1、、乳乳 蛾蛾 1目的要求1掌握乳蛾的定义。2了解乳蛾的发病情况，古代医家对乳蛾的认识。3熟悉乳蛾的病因病机。4掌握乳蛾的诊断、鉴别诊断、辨证及治疗。2 重点及难点提示重点及难点提示 v重点：掌握乳蛾的病因病机，起病急骤者，多为实证、热证，辨证多为风热外袭、肺经有热，或邪热传里、肺肾热盛；病程迁延或反复发作者，多为虚证或虚实夹杂证，辨证多属肺肾阴虚、虚火上炎，或脾胃虚弱、喉核失养，或痰瘀上结、凝聚喉核。掌握乳蛾临床症状及喉核的状态，并注意与喉痹、白喉、扁桃体肿瘤等疾病相鉴别。v难点：掌握不同证型的治法及方药，熟知外治法。掌握虚证乳蛾手术的适应症及禁忌症。3一、概述 1 1、定义：、定义：乳蛾是指
2、以咽痛或异物感不适，喉核红肿，表面或有黄白脓点为主要特征的咽喉部疾病。2 2、特点、特点：本病是临床常见病、多发病，以1030岁的人群为多见，50岁以上、34岁以下患者少见。急性发病者，多为实热证，好发于春秋两季。病程迁延反复发作者，多为虚证或虚实夹杂证。45 从病因来分，因于风热或热毒而致者，称为“风热乳蛾”，因肺肾阴虚而致者，称“虚火乳蛾”。本病可诱发局部或全身疾病，如喉痈；痹证、水肿、心悸、怔忡等。3 3、别名：、别名：急乳蛾，慢乳蛾，风热乳蛾，虚火乳蛾，急蛾，阴蛾，石蛾等。4 4、现代医学病名：、现代医学病名：扁桃体炎。6二、病因病机 1.1.风热外袭，肺经有热风热外袭，肺经有热 风热
3、邪毒从口鼻入侵肺系，咽喉首当其冲。或风热外袭，肺气不宣，肺经风热循经上犯，结聚于咽喉，气血不畅，与邪毒互结喉核，发为乳蛾。2.2.邪热传里，肺胃热盛邪热传里，肺胃热盛 外邪壅盛，乘势传里，肺胃受之，肺胃热盛，火热上蒸，灼腐喉核而为病。亦有多食炙煿，过饮热酒，脾胃蕴热，热毒上攻，蒸灼喉核而为病。7 3.3.肺肾阴虚，虚火上炎肺肾阴虚，虚火上炎 邪毒滞留，灼伤阴津；或温热病后，肺肾亏损，津液不足，不能上输滋养咽喉，阴虚内热，虚火上炎，与余邪互结喉核而为病。4.4.脾胃虚弱，喉核失养脾胃虚弱，喉核失养 素体脾胃虚弱，不能运化水谷精微，气血生化不足，喉核失养；或脾不化湿，湿浊内生，结聚于喉核而为病。5
4、.5.痰瘀互结，凝聚喉核痰瘀互结，凝聚喉核 余邪滞留，日久不去，气机阻滞，痰浊内生，气滞血瘀，痰瘀互结喉核，脉络闭阻而为病。8 急性扁桃体炎病因急性扁桃体炎病因 主要主要致病菌：致病菌：乙型溶血性链球菌，葡萄球菌，肺炎双球菌。腺病毒也可引起本病。细菌和病毒混合感染也不少见。细菌细菌来源：来源：可能是外界侵入的，亦可能系隐藏于扁桃体隐窝内的细菌。发病发病：当机体抵抗力因寒冷，潮湿，过度劳累，体质虚弱，烟酒过度，有害气体刺激等因素骤然降低时，细菌繁殖加强所致。有时则为急性传染病的前驱症状，如麻疹及猩红热等。急性扁桃体炎往往是在慢性扁桃体基础上反复急性发作。9 慢性慢性扁桃体的病因扁桃体的病因v多为
5、屡发急性扁桃体炎，使抵抗力降低，细菌易在隐窝内繁殖，诱致本病的发生和发展。v也可继发于某些急性传染病之后，如猩红热、白喉、流感、麻疹等。v肥大型扁桃体常与体质或遗传因素有关。10三、诊断 1.病史：急性者:常有受凉、疲劳、外感病史。慢性者：咽痛反复发作史。2.主证：急骤发作者：局部：咽痛剧烈，吞咽困难，痛连耳窍。全身：可伴有畏寒、高热、头痛、纳差、乏力、周身不适等。小儿：可有高热、抽搐、呕吐、昏睡等症。迁延日久者：咽干痒不适，哽哽不利，或咽痛、发热反复发作。11 3.3.检查：检查：急性急性者：者：喉核红肿，连及腭弓，喉核上可有黄白色脓点，重者喉核表面腐脓成片，但不超出喉核范围，且易试去，颌下
6、有臖臖核。慢性慢性者：者：喉关暗红，喉核色暗红，肥大或干瘪，表面凹凸不平，上有白星点，挤压喉核，有白色腐物自喉核隐窝口溢出。12 急性扁桃体炎13化脓性扁桃体炎14化脓性扁桃体炎化脓性扁桃体炎15急性扁桃体炎16慢性扁桃体炎慢性扁桃体炎 17四、鉴别诊断 本病应与喉痹、白喉、扁桃体肿瘤等疾病相鉴别。18乳蛾 喉痹v病史：相同v主症：相同v检查：急：喉核红肿，或有黄白脓点。慢：喉关暗红，喉核色暗红，肥大或干瘪，表面凹凸不平，上有白星点，挤压喉核，有白色腐物自喉核隐窝口溢出。v病史：相同v主症：相同v检查：急：咽粘膜红赤肿胀，喉底颗粒突起。慢：咽粘膜弥漫充血、增厚，喉底呈颗粒状突起或融合成片，咽侧
7、索充血、增厚，或咽粘膜干燥、有黄绿痂皮附着。19急乳蛾 白喉v病史：常有受凉、疲劳、外感病史。v主证：咽喉疼痛，吞咽困难，痛连耳窍。全身可伴有畏寒、高热、头痛、纳差、乏力、周身不适等，小儿可有高热、抽搐、呕吐、昏睡等症。v病史：多有白喉接触史。v主证：咽喉疼痛，吞咽困难，声嘶，犬吠样咳嗽，饮水反呛，或见吸气性呼吸困难，喘鸣，甚则心悸怔忡。全身可见发热、头痛、面色苍白、烦躁不安、倦怠无力、食欲减退等。20v检查：喉核红肿，连及腭弓，喉核上可有黄白色脓点，或喉核表面腐脓成片，但不超出喉核范围，且易试去。颌下有臖核。细菌检查：多为链球菌。v检查：喉核上可见灰白色假膜，假膜可超越腭弓，覆盖软腭、悬雍垂
8、或咽后壁，假膜与组织紧密粘连，不易剥离，如强行剥离可出血。颈部及颌下臖核肿大，严重者颈周围组织水肿，形成所谓“牛颈”。细菌检查：找到白喉杆菌。21 急性扁桃体炎 咽白喉 22五、辨证及治疗（一）分型论治 1.1.风热外袭，肺经有热风热外袭，肺经有热 症症见：见：病初起咽喉干燥灼热，疼痛逐渐加剧，吞咽时更重。全身见头痛，发热，微恶风，咳嗽，舌质红，苔薄黄，脉浮数等。检查检查：喉核红肿，连及周围咽部，喉核表面有少量黄白色腐物。治治则：则：疏风清热 利咽消肿 方药方药：疏风清热汤加减 232.邪热传里，肺胃热盛 症症见：见：咽部疼痛剧烈，连及耳根，吞咽困难，痰涎较多。全身症见高热，口渴引饮，咳嗽痰黄
9、稠，口臭，腹胀，便秘溲黄，舌质红，苔黄厚，脉洪大而数。检查：检查：喉核红肿，有黄白色脓点，甚者喉核表面腐脓成片，并有咽峡红肿，颌下有臖核。治治则：则：泻热解毒 利咽消肿 方药方药：清咽利膈汤加减 243.肺肾阴虚，虚火上炎 症症见：见：咽部干焮，微痒微痛，哽哽不利，午后 症状加重。全身可见午后颧红，手足心热，失眠多梦，或干咳痰少而粘，耳鸣眼花，腰膝酸软，大便干，舌质干红少苔，脉细数。检查检查：喉核肥大或干瘪，表面不平，色潮红，或有细白星点，喉核被挤压时，有黄白色腐物自隐窝口内溢出。治治则：则：滋养肺肾 清利咽喉 方药方药：百合固金汤加减254.脾胃虚弱，喉核失养 症症见：见：咽干痒不适，异物梗
10、阻感，咳嗽痰白，胸脘痞闷，易恶心呕吐，口淡不渴，大便不实，舌质淡，苔白腻，脉缓弱。检查检查：喉核淡红或暗淡，肥大，溢脓白粘。治治则：则：健脾和胃 祛湿利咽 方药：方药：六君子汤加减265.痰瘀互结，凝聚喉核v 症见症见：咽干涩不利，或刺痛胀痛，痰粘难咯，迁延不愈。全身症状不明显。舌质暗有瘀点，苔白腻，脉细涩。v 检查检查：喉关暗红，喉核肥大质韧，表面凹凸不平。v 治则治则：活血化瘀 祛痰利咽v 方药方药：会厌逐瘀汤合二陈汤加减 27v会厌逐瘀汤 桃仁、红花、赤芍、当归、生地 活血祛瘀 柴胡、枳壳 行气理气 桔梗、甘草、玄参 清利咽喉 二陈汤 祛痰利咽 喉核暗红、质硬不消：加昆布、莪术 复感热邪
11、、溢脓黄绸：加黄芩、蒲公英28（二）外治法v1.1.含漱含漱 用金银花、甘草、桔梗适量，或荆芥、菊花适量煎水含漱。如漱口方、爽喉液等。v2.2.吹药吹药 可选用清热解毒，利咽消肿的中药粉剂吹入患处。双料喉风散、西瓜霜等。v3.3.含服含服 清热解毒利咽的中药含片或丸剂。六神丸、清咽滴丸、喉症丸、草珊瑚含片等。29v4.4.雾化吸入雾化吸入 用清热解毒利咽的中草药煎水雾化吸入。双黄连注射液、鱼腥草注射液。v5.5.烙法烙法 可用于喉核肥大反复发作者。v6.6.啄治法啄治法 用三棱针或扁桃体手术弯刀，在扁桃体上做雀啄样动作。v7.7.喷雾法喷雾法 可选用清热解毒，利咽消肿的中药喷雾。如双黄连气雾剂
12、。30v8.8.涂敷法涂敷法 选解毒消肿的药物直接涂到扁桃体上或涂到肿大的臖核上。如碘甘油、黄连膏、紫金锭等。v9.9.放血疗法放血疗法 三棱针点刺放血。耳轮、喉核上下、少商穴、商阳穴等。v10.10.物理疗法物理疗法 激光、超短波等。v11.11.手术疗法手术疗法31扁桃体切除术一、适应症：v1、慢性扁桃体炎反复急性发作。每年超过3次以上。v2、有扁桃体周围脓肿病史者。v3、扁桃体过度肥大，妨碍吞咽、呼吸，导致营养障碍者。v4、风湿热、肾炎、关节炎、心肌病等患者，疑扁桃体为病灶者。32v5、因扁桃体，增殖体肥大，影响咽鼓管功能，造成慢性渗出性中耳炎，经保守治疗无效者。v6、白喉带菌者，经保守
13、治疗无效者。v7、不明原因的长期低热，而扁桃体又有慢性炎症存在时。v8、各种扁桃体良性肿瘤，对恶性肿瘤则应慎重选择病例。33v二、禁忌症v1、急性扁桃体炎发作时，一般不施行手术，需炎症消退后2周方可手术。v2、全身性疾病的活动期，如结核病、糖尿病、血液病、高血压、风湿热、肾炎、精神病以及急性传染病流行时期。v3、在脊髓灰白质炎及流感，妇女妊娠期及月经期暂时不宜手术。v4、病人家属中免疫球蛋白缺乏或自身免疫疾病的发病率高者。白细胞计数低于3000以下者。v5、身体软弱消瘦、年老或患有严重疾病者；年龄不到5岁的小儿多不主张手术。34三、术前准备v1.检查：血常规、出凝血时。有风湿病史的要检查抗“o
14、”，血沉等。有肾炎病史的要检查尿常规。v2.手术前应注意清洁口腔，用15000呋喃西林溶液或盐水漱口。v3.手术前禁食水4小时，术前半小时皮下注射苯巴比妥0.1g，阿托品0.5mg，止血剂。v4.术前要进行宣教，以减少病人不必要的顾虑，使手术顺利进行。35四、手术方法v1、扁桃体剥离法（局麻或全麻）v2、扁桃体挤切法36 1、局麻扁桃体剥离法v1.病人一般取坐位，手术者坐于病人的对面，光源在病人的头侧。v2.注射麻药：取1%利多卡因20ml，加46滴11000的肾上腺素液混合以后，以10ml针筒抽出上述麻药的半量，用压舌板于舌面前2/3与后1/3交界处压下，使咽部暴露清楚，在舌腭弓的上、中、下
15、三处分别注入麻药34ml；先将针尖刺入粘膜下注入少许，再将针尖沿扁桃体周围刺入。注入的麻药，除麻醉作用外，并可使扁桃体与扁桃体窝分离。过5min再进行手术。37v扁桃体手术的局部麻醉方法 38v扁桃体手术的切口 39v将扁桃体与扁桃体窝分离 40v圈套摘除扁桃体 41v用棉球压迫止血 42v3.切口 用扁桃体刀沿舌腭弓，距离游离缘外12mm处，自扁桃体上极向下切至舌腭弓根部（图2），再绕过上极，将切口延长，切开咽腭弓。但手术时要注意，切口不可太深，只宜切开粘膜。如切得太深，损伤咽上缩肌。或切入扁桃体组织内，均易引起出血和伤口感染。v4.剥离扁桃体 用扁桃体剥离器自舌腭弓切口处，先将舌腭弓与扁桃
16、体前面剥离，后将扁桃体上极向下压出，用扁桃体抓钳挟住扁桃体上部，同时用剥离器向下压扁桃体使之与扁桃体窝分开，直至下极留一小蒂。剥离时，剥离器不可向窝内深挖，以免损伤咽上缩肌或血管，造成出血（图3）。43v5.圈套摘除 将扁桃体圈套器处扁桃体抓钳套入，以扁桃体抓钳夹住扁桃体向内向上牵引，而将圈套器向外向下套住蒂部，收紧圈套器，将扁桃体摘出。用扁桃体止血钳夹住棉花球，放入扁桃体窝内压迫止血，同时检查扁桃体是否完整，有无组织损伤。v6.检查伤口 用扁桃体拉钩将舌腭弓拉开，检查扁桃体窝内有无出血，有无扁桃体组织残留，尤其是扁桃体下极三角皱襞处，淋巴组织较多，如未去掉，术后仍可增生肥大，甚至产生炎症。此
17、外，下极的残留常可引起术后出血。如有活动性出血一定要妥善止住。442、扁桃体挤切术v挤切刀 45v将刀环套入扁桃体下级 46将扁桃体压进刀环 47v五、术后处理v1.应观察有无出血，应告诉病人将口中血性分泌物全部吐出，不要咽下。对全麻病孩，注意有无频繁的吞咽动作，以估计有无出血的可能。如有鲜血吐出，应及时进行检查止血。v2.术后第1d宜进冷饮流汁，第2d半流质饮食，但不宜太热。1周后软食，10d后恢复正常饮食。术后第1d若病人因伤口疼痛而不愿进食，可用针刺合谷方法止痛。48v3.术后第1d病人可有发热反应，如23d后体温不退，应检查原因，加用抗菌药物，防止感染。v4.术后24h用15000呋喃
18、西林溶液漱口，以保持口腔清洁。v5.术后612h伤口白膜形成，57d开始脱落，10d左右白膜脱完，伤口即能愈合。v6.术后需用抗生素以防感染。49六、预防与调护 v1、重视体育锻炼，增强抗病能力，可以预防或减少乳蛾发作。v2、饮食有节，少食辛辣炙，以免脾胃蕴热；按时作息不妄作劳，以免虚火内生。v3、乳蛾急发者应彻底治愈，以免迁延日久，缠绵难愈。v4、注意口腔卫生，及时治疗邻近组织疾病。50七、预后及转归 v 乳蛾反复发作，缠绵难愈，可成为病灶，可引起局部及全身多种并发症。局部有：耳胀、喉痹、喉痈等。全身有：低热、痹证、心悸怔忡、水 肿等。51 八、病例分析v姜某，女，36岁，干部。v主诉：咽喉疼痛3天。v现病史：该患于3天前因着凉出现咽痛，逐渐加重，吞咽时更重。伴发热恶寒、头痛、咳嗽。v检查：喉核红肿，连及周围咽部，喉核表面有少量黄白色腐物。舌质红，苔薄黄，脉浮数。v 请说出证候分析、证型、治法、代表方及外治法。52九、思考题v1、试述乳蛾之邪热传里、肺胃热盛型及肺肾阴虚、虚火上炎型的主证、治法及代表方。v2、烙法用于何种疾病？如何使用？v3、刺血法用于何种疾病？如何使用？5354
