1、第十一章第十一章 椎管内麻醉及护理椎管内麻醉及护理椎管内麻醉的分类椎管内麻醉的分类蛛网膜下隙阻滞（脊麻）蛛网膜下隙阻滞（脊麻）硬膜外间隙阻滞硬膜外间隙阻滞国外：国外：脊椎麻醉脊椎麻醉 spinal anesthesia硬膜外麻醉硬膜外麻醉 epidural anesthesia第一节第一节 蛛网膜下隙阻滞蛛网膜下隙阻滞一、概一、概 述述v1.脑脊液的比重：脑脊液的比重：1.0031.009局麻药液的配制局麻药液的配制轻比重药液：轻比重药液：等比重药液：配制麻烦、麻醉平面不确定性等比重药液：配制麻烦、麻醉平面不确定性重比重药液：重比重药液：1.020，最常用，最常用 麻醉效果、范围麻醉效果、范围
2、 v 2.蛛网膜下隙阻滞范围蛛网膜下隙阻滞范围：高位脊麻：高位脊麻：T4中位脊麻：中位脊麻：T5 T9低位脊麻：低位脊麻：T10鞍麻：局限于会阴及臀部鞍麻：局限于会阴及臀部单侧腰麻单侧腰麻（主要）（主要）只限于一侧下肢只限于一侧下肢二、蛛网膜下隙阻滞的机制及生理影响二、蛛网膜下隙阻滞的机制及生理影响 脑脊液的生理脑脊液的生理成人脑脊液量：成人脑脊液量：120 150ml60 70ml，35 40ml，25 35mlPH 7.4 比重：比重：1.0031.009脑脊液压力：平卧脑脊液压力：平卧 100mmH2O 蛛网膜下隙阻滞的作用蛛网膜下隙阻滞的作用 直接作用直接作用 作用部位：作用部位：局麻
3、药局麻药 aa脊脊神经前后根及脊髓神经前后根及脊髓aa阻滞作用阻滞作用局麻药进入脊髓的途径：局麻药进入脊髓的途径：局麻药局麻药a a 软膜软膜 aa脊髓表浅层脊髓表浅层局麻药局麻药aaVirchow-Robin间隙aa软膜软膜aa脊髓深部脊髓深部神经纤维阻滞顺序：神经纤维阻滞顺序：自主神经自主神经 aa感觉感觉神经神经 aa运动运动神经神经 aa本体本体神经神经血管舒缩血管舒缩 aa温觉温觉aa痛觉痛觉aa触觉触觉aa运动运动aa压压力力aa本体本体消退顺序相反消退顺序相反 阻滞平面的差别：阻滞平面的差别：交感N阻滞 感觉N阻滞 运动N阻滞 2 24s 14s 14s4s 局麻药的临界浓度局麻
4、药的临界浓度 间接作用（全身间接作用（全身影响）影响）对循环系统的影响对循环系统的影响：交感交感N阻滞阻滞 a a 血管扩张血管扩张 BPBP 周围循环变化：周围循环变化：SVR SVR HR HR 静脉压静脉压 aa右心房压右心房压 aa静脉心脏反射静脉心脏反射aaHR HR 心加速心加速N N麻痹麻痹 a a 心动过缓心动过缓低血压低血压aa颈总动脉、主动脉反射颈总动脉、主动脉反射aaHRHR CO CO ：HR HR SV SV 心脏功能心脏功能:后负荷后负荷 ，作功，作功 冠状动脉血流量：冠状动脉血流量：取决于取决于MAPMAP（舒张压）及心肌耗氧量（舒张压）及心肌耗氧量 对呼吸的影响
5、对呼吸的影响 不同意见不同意见 多数：取决于阻滞平面多数：取决于阻滞平面 达达 T4 aa肋间肌麻痹肋间肌麻痹aa通气量通气量 达达 C C4 4 aa膈神经阻滞膈神经阻滞aa呼吸停止呼吸停止术前用药或麻醉辅助药的影响术前用药或麻醉辅助药的影响足月妊娠、腹部巨大包块、腹腔填塞物足月妊娠、腹部巨大包块、腹腔填塞物T45可可诱发支气管痉挛诱发支气管痉挛 对胃肠道影响对胃肠道影响 交感交感N N节前纤维阻滞节前纤维阻滞aa迷走神经相对亢进迷走神经相对亢进 aa胃肠蠕动胃肠蠕动、胃液、胃液 、括约肌松弛、括约肌松弛 aa胆汁返流胆汁返流 飽胃：返流及逆蠕动飽胃：返流及逆蠕动v 脊麻时发生恶心呕吐的原因
6、胃肠蠕动增强胆汁反流入胃低血压脑缺氧手术牵拉 生殖泌尿系统影响肾：BP 80mmHg：肾血流、肾小球滤过量膀胱：S24麻醉护理任务：1手术前进行麻醉前、术前指导，健康教育：1.相关于麻醉的简单知识，麻醉配合。2.相关于麻醉后、手术后的适应性训练。麻醉护理任务：2手术中协助麻醉医师做好以下工作1.准备好腰麻或硬麻穿刺包2.摆好病人麻醉体位3.做好病情的观察及麻醉意外的抢救工作4.执行医嘱,如输液、用药等麻醉护理任务：3手术后相关于麻醉后的护理措施：1.体位2.生命体征的观察3.麻醉并发症的观察（1 1）麻醉配合）麻醉配合 安置体位：安置体位：椎管内麻醉病人的护理措施腰椎穿刺的体位但在临床实际操作
7、中，要想摆到这么理想的体位很难，护士有时需一手抱病人的颈部，一手固定病人的双膝而且还要反复多次指点解释，病人配合上存在难度,巡回护士也增加了工作强度 麻醉体位：要求病人两手抱膝，大腿贴近腹壁，头尽量向胸部屈曲，使腰背部向后弓成弧形，棘突间隙张开，便于穿刺，同时背部与平面垂直，平齐手术台边沿。穿刺点：穿刺点：（1 1）麻醉配合）麻醉配合 安置体位：安置体位：一般选择一般选择3 3、4 4腰椎腰椎（L3L3L4L4）或）或4 4、5 5腰椎腰椎（L4L4L5L5）间隙作穿刺点）间隙作穿刺点腰麻病人的护理措施脊椎体表定位三、蛛网膜下隙阻滞的临床应用三、蛛网膜下隙阻滞的临床应用 适应证：适应证：1.下
8、腹及盆腔手术下腹及盆腔手术 2.肛门及会阴部手术肛门及会阴部手术 3.下肢手术下肢手术 禁忌证禁忌证CNS疾病疾病休克休克全身性严重感染、穿刺部位感染全身性严重感染、穿刺部位感染脊柱外伤脊柱外伤/严重腰背痛、腰部脊柱畸形严重腰背痛、腰部脊柱畸形腹内压腹内压高血压并冠心病高血压并冠心病慢性贫血：低位脊麻慢性贫血：低位脊麻循环功能储备差老年人：低位脊麻循环功能储备差老年人：低位脊麻不合作者：基础麻醉不合作者：基础麻醉 麻醉前准备和麻醉前用药1.术前访视术前访视 禁忌证？禁忌证？何种脊麻？局麻药？体位？穿刺点？何种脊麻？局麻药？体位？穿刺点？麻醉过程可能出现的问题？麻醉过程可能出现的问题？麻醉前用药
9、麻醉前用药安定类药、巴比妥类药 常用局部麻醉药常用局部麻醉药：Bupivacaine Procaine Dicaine LidocaineProcaine150mg+5%GS2.7ml+0.1%epinephrine 0.3ml1-1-1（丁麻糖）液（丁麻糖）液：1%Dicaine1ml+10%GS1ml+3%麻黄碱麻黄碱1ml蛛网膜下隙阻滞常用局麻药一览表蛛网膜下隙阻滞常用局麻药一览表药物名称常用剂量 (mg)最高剂量 (mg)浓度 (%)起效时间 (Min)维持时间 (Min)procaine100-150 200 5 1-545-90dicaine 10-15 20 0.33(1-1-1
10、)5-10120-180lidocaine 100 120 2-3 1-375-150Bupiva-caine 8-12 200.5-0.75 5-10120-150 蛛网膜下隙穿刺术蛛网膜下隙穿刺术1.体位体位2.穿刺部位：穿刺部位：L2-3以下以下 L3-4 脊髓终端脊髓终端：L1-2 小儿小儿L3-43.穿刺方法：穿刺方法：直入；侧入直入；侧入 阻滞平面的调节阻滞平面的调节影响局麻药在蛛网膜下腔扩散的因素：影响局麻药在蛛网膜下腔扩散的因素：穿刺部位穿刺部位 L3最高，T6最低病人的体位病人的体位 局麻药比重局麻药比重局麻药的性能局麻药的性能 浓度浓度 容积容积 比重比重注药速度注药速度
11、穿刺针穿刺针斜口的指向 脑脊液的压力（压力偏低（压力偏低 aa易出现较高平面）易出现较高平面）脊柱的长度生理弯曲：L3最高，T6最低20190319_073619.mp4（七）（七）麻醉中管理麻醉中管理How to Defend Yourself in Court v1.BP、HR 快速输液快速输液 麻黄碱麻黄碱v2.呼吸抑制呼吸抑制“全脊麻全脊麻”：呼吸停止、血压骤降、心跳停搏呼吸停止、血压骤降、心跳停搏v3.恶心、呕吐恶心、呕吐 BP K aK a脑供血脑供血K aK a呕吐中枢呕吐中枢 迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增强迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增强 手术牵拉手术牵拉麻醉护理1、BP、HR，
12、需要麻醉前准备好升压药，需要麻醉前准备好升压药 以及提心率的药品，以便不时之需。以及提心率的药品，以便不时之需。2、“全脊麻全脊麻”出现后，抢救必须物品和药品。出现后，抢救必须物品和药品。3、恶心呕吐出现，需要给予对症药物。、恶心呕吐出现，需要给予对症药物。四、蛛网膜下隙阻滞的并发症四、蛛网膜下隙阻滞的并发症1.头痛头痛：发生时间：脊麻后发生时间：脊麻后1-3天，持续天，持续47天天原因：脊液外漏原因：脊液外漏aa脑脑脊液脊液KaKa低压性头痛低压性头痛发生率：发生率：1318%aa 0.2%预防：预防：操作操作病人准备：病人准备：切忌暗示、手术日输液量切忌暗示、手术日输液量 2500ml及时
13、纠正低血压、术后仰卧位及时纠正低血压、术后仰卧位脊麻后头痛的治疗脊麻后头痛的治疗轻微头痛：卧床2-3天中度头痛：输液2500 4000ml/天，镇静镇痛严重头痛：硬膜外充填血疗法：自体血10ml2.尿潴留尿潴留：S2-4阻滞所致阻滞所致 刺激腹膜刺激腹膜 a a BP HR3.神经并发症神经并发症：神经损害原因：神经损害原因：局麻药的组织毒性局麻药的组织毒性 意外带入有害物质意外带入有害物质 穿刺损伤穿刺损伤 脑神经受累脑神经受累：发生率：发生率：0.25%、原因：与脊麻后头痛机制相似：脑脊液原因：与脊麻后头痛机制相似：脑脊液 假性（无菌性）脑脊膜炎假性（无菌性）脑脊膜炎发生率：发生率：1/2
14、000；脊麻后；脊麻后3-4天天起病急骤，头痛、颈项强直、克尼格征（起病急骤，头痛、颈项强直、克尼格征（+）治疗：与脊麻后头痛相似治疗：与脊麻后头痛相似 须加用抗生素须加用抗生素克尼格(kernig)征检查方法示意图夹角小于135，或大腿后屈肌紧张有明显抵抗并伴有痛即为阳性 粘连性蛛网膜炎粘连性蛛网膜炎：急性脑膜炎急性脑膜炎aa渗出性变化渗出性变化aa继发增生性改变继发增生性改变及纤维化及纤维化发生时间：脊麻后数周发生时间：脊麻后数周/数月数月症状：疼痛、感觉异常症状：疼痛、感觉异常 a a 感觉丧失感觉丧失 运动功能：无力运动功能：无力aa完全性松弛性瘫痪完全性松弛性瘫痪原因：麻醉药原因：麻
15、醉药 刺激性异物及化学品、高渗葡萄糖、刺激性异物及化学品、高渗葡萄糖、蛛网膜下隙出血蛛网膜下隙出血 马尾神经综合征马尾神经综合征：原因：与粘连性蛛网膜炎相同原因：与粘连性蛛网膜炎相同症状：脊麻后下肢感觉及运动功能长时间症状：脊麻后下肢感觉及运动功能长时间不恢复、大小便失禁不恢复、大小便失禁骶尾神经受累骶尾神经受累脊髓炎脊髓炎：非细菌感染：非细菌感染局麻药对含髓磷脂组织的影响局麻药对含髓磷脂组织的影响症状：感觉丧失及松驰性麻痹感觉丧失及松驰性麻痹转归：完全恢复、好转、终生残废：完全恢复、好转、终生残废尸检：脱髓鞘现象：脱髓鞘现象五、连续蛛网膜下隙阻滞五、连续蛛网膜下隙阻滞(continuous
16、spinal anesthesia,CSA)穿刺针内微导管：穿刺针内微导管：PDPH(postdural puncture headache)新型新型CSA导管导管适用于老年人和循环状况不稳定病人适用于老年人和循环状况不稳定病人优点：麻醉效果确切、血流动力学稳定、优点：麻醉效果确切、血流动力学稳定、副作用少副作用少缺点：操作技术、无菌条件要求高缺点：操作技术、无菌条件要求高 蛛网膜下隙出血和感染蛛网膜下隙出血和感染第二节第二节 硬脊膜外阻滞硬脊膜外阻滞一、概述一、概述定义：定义：局麻药局麻药aa硬脊膜外间隙硬脊膜外间隙aa阻滞脊阻滞脊N根部根部aa 支配的区域暂时性麻痹支配的区域暂时性麻痹分类
17、分类：单次法、连续法：单次法、连续法高位硬膜外阻滞：高位硬膜外阻滞：C5T6 中位硬膜外阻滞：中位硬膜外阻滞：T612低位硬膜外阻滞：低位硬膜外阻滞：腰部腰部骶管阻滞：骶管阻滞：骶裂孔骶裂孔二、硬脊膜外阻滞的机制及其生理影响二、硬脊膜外阻滞的机制及其生理影响 作用机制未明作用机制未明 局麻药作用的部位局麻药作用的部位：椎旁阻滞椎旁阻滞经根蛛网膜绒毛阻滞经根蛛网膜绒毛阻滞弥散过硬膜弥散过硬膜aa蛛网膜下隙蛛网膜下隙aa“延迟延迟”的脊麻的脊麻 局麻药在硬膜外间隙的扩散局麻药在硬膜外间隙的扩散1.局麻药容量和浓度：质量关系局麻药容量和浓度：质量关系2.注药速度注药速度3.体位体位4.身高身高5.年
18、龄：年龄：420y6.妊娠：妊娠：足月孕妇局麻药量足月孕妇局麻药量1/37.动脉硬化：神经元动脉硬化：神经元 基质基质8.其他：脱水其他：脱水 休克休克 恶液质恶液质 硬脊膜外间隙的压力硬脊膜外间隙的压力 负压负压 颈胸部颈胸部 腰部腰部 骶部骶部 -硬膜外阻滞的影响硬膜外阻滞的影响1.CNS的影响：的影响：v直接：直接：一过性脑脊液压一过性脑脊液压，注药过快，注药过快aa 头晕头晕局麻药逾量局麻药逾量/注入静脉丛注入静脉丛aa惊厥惊厥累积性吸收比骤然注入超量药物易耐受累积性吸收比骤然注入超量药物易耐受Lidocaine急性中毒阈值（急性中毒阈值（10g/ml）v间接：阻滞后低血压引起间接：阻
19、滞后低血压引起硬膜外阻滞的影响硬膜外阻滞的影响2.心血管系统的影响心血管系统的影响 神经性因素神经性因素 阻滞交感阻滞交感N传出纤维传出纤维 a a 血管扩张血管扩张 平面高于平面高于T4 a a 心交感心交感N纤维麻痹纤维麻痹 a a HR，心脏射血力，心脏射血力 药理性因素药理性因素 局麻药局麻药aa抑制平滑肌抑制平滑肌 阻滞阻滞受体受体aaCO 肾上腺素肾上腺素aa兴奋兴奋受体受体aaCO SVR 局部因素局部因素 注药过快注药过快 a a 脑脊液压脑脊液压 aa血管张力及血管张力及CO 反射性反射性 硬膜外阻滞的影响硬膜外阻滞的影响3.呼吸系统的影响呼吸系统的影响 阻滞平面阻滞平面 局
20、麻药种类、浓度局麻药种类、浓度 老年、体弱、过度肥胖老年、体弱、过度肥胖 其他：药物、手术操作、体位其他：药物、手术操作、体位4.内脏的影响（内脏的影响（BP）BP 6070mmHg，肝血流减少26%5.肌张力肌张力的影响的影响 反射性松弛 选择性地阻滞运动神经末梢三、硬脊膜外阻滞的临床应用三、硬脊膜外阻滞的临床应用 适应证与禁忌证适应证与禁忌证v适应证适应证：腹部、盆腔、下肢等部位的手术腹部、盆腔、下肢等部位的手术 颈部、上肢、胸部颈部、上肢、胸部v禁忌证禁忌证：绝对禁忌证：绝对禁忌证：严重休克、穿刺部位感染、严重休克、穿刺部位感染、凝血机制异常凝血机制异常 相对禁忌证：相对禁忌证：严重贫血
21、、高血压病及心脏代偿功能不良严重贫血、高血压病及心脏代偿功能不良 麻醉前访视和麻醉前用药麻醉前访视和麻醉前用药麻醉前访视麻醉前访视麻醉前用药：巴比妥类麻醉前用药：巴比妥类/苯二氮卓类苯二氮卓类 阿托品等阿托品等 常用局部麻醉药常用局部麻醉药局麻药常用浓度 （%）起效时间（min）维持时间（h）最大用量（mg）利多卡因 125121.5400丁卡因0.250.3310153460布比卡因0.50.7541047150左旋布比罗哌卡因0.50.75 应用局麻药的注意事项应用局麻药的注意事项 1.局麻药中局麻药中加入肾上腺素加入肾上腺素 1:20万万/1:40万万 2.局麻药的浓度和容量局麻药的浓度
22、和容量 3.局麻药的局麻药的混合使用混合使用 4.注药方法注药方法试验剂量试验剂量：3ml，排除脊麻，排除脊麻 试探耐受性试探耐受性分次注药分次注药 或或 一次注入预定量一次注入预定量追加维持量：首次总量的追加维持量：首次总量的1/21/3五、硬膜外间隙穿刺术五、硬膜外间隙穿刺术 1.体位体位 2.穿刺点穿刺点 体表标志体表标志:C7 T3 T7 L4 3.穿刺术穿刺术:直入法直入法 侧入法侧入法 4.硬膜外间隙的确定硬膜外间隙的确定 阻力骤失阻力骤失：突破黄韧带：突破黄韧带 负压现象负压现象：悬滴法：悬滴法 玻管法玻管法 脑脊液（脑脊液（-）连续硬膜外阻滞置管方法 步骤步骤 测量测量 置管置
23、管 拔针拔针 置管长度置管长度34cm 注注NS，回吸，固定，回吸，固定 注意事项注意事项 导管芯导管芯 导管与穿刺针一并拔出导管与穿刺针一并拔出 插管时异感、弹跳插管时异感、弹跳 导管全血导管全血 预防药液回流预防药液回流 硬膜外阻滞平面与范围的调节硬膜外阻滞平面与范围的调节穿刺部位穿刺部位导管的位置和方向导管的位置和方向药物容量和注药速度药物容量和注药速度体位：少体位：少病人情况：病人情况：婴幼儿婴幼儿 老年人老年人 妊娠后期妊娠后期 病理因素病理因素 硬膜外阻滞失败硬膜外阻滞失败v 1.阻滞范围达不到手术要求阻滞范围达不到手术要求 穿刺点穿刺点 硬膜外间隙粘连硬膜外间隙粘连v 2.阻滞不
24、全：阻滞不全：痛痛 不松不松 麻醉药的浓度、容量不足麻醉药的浓度、容量不足 导管进入椎间孔，阻滞范围有限导管进入椎间孔，阻滞范围有限 导管在导管在硬膜外间隙置入方向？硬膜外间隙置入方向？v 3.完全无效完全无效 导管脱出导管脱出/误入静脉误入静脉 导管扭折导管扭折/血块堵塞血块堵塞 硬膜外穿刺失败硬膜外穿刺失败v 4.硬膜外穿刺失败原因硬膜外穿刺失败原因 病人体位不当，脊柱畸形，过度肥胖，病人体位不当，脊柱畸形，过度肥胖，穿刺点定位困难穿刺点定位困难 穿刺针误入椎旁肌群穿刺针误入椎旁肌群/其他组织而未察觉其他组织而未察觉哪些情况应考虑放弃硬膜外阻滞？哪些情况应考虑放弃硬膜外阻滞？多次穿破硬脊膜
25、多次穿破硬脊膜 误伤血管误伤血管 出血多出血多/误伤脊髓或脊神经误伤脊髓或脊神经 导管割断残留导管割断残留 硬膜外阻滞术中管理硬膜外阻滞术中管理 1.BP 快速输液快速输液 麻黄碱麻黄碱 2.呼吸抑制呼吸抑制：肋间肌、膈肌：肋间肌、膈肌 颈、上胸部：小剂量、低浓度颈、上胸部：小剂量、低浓度 3.恶心呕吐恶心呕吐 辅助药物、神经封闭、全麻辅助药物、神经封闭、全麻四、硬脊膜外阻滞的并发症四、硬脊膜外阻滞的并发症 穿破硬膜穿破硬膜 v 原因原因 操作因素操作因素 经验不足经验不足 麻痹大意麻痹大意 用具不合适用具不合适 病人因素病人因素 多次多次硬膜外阻滞史硬膜外阻滞史 脊柱畸形或病变脊柱畸形或病变
26、 老年人、小儿老年人、小儿 先天性硬膜菲薄：反复穿破先天性硬膜菲薄：反复穿破 v 预防v穿破后处理最好改麻醉方法穿刺点在L2以下，可慎行脊麻 误入血管误入血管v发生率：发生率：0.22.8%v预防措施：预防措施：导管正中置入，导管不宜过尖导管正中置入，导管不宜过尖 注药前轻回抽注药前轻回抽 试验剂量试验剂量 警惕血染警惕血染 空气栓塞空气栓塞原因原因:血管破裂血管破裂+注入气体过多过快注入气体过多过快进气量进气量10ml，致死可能，致死可能v处理：处理：一旦诊断为静脉气栓，应置病人于头低左侧卧位，一旦诊断为静脉气栓，应置病人于头低左侧卧位，防止气栓上行入脑，使气栓停留在右心房被心搏防止气栓上行
27、入脑，使气栓停留在右心房被心搏击碎，避免形成气团阻塞击碎，避免形成气团阻塞 房缺房缺/室缺：左侧半俯卧位，防冠脉气栓室缺：左侧半俯卧位，防冠脉气栓心脏停搏：心脏按压、心室穿刺抽气心脏停搏：心脏按压、心室穿刺抽气穿破胸膜：穿破胸膜：气胸、纵隔气肿气胸、纵隔气肿导管折断导管折断v 原因原因穿刺针斜面切断穿刺针斜面切断导管质量导管质量拔管困难拔管困难导管折叠打结导管折叠打结v 导管折断的处理导管折断的处理 全脊麻全脊麻定义：定义：行行硬膜外阻滞时，如穿刺针或硬硬膜外阻滞时，如穿刺针或硬膜外导管误入蛛网膜下隙而未能及时膜外导管误入蛛网膜下隙而未能及时发现，超过脊麻数倍量的局麻药注入发现，超过脊麻数倍量
28、的局麻药注入蛛网膜下隙，可产生异常广泛的阻滞，蛛网膜下隙，可产生异常广泛的阻滞，称全脊麻。称全脊麻。发生率：发生率：0.24%临床表现：全无痛觉、低血压、意识丧临床表现：全无痛觉、低血压、意识丧失、呼吸停止，甚至心跳骤停。失、呼吸停止，甚至心跳骤停。处理原则：维持病人循环及呼吸功能。若神志消失，气管插管机械通气，加速输液，血管收缩药等。若循环功能维持稳定，30min后可清醒。灌洗蛛网膜下隙？20min内预防措施 预防穿破硬膜 强调试验剂量 异常广泛阻滞异常广泛阻滞常规剂量局麻药，异常广泛的脊神经阻常规剂量局麻药，异常广泛的脊神经阻滞，节段性，骶神经甚至低腰部神经滞，节段性，骶神经甚至低腰部神经
29、支配的区域，功能仍保持正常。支配的区域，功能仍保持正常。临床特点：缓慢发生，临床特点：缓慢发生，2030min硬膜外间隙广泛阻滞硬膜外间隙广泛阻滞硬膜下间隙广泛阻滞硬膜下间隙广泛阻滞 脊神经根或脊髓损伤脊神经根或脊髓损伤 脊神经根损伤脊神经根损伤部位：后根部位：后根临床表现：根痛临床表现：根痛 感觉减退感觉减退/消失消失 脑脊液冲击征脑脊液冲击征根痛根痛3天内最剧，天内最剧，2W内缓解内缓解/消失消失对症治疗，预后较好对症治疗，预后较好 脊髓损伤脊髓损伤轻重不等轻重不等横贯性伤害：横贯性伤害：剧痛，一过性意识障碍，剧痛，一过性意识障碍，完全松弛性瘫痪完全松弛性瘫痪 脊麻可掩盖截瘫症状脊麻可掩盖
30、截瘫症状预后：重者截瘫，死亡预后：重者截瘫，死亡脊髓损伤早期与脊髓损伤早期与脊神经根损伤脊神经根损伤的的鉴别鉴别“触电触电”/痛感；痛感；剧痛，一过性意识障碍剧痛，一过性意识障碍感觉障碍为主，感觉障碍为主，“根痛根痛”，很少运动障，很少运动障碍碍感觉缺失仅限于感觉缺失仅限于12根，一致性根，一致性 感觉障碍：比穿刺点低感觉障碍：比穿刺点低13节段节段治疗措施：预防为主：腰2以上穿刺尤应谨慎小心 遇异感或疼痛，应退针观察，切忌注入局麻药或插管，避免扩大损伤范围 及早治疗脱水皮质类固醇：防止溶酶体破坏，减轻脊髓自体溶解若鉴别困难宜按脊髓损伤对待 硬膜外血肿硬膜外血肿穿刺出血率：穿刺出血率：26%血
31、肿、并发症：血肿、并发症：0.00130.006%v原因：原因：穿刺、置管损伤穿刺、置管损伤 凝血功能障碍凝血功能障碍 抗凝治疗抗凝治疗v临床表现临床表现：背痛背痛aa肌无力、括约肌障碍肌无力、括约肌障碍aa截瘫截瘫v诊断诊断：脊髓受压：脊髓受压 奎肯试验、椎管造影、奎肯试验、椎管造影、CT、MRv预后预后：早期诊断、尽快手术减压：早期诊断、尽快手术减压v预防措施预防措施 感染感染 （最严重）硬膜外间隙感染：葡萄球菌污染药具穿刺部位感染其他感染灶细菌血行播散 蛛网膜下隙感染 阻滞后4h：脑脊膜炎 难发现细菌，抗生素五、小儿硬脊膜外阻滞五、小儿硬脊膜外阻滞 解剖生理特点 新生儿硬膜盲端：S3 (
32、成人S2)脊髓终端L3 1y L1-2 10岁内交感N较活跃,血流动力学稳定 适应证和禁忌证 穿刺与注药 并发症六、骶管阻滞六、骶管阻滞穿刺部位：骶角联线中点穿刺部位：骶角联线中点 硬脊膜囊终点硬脊膜囊终点:髂后上嵴联线髂后上嵴联线 S2主要适应症：主要适应症：肛门、直肠、会阴、阴道、尿道及小儿腹部肛门、直肠、会阴、阴道、尿道及小儿腹部手术手术注意事项：注意事项：解剖变异，丰富的静脉丛解剖变异，丰富的静脉丛,谨防并发症谨防并发症第三节第三节 蛛网膜下隙与蛛网膜下隙与 硬脊膜外联合阻滞麻醉硬脊膜外联合阻滞麻醉广泛应用于经腹盆腔手术广泛应用于经腹盆腔手术联合阻滞联合阻滞,取长补短：取长补短：起效快
33、、镇痛与肌松完善、便于调节麻醉平面，按需加药、术后镇痛“针内针”技术思考题1腰麻对生理的影响下列叙述哪项错误A 阻滞交感神经节前纤维，使动、静脉扩张，回心血量减少B 低血压的发生率及下降幅度与麻醉平面有关C 高位腰麻因使血压下降而通过压力反射使心率增快D 麻醉平面在T8以下时呼吸功能基本无影响E 腰麻时胃肠蠕动增加，胆汁反流人胃，易致恶心、呕吐2脊神经与局部麻药接触后，最先被阻滞的是 A 感觉神经B 运动神经C 副交感神经D 交感神经E 膈神经3患者，女，38岁，在腰麻下行卵巢囊肿剥除术，术后第2天下床活动时出现头痛。下列处理哪项不恰当 A 平卧休息B 使用镇痛药C 积极输人10%葡萄糖D 针刺治疗E 必要时硬膜外腔注人生理盐水等病例讨论患者，男，15岁，50kg，因急性阑尾炎入院行阑尾切除手术。术前检查、检验均无特殊，行硬膜外麻醉。T12L1间隙穿刺置管顺利，给予试验剂量4ml(麻药为1.5%利多作因+0.15%丁卡因+120万肾上腺素)，病人神志清醒，测阻滞平面达T4。追加6ml，10分钟后发现患者呼吸停止、呼之不应、心跳骤停。立即行人工胸外按压气管内插管，机械通气静脉注射肾上腺素1mg30s后心脏复跳18min后自主呼吸恢复
