好，近几年应用较多。主要选用人类绝经期促性腺激素绒促性腺素疗法(HMG-HCG疗法)亦可用FSH。4伴高泌乳素血症的治疗 因黄体功能不足伴高泌乳素血症者，可用溴隐亭治疗，5mgd，分二次口服，当PRL值下降后，可自然受孕或药物超促排卵治疗受孕。内分泌异常生劣查要注意排除黄体功能不全、PCOS、高泌乳素血症、甲状腺功能紊乱和糖尿病。
