1、第十章消化系统疾病患儿护理目 录1234儿童消化系统解剖生理特点口 炎胃食管反流婴幼儿腹泻学习目标识记 复述儿童消化系统解剖生理特点 说出鹅口疮及疱疹性口炎的病因 说出定义：胃食管反流、婴幼儿腹泻、急性腹泻、迁延性腹泻、慢性腹泻、生理性腹泻学习目标理解 比较鹅口疮及疱疹性口炎临床异同点 说明婴幼儿腹泻的病因和发病机制 比较轻型腹泻与重型腹泻的临床特点 描述胃食管反流、肠套叠、先天性巨结肠、先天性胆道闭锁的临床特点学习目标应用 评估口炎患儿并为其制定护理计划 评估腹泻患儿并为其制定护理计划 评估胃食管反流、肠套叠、先天性巨结肠、先天性胆道闭锁患儿并为其制定护理计划核心名词 口炎 鹅口疮 胃食管反
2、流 婴幼儿腹泻 生理性腹泻 stomatitis thrush gastroesophageal reflux infantile diarrhea physiological diarrhea 口 腔 唾液分泌少，口腔黏膜干燥且薄嫩，易受损而感染 唾液中淀粉酶含量低，故3个月以下儿童不宜喂淀粉类食物 56个月可出现生理性流涎食管、胃 易发生胃食管反流、溢奶与呕吐 胃容量：新生儿3060ml，13个月90150ml，1岁时250300ml，5岁时700850ml 胃排空时间：水2h，母乳23h，牛奶34h肠 较长且固定差，易致肠套叠、肠扭转 肠壁薄，致毒素吸收引起腹泻 肝解毒功能差，易发生肝肿
3、大和变性胰腺淀粉酶低，3个月以前不宜喂淀粉类食物肠道细菌 胃内无菌 肠道菌群：母乳喂养者以双岐杆菌为主，人工喂养者以大肠杆菌为主 健康儿童粪便 母乳喂养儿粪便：金黄色、糊状、不臭、呈酸性反应，每日24次 人工喂养儿粪便：淡黄色、较干、有臭味、呈中性或碱性反应，每日12次，易便秘 混合喂养儿粪便：与人工喂养儿相似，但质地软、颜色黄。添加转乳食物后接近成人口炎（stomatitis）口腔黏膜的炎症鹅口疮（thrush，oral candidiasis）病原体：白色念珠菌 临床特点 特征：口腔黏膜表面出现白色或灰白色乳凝块状物 部位：颊黏膜、舌、齿龈、上颚及咽部 性质：不易拭去，若强行擦拭，局部潮红
4、、可有溢血。一般无全身症状，不影响食欲鹅口疮（thrush，oral candidiasis）治疗要点 保持口腔清洁 局部用药：制霉菌素液、制霉菌素甘油疱疹性口炎（herpetic stomatitis）病原体：单纯疱疹病毒 临床特点 特征：发热 疱疹 溃疡 部位：口腔黏膜任何部位，多见于齿龈、舌、颊黏膜及唇内 症状：局部疼痛、流涎、拒食疱疹性口炎（herpetic stomatitis）治疗要点 保持口腔清洁 局部用药：锡类散、冰硼散 对症处理溃疡性口炎（ulcerative stomatitis）病原体：链球菌、金葡菌等细菌 临床特点 特征：充血水肿、糜烂或溃疡 部位：舌、唇内、颊黏膜等处
5、 症状：局部疼痛、流涎、拒食、高热溃疡性口炎（ulcerative stomatitis）治疗要点 控制感染 保持口腔清洁及局部处理，5%金霉素鱼肝油 补充水分和营养常见护理诊断/问题 口腔黏膜改变 与口腔感染有关 疼痛 与口腔黏膜炎症有关 体温过高 与口腔感染有关 营养失调：低于机体需要量 与拒食有关 知识缺乏：缺乏本病的预防及护理知识 护理措施 口腔护理：2%碳酸氢钠溶液或3%过氧化氢溶液清洁口腔后涂药。进食后漱口，多饮水，保持口腔黏膜湿润和清洁 正确涂药：堵 涂 闭 涂药后不可马上漱口、饮水、进食 护理措施饮食护理高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质食物，宜微温或凉、不宜热，宜甜、不宜
6、咸，避免酸辣等刺激性食物为了减少进食时疼痛，可在进食前用2%利多卡因涂局部对不能进食者，可静脉补充或给予肠道外营养护理措施 发热护理 健康教育 教育孩子养成良好的卫生习惯 避免用力或粗暴擦伤口腔黏膜 培养良好的饮食习惯（均衡饮食）食具专用，应煮沸消毒或高压灭菌消毒胃食管反流指胃内容物，包括从十二指肠流入胃的胆盐和胰酶等反流入食管，分生理性和病理性（胃食管反流病，GERD）两种 病因和发病机制 抗反流屏障功能低下 LES压力降低 LES周围组织薄弱或缺陷 食管廓清能力降低 食管黏膜的屏障功能破坏 胃、十二指肠功能失常 临床表现 呕吐：新生儿和婴幼儿以呕吐为主要表现年长儿以反酸、暖气等症状多见 反
7、流性食管炎 烧灼感 咽下疼痛 呕血和便血 临床表现 Barrette食管 食管外症状 呼吸系统症状：呼吸道感染；哮喘；窒息和呼吸暂停 营养不良 其他：如声音嘶哑、中耳炎、鼻窦炎、龋齿等；sandifer综合征；婴儿哭吵综合征 辅助检查 食管钡剂造影 食管pH动态监测 其他检查：如食管胆汁反流动态监测、食管动力功能检查、食管内窥镜检查及黏膜活体组织检查等治疗要点 体位治疗 饮食治疗 药物治疗 手术治疗 治疗要点药物治疗 促胃肠动力药 多潘立酮（吗叮啉）西沙必利（普瑞博思）治疗要点药物治疗 抑酸和抗酸药 西咪替丁、奥美拉唑（洛赛克）氢氧化铝凝胶 黏膜保护剂硫糖铝、硅酸铝盐 治疗要点手术治疗手术指征
8、 经内科治疗68周无效，有严重并发症 严重食管炎伴溃疡、狭窄或发现有食管裂孔疝者 有严重的呼吸道并发症，如呼吸道梗阻、反复发作吸入性肺炎或窒息、伴支气管肺发育不良者 合并严重神经系统疾病 常见护理诊断/问题 有窒息的危险：与溢奶和呕吐有关 营养失调：低于机体需要量与反复呕吐致能量和各种营养素摄入不足有关 疼痛：与胃内容物反流致反流性食管炎有关 知识缺乏：患儿家长缺乏本病护理的相关知识 护理措施保持适宜体位 新生儿和小婴儿以前倾俯卧位为最佳，但为防止婴儿猝死综合征的发生，睡眠时宜采取仰卧位及左侧卧位；年长儿在清醒状态下以直立位和坐位为最佳，睡眠时宜采取左侧卧位，将床头抬高2030cm 有研究显示
9、左侧卧位能够显著降低短暂性的下食管括约肌松弛次数的发生，而右侧卧位增加松弛次数和液体反流护理要点合理喂养 少量多餐，母乳喂养儿增加哺乳次数，人工喂养儿可在牛奶中加入糕干粉、米粉或进食谷类食品 年长儿以高蛋白低脂肪饮食为主，睡前2小时不予进食 避免食用降低LES张力和增加胃酸分泌的食物，如碳酸饮料、高脂饮食、巧克力和辛辣食品护理要点用药护理 吗叮啉应饭前半小时或睡前口服 服用西沙必利时，不能同时饮用橘子汁，同时注意观察心率和心律的变化，出现心率加快或心律不齐时应及时报告医生进行处理 西咪替丁应在进餐时或睡前服用效果好 护理要点手术护理 术前配合做好各项检查和支持疗法 术后根据手术方式做好术后护理
10、，应保持胃肠减压，做好引流管护理，注意观察有无腹部切口裂开、穿孔、大出血等并发症护理要点 健康教育 对新生儿和小婴儿，告知家长体位及饮食护理的方法、重要性和长期性 指导家长观察患儿有无发绀，判断患儿反应状况和喂养是否耐受，新生儿每日检测体重 带药出院时，详细说明用药方法和注意事项，尤其是用药剂量和不良反应婴幼儿腹泻（infantile diarrhea）又称儿童腹泻病，是由多病原、多因素引起的以大便次数增多和性状改变为特点的一组临床综合征，严重者可引起脱水和电解质紊乱1.消化系统发育未成熟，胃酸和消化酶分泌少，活性低2.生长发育快，所需营养物质多，胃肠负担重病因易感因素3.机体防御功能差（1）
11、血清中免疫球蛋白和胃肠道SIgA较低（2）胃酸偏低、排空快病因易感因素病因易感因素4.人工喂养5.肠道菌群失调 病因感染因素肠道内感染：主要病原是：病毒、细菌、真菌、寄生虫病毒感染 轮状病毒（rotavirus）、埃可病毒、柯萨奇病毒、Norwalk V 等 病毒腹泻常发生在秋冬季节病因感染因素肠道内感染细菌感染夏季多见致腹泻大肠埃希菌。已知菌株5组a.致病性大肠杆菌（EPEC）b.产毒性大肠杆菌（ETEC）c.侵袭性大肠杆菌（EIEC）d.出血性大肠杆菌（EGEC）e.黏附集聚性大肠杆菌（EAEC）病因感染因素肠道内感染细菌感染夏季多见 空肠弯曲菌 耶尔森氏菌 其他：变形杆菌、金葡菌等病因感
12、染因素 肠道内感染 真菌：白色念珠菌、曲菌、毛霉菌 寄生虫：蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫、隐孢子虫 肠道外感染中耳炎、上感、肺炎等病因非感染因素 原发性或继发性双糖酶缺乏 过敏性腹泻 喂养不当 气候因素饮食因素过冷过热发病机制包括 4 种类型 渗透型肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质 分泌型肠腔内电解质分泌过多 渗出型-炎症所致的液体大量渗出 肠道功能异常肠道运动功能异常病毒性肠炎发病机制（1）病毒损害小肠绒毛细胞 细胞变性、坏死、脱落 回吸收 水、电解质能力下降 吸收障碍性腹泻（2）双糖酶活力降低 消化不全产物积滞肠腔 渗透压增加 水和电解质的丧失 渗透性腹泻临床上以水样便为特征细菌性
13、肠炎发病机制1.肠毒性肠炎 主要通过其产生的肠毒素使水及电解质向肠腔内转移，肠道分泌增加，呈分泌性腹泻，导致水样便，如产毒性大肠杆菌2.侵袭性肠炎 侵入肠黏膜组织，产生广泛的炎性反应，引起渗出和溃疡，呈渗出性腹泻，导致血便或黏液样便，如侵袭性大肠杆菌消化过程障碍食物积滞小肠局部酸度下降发酵腐败肠腔内渗透压增高临床上多为糊状便、稀便或蛋花汤样便，伴酸臭味细菌上移并繁殖分解食物有机酸（乳酸、乙酸）胺类肠蠕动增加腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒发病机制非感染性腹泻食物质、量不当临床分期1.急性腹泻 病程2周的腹泻2.迁延性腹泻 病程在2周至2个月之间的腹泻3.慢性腹泻 病程2个月的腹泻腹泻共同的临床表
14、现轻型腹泻 多为饮食因素或肠道外感染引起 胃肠道症状：腹泻，大便10次日，量少，呈黄色或黄绿色，酸味，大便镜检大量脂肪球 无明显脱水及全身中毒症状重型腹泻 多由肠道内感染所致 全身中毒症状明显腹泻共同的临床表现重型腹泻 胃肠道症状重：腹泻，大便10次/日 数十次，量多，大便蛋花汤样、水样，可有少许黏液或血便，呕吐、腹胀、腹痛 水、电解质、酸碱平衡紊乱：脱水、代谢性酸中毒、低钾、低钙、低镁、低磷等腹泻共同的临床表现几种常见类型肠炎的临床特点轮状病毒肠炎（秋季腹泻）秋冬季发病 6月2岁多见 起病急，伴发热和上呼吸道症状，中毒症状较轻 病初即出现呕吐，先吐后泻几种常见类型肠炎的临床特点轮状病毒肠炎（
15、秋季腹泻）大便为水样或蛋花汤样，无腥臭味，次数多、量多、水多（三多）多为自限性疾病，病程38天大肠杆菌肠炎：58月发病ETEC（产毒性）症状轻重不一 大便呈蛋花汤样、水样 大便镜检：无白细胞几种常见类型肠炎的临床特点大肠杆菌肠炎：58月发病EIEC（侵袭性）起病急、中毒症状重、高热、休克 腹痛、里急后重、大便呈黏液脓血，有腥臭味 大便镜检：大量白细胞、红细胞几种常见类型肠炎的临床特点大肠杆菌肠炎：58月发病EPEC（致病性）起病较缓 大便黄绿色或蛋花汤样伴黏液 镜检：有少量白细胞几种常见类型肠炎的临床特点大肠杆菌肠炎：58月发病EGEC（出血性）潜伏期37天 黄色水样便转为血水样便，有特殊臭味
16、，伴腹痛 大便镜检：大量红细胞几种常见类型肠炎的临床特点抗生素相关性腹泻金黄色葡萄球菌肠炎 多继发于用大量抗生素后，与菌群失调有关 中毒症状重、发热、休克、电解质紊乱 大便暗绿色，量多，带黏液，少数为血便 镜检大量脓细胞几种常见类型肠炎的临床特点抗生素相关性腹泻真菌性肠炎 多发生在体弱、长期用广谱抗生素、激素儿童 常伴发其它部位真菌感染 大便稀烂、泡沫较多、有黏液、豆腐渣样 镜检有真菌孢子和菌丝几种常见类型肠炎的临床特点生理性腹泻的临床表现 多见于6个月的婴儿，外观虚胖，常有湿疹 生后不久即出现腹泻，但除大便次数增多外，无其他症状，食欲好，不影响生长发育 添加换如期食物后，大便即逐渐转为正常近
17、年研究发现可能为乳糖不耐受的一种特殊类型辅助检查 大便常规：大便性状如外观、颜色、黏液脓血等；大便镜检有无脂肪球、白细胞、红细胞等 病原学检查：大便培养、大便镜检、病毒分离等检查 血液生化：血钠、血钾、碳酸氢盐测定 治疗原则调整饮食，预防和纠正脱水，合理用药，预防并发症的发生（一）饮食调整（二）液体疗法（三）合理用药（四）预防并发症 控制感染 病毒所致的肠炎，一般用支持疗法 细菌所致的肠炎，应使用抗生素 微生态疗法治疗原则 黏膜保护剂 对症治疗 腹胀补钾、肛管排气等 止吐VitB6、氯丙嗪 止泻前3天避免用止泻药 治疗原则常见护理诊断/问题 腹泻 与感染、喂养不当、肠道功能紊乱等有关 体液不足
18、 与腹泻、呕吐致体液丢失过多和摄入不足有关 体温过高 与肠道感染有关 有皮肤完整性受损的危险 与大便刺激臀部皮肤有关 潜在并发症 水、电解质及酸碱平衡紊乱 知识缺乏 家长缺乏喂养知识及相关的护理知识护理措施调整饮食 继续喂养，但必须调整和限制饮食。停喂不消化和脂肪类食物，母乳喂养者可限制哺乳次数，缩短每次哺乳时间，暂停换乳期食物添加；人工喂养儿可喂米汤、酸奶、脱脂奶等。呕吐严重者，可暂时禁食46小时（不禁水），待好转后继续喂食，由少到多，由稀到稠。病毒性肠炎多有双糖酶缺乏，不宜用蔗糖，并暂停乳类喂养，改用酸奶、豆浆等 维持水、电解质及酸碱平衡 控制感染 选用针对病原菌的抗生素以控制感染，严格执
19、行消毒隔离，感染性腹泻与非感染性腹泻患儿分室居住，护理患儿前后认真洗手，腹泻患儿用过的尿布、便盆分类消毒，以防交叉感染 发热护理 护理措施护理措施维持皮肤完整性（尿布皮炎的护理）选用吸水性强的、柔软布质或纸质尿布，避免使用不透气塑料布或橡皮布 尿布湿了及时更换，每次便后用温水清洗臀部并擦干，以保持皮肤清洁、干燥护理措施维持皮肤完整性（尿布皮炎的护理）局部皮肤发红处涂以5%鞣酸软膏或40%氧化锌油并按摩片刻，促进局部血液循环 也可采用暴露法，臀下仅垫尿布，不加包扎，使臀部皮肤暴露于空气中或阳光下护理措施严密观察病情 监测生命体征：如神志、体温、脉搏、呼吸、血压等 观察大便情况：观察并记录大便次数
20、、颜色、性状、量，做好动态比较，为输液方案和治疗提供可靠依据 观察全身中毒症状：如发热、烦躁、嗜睡、倦怠等 观察水、电解质和酸碱平衡紊乱症状：如代谢性酸中毒表现、低血钾表现、脱水情况及其程度 护理措施健康教育 宣传母乳喂养的优点，指导合理喂养，避免在夏季断奶。按时逐步添加换乳期食物，防止过食、偏食及饮食结构突然变动 注意饮食卫生，食物新鲜，食具定时消毒。饭前便后洗手，勤剪指甲，培养良好卫生习惯护理措施健康教育 加强体格锻炼，适当户外活动 注意气候变化，防止受凉或过热 避免长期滥用广谱抗生素 思考题及参考答案 思考题鹅口疮的临床特点有哪些？参考答案 本病特征是在口腔黏膜表面出现白色或灰白色乳凝块样小点或小片状物 以颊黏膜最常见，其次是舌、齿龈及上腭思考题及参考答案 思考题鹅口疮的临床特点有哪些？参考答案 膜状物可渐融合成片，不易拭去 一般无全身症状思考题及参考答案 思考题治疗胃食管反流的药物有哪些？参考答案 促胃肠动力药：如吗叮啉、普瑞博思等 抑酸和抗酸药：如西咪替丁、氢氧化铝凝胶等 黏膜保护剂：有硫糖铝、硅酸铝盐、磷酸铝等思考题及参考答案 思考题婴幼儿为何易患腹泻？参考答案 消化系统发育不成熟 生长发育快思考题及参考答案 思考题婴幼儿为何易患腹泻？参考答案 机体防御功能差 肠道菌群失调 人工喂养
