1、第十五章祛湿剂第十五章祛湿剂 1、定义凡以祛湿药物为主组成，具有化湿利水、通淋泄浊等作用，用于治疗水湿病证的一类方剂，统称祛湿剂。祛湿剂 2、适应病证水湿病证。湿浊所致病证较为复杂，治疗湿病则方法各异。大抵湿邪在上在外者，可表散微汗以解之；在内在下者，可芳香苦燥以化之，或甘淡渗利以除之；从寒化者，宜温阳化湿；从热化者，宜清热祛湿；体虚湿盛者，又当祛湿扶正兼顾等。祛湿剂化湿和胃化湿和胃 湿浊内阻，脾胃失和清热祛湿清热祛湿 外感湿热，湿热内郁，湿热下注利水渗湿利水渗湿 水湿壅盛温化水湿温化水湿 阳虚不能化水或湿从寒化 祛风胜湿祛风胜湿 风湿在表或风湿侵袭痹阻祛湿剂水液代谢失调水液代谢失调肺失宣降肺
2、失宣降脾失健运脾失健运肾失气化肾失气化肝失疏泄肝失疏泄三焦水道不通三焦水道不通湿痰水饮湿痰水饮症状症状表表上上下下阻滞气机阻滞气机困阻脾胃困阻脾胃湿邪粘腻湿邪粘腻苔腻或滑苔腻或滑病程长，缠绵难愈病程长，缠绵难愈祛除祛除水湿水湿湿从内化湿从内化芳香化湿药芳香化湿药苦温燥湿药苦温燥湿药湿从外走湿从外走发汗发汗利尿利尿泻下泻下行气药行气药调调理理功功能能消消除除病病因因健脾药健脾药内因内因外因外因水湿内停水湿内停4、组方思路酸、软、重、肿、痛酸、软、重、肿、痛头痛、眩晕头痛、眩晕带下、小便不利带下、小便不利5、使用注意 1.湿邪为病，有外湿、内湿之分。2.治湿之法，当结合部位、脏腑、兼夹等因素。3.
3、湿邪最易阻滞气机，故多配伍理气之品。4.祛湿剂多由芳化苦燥或甘淡渗利之品组成，易耗伤阴津，故素体阴虚津亏，病后体虚，以及孕妇应慎用。祛湿剂第一节 化湿和胃适用病证：湿浊内阻，脾胃不和证。配伍药物：苦燥、芳化之品配行气、健脾 以及解表药。宋宋周应简要济众方平平 胃胃 散散苍术四两(120g)厚朴三两(90g)陈皮二两(60g)炙甘草一两(30g)组成与用法组成与用法每服6g，姜枣煎汤送下。功 用 燥湿运脾，行气和胃。湿滞脾胃证湿滞脾胃证 主主 治治脾失健运不思饮食，口淡无味不思饮食，口淡无味 升降失常吐、利、嗳气吞酸吐、利、嗳气吞酸 阻滞气机脘腹胀满或疼痛脘腹胀满或疼痛 湿滞肌肉怠惰嗜卧，肢体沉
4、重怠惰嗜卧，肢体沉重 苔白腻而厚，脉缓苔白腻而厚，脉缓 气机壅滞气机壅滞湿滞脾胃湿滞脾胃主治证候病机分析：平胃散病机行气和胃 燥湿运脾 苍术苍术(辛苦温燥辛苦温燥)厚朴厚朴(辛苦温辛苦温)陈皮陈皮生姜生姜大枣大枣甘草甘草燥湿运脾，降浊和胃 燥湿行气除满 理气和胃，燥湿醒脾 温胃降逆止呕健脾和中调和诸药 君臣佐使佐方解平胃散配伍特点 运用辨证要点本方为治疗湿滞脾胃证之基础方。临床应用以脘腹胀满，口淡不渴，舌苔厚腻为辨证要点。平胃散平胃散加减变化兼食滞：加山楂、神曲、麦芽（楂曲平胃散）气滞甚：加木香、砂仁 胃失和降而呕吐甚：加藿香、半夏不换金正气散 脾不升清而水泻：加利湿药或合五苓散（胃苓汤）胆管
5、结石兼苔厚腻：加茵陈、栀子、郁金、金钱草 口甜、口腻：加佩兰、白蔻、草果 酒积、浮肿、胸闷、苔腻：加干姜、砂仁、葛花 使用注意 本方苦温辛燥，阴虚气滞，脾胃虚弱者，不宜使用。平胃散重点：1 平胃散的制方特点。2 治疗湿滞脾胃的基础方。【方歌】平胃散中苍术朴，陈皮甘草姜枣齐，湿困脾胃淡无味，燥湿运脾理气宜。藿香正气散 太平惠民和剂局方 命名以藿香为主药，“正气”就具有驱邪之意。此方中大量芳香之品，可辟秽去浊，以正“不正”之气，故名藿香正气散。燥湿和胃大腹皮 白芷 紫苏 茯苓各一两(30g)半夏曲 白术 陈皮 厚朴 苦桔梗各二两(各60g)藿香三两(90g)炙甘草二两半(75g)加生姜生姜、大枣大
6、枣，水煎服。组组 成成半夏曲 半夏、生姜汁加面粉发酵而成（止呕之力更强）解表化湿 理气和中功功 用用外感风寒外感风寒内伤湿滞证内伤湿滞证主主治治外感风寒内伤湿滞 恶寒发热，头痛恶心呕吐，肠鸣泄泻胸膈满闷，脘腹疼痛舌苔白腻症 状内伤湿滞外感风寒风寒外束，卫阳郁遏 恶寒发热，头痛 湿浊中阻，脾胃不和 恶心呕吐，肠鸣泄泻湿阻气滞 胸膈满闷，脘腹疼痛 主治证候病机分析藿香正气散病机方方 解解君 藿香藿香辛温芳香辛温芳香 臣 紫苏、白芷 半夏曲、厚朴佐 桔梗陈皮、大腹皮白术、茯苓生姜、大枣使 炙甘草解表化湿，辟秽和中，升清降浊外散风寒，芳香化湿理气燥湿，降逆止呕宣肺利膈（助藿香解表化湿）行气化湿，畅中行
7、滞健脾运湿止泻健脾和胃调药和中调畅三焦气机藿香藿香苏叶苏叶白芷白芷半夏半夏白术白术茯苓茯苓陈皮陈皮厚朴厚朴大腹皮大腹皮桔梗桔梗生姜生姜大枣大枣甘草甘草理气理气解表解表化湿化湿和中和中内伤湿滞外感风寒了解藿香正气散 组方结构 桔梗桔梗 藿香：藿香：解表散寒，芳香化湿，和胃止呕解表散寒，芳香化湿，和胃止呕 紫苏紫苏.白芷白芷 白术白术.茯苓茯苓 半夏曲半夏曲.陈皮陈皮 厚朴厚朴.大腹皮大腹皮 姜姜.枣枣.草草 由此可见，三部分共同作用达到了解表、化湿、理气之功。配伍特点：解表与疏里同施，升清与降浊互用；标本兼顾，扶正祛邪，解表、祛湿与补脾合法；君以藿香，一药三用，即解表、化湿、和中。本方虽表里同治
8、，但以治里为主；升降兼施，以降为主；标本兼顾，以治标为主；扶正祛邪，以祛邪为主。运用 辨证要点 藿香正气散主治外感风寒，内伤湿滞证。对于四时寒湿感冒，尤以暑季感寒伤湿，脾胃失和者最宜。还可用于感受山岚瘴疟及水土不服者。（辟秽化浊，和中悦脾。）临证以恶寒发热，上吐下泻，舌苔白腻为辨证要点。藿香正气散 使用注意 1 方重在化湿和胃，解表散寒之力较弱，故服后宜温覆以助解表。2 湿热霍乱之吐泻，则非本方所宜。藿香正气散 加减变化 表邪偏重，寒热无汗 加香薷 兼气滞脘腹胀痛 加木香、延胡索藿香正气散【重点】【重点】1、组成、功效、主治及藿香的配伍意义。2、理解桔梗的配伍意义。肺主一身之气，外通于皮毛，内
9、通于膀胱，而内湿之治与它也有关系。只有肺气正常，才能通调水道，下输膀胱，也就是说必须要肺的气化功能正常。所以在这里，桔梗起到承上启下的作用，在中间作为一个枢纽的药。歌诀 藿香正气大腹苏，甘桔陈苓术朴俱；夏曲白芷加姜枣，风寒暑湿岚瘴驱。第二节第二节 清热祛湿清热祛湿 祛湿剂湿热证湿热证外感湿温外感湿温湿重于热湿重于热热重于湿热重于湿湿热内蕴湿热内蕴肝胆湿热黄疸肝胆湿热黄疸脾胃湿热吐泻脾胃湿热吐泻膀胱湿热淋证膀胱湿热淋证湿热侵淫肌肉关节痹证、痿证湿热侵淫肌肉关节痹证、痿证阴邪阴邪温燥药以祛湿温燥药以祛湿阳邪阳邪寒凉药以清热寒凉药以清热分消湿热分消湿热宣上宣上畅中畅中渗下渗下退黄退黄和胃和胃+利湿利
10、湿利水利水祛风湿祛风湿湿热证治疗思路清热祛湿1、湿温病的特点：初起病在气分，以脾胃为病变中心。章虚谷：“湿土之土，同类相召，故湿热之邪，始虽外受，终归脾胃。”2、湿热为患，治疗难度大，应注意：辨湿与热之孰多孰少。湿邪粘滞，湿不去则热难清。“湿去则热孤也。”清热祛湿茵陈蒿汤 伤寒论 清热祛湿 【组成】【组成】茵陈茵陈六两（六两（18g18g）栀子栀子十四枚擘（十四枚擘（14g14g）大黄大黄二两（二两（6g6g）茵陈蒿茵陈蒿汤汤茵陈 【用法】【用法】上三味，以水一斗二升，先煮茵陈减六升，内二味，煮取三升，去滓。分温三服。小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也（现代用法：水煎服）。
11、外邪入里化热 热不得外达 湿热交蒸 发黄脾胃湿浊内阻 湿不得下泄主证病机分析：湿热熏蒸，胆汁外溢。湿热交蒸（中焦）熏蒸肝胆 胆汁外溢 黄疸，身目发黄，黄色鲜明 郁热炽盛 发热，口渴欲饮，无汗或但头汗出阻滞气机 恶心呕吐，腹微满，大便不爽或秘 结，小便短赤舌脉：舌红苔黄腻，脉沉数或滑数清热，利湿，退黄 茵陈茵陈辛苦微寒清利湿热，利胆退黄 芳香舒脾，透表畅气 栀子栀子 清热降火，通利三焦 大黄大黄 泻热逐瘀，通利大便 君臣佐方解茵陈蒿汤 茵陈：辛苦微寒，归脾胃肝胆经，功能清利湿热，利胆退黄。为草之幼苗，得春气而生，能清四经热，利四经湿，在方中很重要。注意手写讲稿内容。配伍特点：利湿与泻热并进 通利
12、二便，前后分消运用 辨证要点 本方为治疗湿热黄疸之常用方，其证属湿热并重。临床以一身面目俱黄，黄色鲜明，舌苔黄腻，脉沉数或滑数有力为辨证要点。茵陈蒿汤 加减变化 湿重于热加茯苓、泽泻、猪苓 热重于湿加黄柏、龙胆草 胁痛明显加柴胡、川楝子茵陈蒿汤【重点】【重点】1 1、组成、功效、主治、组成、功效、主治 2 2、大黄的配伍意义。、大黄的配伍意义。【方歌】茵陈蒿汤栀大黄，清肝利胆退黄方，身黄目黄小便黄，湿热谷疸用此良。太平惠民和剂局方太平惠民和剂局方八八 正正 散散车前子 瞿麦 萹蓄 滑石 栀子 甘草炙 木通 大黄煨各一斤（各各一斤（各500g500g）加灯心，水煎服。加灯心，水煎服。组组成成清热
13、泻火，利水通淋。功用功用湿 热 淋 证【病机】湿热下注，蕴结膀胱，气化不利。【病机】湿热下注，蕴结膀胱，气化不利。主证病机分析：主证病机分析：膀胱气化不利：小便淋漓不畅，溺时涩痛；膀胱气化不利：小便淋漓不畅，溺时涩痛；膀胱水道不通：小便点滴难出膀胱水道不通：小便点滴难出 （癃闭）（癃闭）,小腹急满；小腹急满；膀胱脉络受损：小便浑赤；膀胱脉络受损：小便浑赤；津液耗损：口燥咽干。津液耗损：口燥咽干。苔黄腻，脉滑数苔黄腻，脉滑数湿热下注湿热下注八正散八正散【方解】【方解】君：瞿麦、扁蓄君：瞿麦、扁蓄 清利湿热，利尿通淋。清利湿热，利尿通淋。臣：木通臣：木通 清心利小肠，通淋。清心利小肠，通淋。车前子
14、车前子 清肺利膀胱清肺利膀胱,通淋。通淋。清热利水清热利水 滑石滑石 清利三焦，利窍通淋。清利三焦，利窍通淋。君臣药相配，增强清热利湿，利尿通淋之力。君臣药相配，增强清热利湿，利尿通淋之力。八正八正散散 佐：山栀子佐：山栀子 清泄三焦湿热清泄三焦湿热 大黄大黄 泻热降火利湿泻热降火利湿 灯心草灯心草 清心除烦清心除烦 使：炙甘草使：炙甘草 缓急止痛，调和药性，缓急止痛，调和药性，制苦寒渗利太过制苦寒渗利太过 。八正散八正散 制方特点：本方疏利下焦而不专于治下，三焦同治；清利与清泻合法；组方用药侧重于苦寒通利。全方以清利膀胱为中心，并行清肺肃上源，降心火利小肠，泻湿热走大肠，有“疏凿分消”之巧。
15、方名：方名：本方以八味清热利水通淋药和清本方以八味清热利水通淋药和清热泻下药组成，组方用药侧重于苦寒热泻下药组成，组方用药侧重于苦寒通利。因八味药等量共为散剂应用，通利。因八味药等量共为散剂应用，故名故名“八正散八正散”。【运用】【运用】1 1、本方适宜于膀胱湿热证。、本方适宜于膀胱湿热证。2 2、辨证要点：、辨证要点：小便浑赤，溺时涩痛，淋漓不畅，苔小便浑赤，溺时涩痛，淋漓不畅，苔黄腻，脉滑数为依据。黄腻，脉滑数为依据。*淋证日久，肾虚气弱者不宜。淋证日久，肾虚气弱者不宜。八正散八正散3 3、临证加减：、临证加减：血尿：可加小蓟、白茅根以凉血止血；血尿：可加小蓟、白茅根以凉血止血；石淋涩痛：
16、加海金砂、金钱草以通淋化石；石淋涩痛：加海金砂、金钱草以通淋化石；小便浑浊较甚：加萆薢、石菖蒲。小便浑浊较甚：加萆薢、石菖蒲。重点：重点：八正散的主治证及大黄的作用。八正散的主治证及大黄的作用。八正散八正散比较 本方与小蓟饮子均有清热利水的功用，均可用于热琳证。但八正散偏重利湿通淋，并能泻热降火，主治下焦湿热蕴结的湿热淋；小蓟饮子侧重清热凉血，兼能育阴，主治下焦瘀热，热伤血络的血热淋；两方所主病证有病在气分与血分、热结与阴伤之偏。三仁汤 温病条辨清热祛湿杏仁五钱(15g)飞滑石六钱(18g)白通草二钱(6g)白蔻仁二钱(6g)竹叶二钱(6g)厚朴二钱(6g)生薏苡仁六钱(18g)半夏五钱(15
17、g)组成与用法组成与用法 水煎服宣畅气机宣畅气机清利湿热清利湿热 功用功用 湿温初起暑温夹湿 主治主治 湿重于热证湿重于热之湿温病。湿温初起邪留气分湿重于热湿重于热证湿邪阻遏卫阳不达困阻脾胃头痛恶寒 身重疼痛肢体倦怠 胸闷不饥 面色淡黄午后身热 苔白不渴，脉弦细而濡 主治证候病机分析三仁汤病机湿热交蒸君杏仁 白蔻仁 薏苡仁臣半夏、厚朴佐滑石、通草、竹叶方解方解宣上畅中渗下 宣利上焦肺气 行气化湿，宣畅中焦 渗湿利水而健脾 助蔻仁以畅中和胃 三仁汤 配伍特点宣上、畅中、渗下，三焦分消。三仁汤运用 辨证要点 本方主治属湿温初起，湿重于热之证。以头痛恶寒，身重疼痛，午后身热，苔白不渴为辨证要点。三仁
18、汤 加减变化 湿温初起，卫分症状较明显：加藿香、香薷 寒热往来：加青蒿、草果三仁汤温热初起之“三戒”不可汗之，汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言；不可下之，下之则洞泄。不可柔润，润之则锢结不解 重点：1.主治、病机、组成。2.三仁的作用。宣化上焦、运化中焦、渗利下焦，使湿热之邪从三焦分消。使全方化湿于宣畅气机之中，清热于淡渗利湿之间。【方歌】三仁爬竹叶，朴通滑夏来，辨证有三似，用方要细审。第三节 利水渗湿 适用病证：水湿壅盛之水肿、泄泻、淋浊、癃闭等证。配伍药物：利水渗湿药健脾药温阳化气药或养阴药。“治湿不利小便，非其治也”，正是对此而言。五苓散 伤寒论 命名本方由五味药组成、名为“苓”，苓同令，
19、意在令水行之意 故名五苓散。利水渗湿组成猪苓十八铢(9g)泽泻一两六铢(15g)白术十八铢(9g)茯苓十八铢(9g)桂枝半两(6g)水煎服水煎服功用利水渗湿利水渗湿温阳化气温阳化气1伤寒太阳膀胱蓄水证。2水湿内停。3痰饮内停。症状 1伤寒太阳膀胱蓄水证。小便不利，头痛发热，烦渴欲饮，水入即吐，苔白，脉浮。2水湿内停之水肿，泄泻，小便不利。3痰饮内停，脐下动悸，吐涎沫而头眩、或短气而咳。太阳病太阳病“表邪未解表邪未解”（太阳经病）（太阳经病）邪气邪气膀胱气化不利膀胱气化不利（太阳腑病）（太阳腑病）水湿内停水湿内停(蓄水证蓄水证)水气上凌心肺：心悸，短气而咳。水气上凌心肺：心悸，短气而咳。湿邪犯胃
20、：水入即吐，或吐涎沫。湿邪犯胃：水入即吐，或吐涎沫。水湿下注：脐下动悸，或泄泻。水湿下注：脐下动悸，或泄泻。湿溢肌肤：水肿。湿溢肌肤：水肿。湿遏清阳：头眩。湿遏清阳：头眩。气不化津：烦渴欲饮。气不化津：烦渴欲饮。【病机】【病机】小便不利小便不利头痛发热（恶寒），苔白，脉浮头痛发热（恶寒），苔白，脉浮内传内传五苓五苓散散膀胱气化不利，水液内停膀胱气化不利，水液内停方解君君 泽泻：泽泻：利水渗湿。臣臣 茯苓、猪苓茯苓、猪苓：淡渗利湿。佐佐 白术：白术：健脾燥湿。促进运化，既可化水为津，又可输津四布 温阳气化，内助膀胱气化。桂枝：桂枝：协渗利药以布津行水 疏表散邪，外解太阳之表。太阳经腑同病太阳表邪
21、未尽水湿内停桂枝桂枝解表祛邪温阳化气行水泽泻、二苓泽泻、二苓渗湿利水白术白术健脾燥湿后世应用：头眩、短气而咳，呕吐，吐涎沫，腹泻，水肿 理解五苓散 制方特点：主以淡渗，辅佐以甘温辛通，为利水而兼扶脾温阳之法。运用 辨证要点 本方为利水化气之剂。临床当以水肿或泄泻，小便不利，苔白，脉浮或缓为用方依据。五苓散【重点】【重点】1 1、组成、功效、主治。、组成、功效、主治。2 2、病机。、病机。3 3、桂枝的配伍意义。、桂枝的配伍意义。思考题 1、白虎汤与五苓散主治证中均有“烦渴”，其病机与治法有何不同?白虎汤主治证中的烦渴，是由于阳明气分热盛，热灼津伤所致，治当清热除烦，生津止渴，使热清烦除，津生渴
22、止。五苓散所治的烦渴，是因为膀胱蓄水，气化失司，气不化津，津液不得输布上潮所致，治当利水渗湿，温阳化气，使水去气化，津液上行则烦渴自愈。2.五苓散主治证中有口渴，为什么方中要配伍桂枝、白术等温燥之品?五苓散所治烦渴，是因水蓄下焦，气化不利，气不化津，津液不得输布上潮所致。治宜利水渗湿，温阳化气。方中白术健脾燥湿，促进运化，既可化水为津，又可输津四布，桂枝温通阳气，既内助膀胱气化，协渗利药以布津行水，又外散太阳经未净之邪。二药合用使水行气化，津液上承，则烦渴自愈。【方歌】五苓散治表里证，泽泻白术猪茯苓，桂枝解表能化气，水气为患效果灵。第四节温化水湿第四节温化水湿 祛湿剂真 武 汤汉 张仲景 伤寒
23、论 命名 真武者，北方司水之神，医方集解云“真武北方之神，一龟一蛇，司水火者”本方具有温阳利水之功。类似于民间传说中司管水火的“真武”神。故将本方拟名为真武汤。茯苓三两(9g)芍药三两(9g)白术二两(6g)生姜三两(9g)熟附子一枚(9g)组成与用法组成与用法水煎服温阳利水功用功用1 脾肾阳虚，水饮内停证。（以肾阳虚为主）（以肾阳虚为主）2 太阳病发汗太过，阳虚水泛。脾肾阳虚水湿泛溢病 机脾肾阳虚（肾阳虚为主）水湿内停泛溢肌肤上凌心肺胃流走肠间脾肾阳虚腰痛，腹痛，畏寒肢冷 水湿泛溢水蓄不布小便不利水溢肌表四肢重痛、水肿水湿侮土腹痛下利，或呕吐水气凌心心悸上干清阳头眩 水泛高原咳喘，短气 阴亏
24、不能濡养阳虚不能温养筋脉身瞤动肌肉振振欲擗地舌质淡，胖，嫩，有齿痕。苔白滑，脉沉弱。水湿内停脾肾阳虚主治证候病机分析病机饮渍筋肉肌肉瞤动饮泛骨节、经络站立不稳，四肢沉重疼痛阳虚基本见证：畏寒肢厥水泛证：（部分见证）舌脉佐证。真武汤证基本证候组成部分温阳利水附子附子茯苓茯苓生姜生姜白术白术白芍白芍利小便敛阴舒筋 缓急止痛温肾暖脾，化气行水 利水渗湿 健脾燥湿 温阳散寒 宣散水湿 防附子燥热伤阴 方解君臣佐真武汤制方特点：主以温阳，兼行散水、利水、燥湿；配伍上以辛热、渗利、苦燥配用酸收，刚柔通涩相济，温阳利水燥湿不伤阴，为有制之师。真武汤运用辨证要点本方为温阳利水之基础方。临床应用以小便不利，肢体
25、沉重或浮肿，舌质淡胖，苔白脉沉为辨证要点。真武汤加减变化水寒射肺而咳加干姜、细辛、五味子阴盛阳衰而下利甚去芍药，加干姜水寒犯胃而呕重用生姜，加吴茱萸、半夏真武汤【重点】【重点】1 1、组成、功效、主治。、组成、功效、主治。2 2、白芍、生姜的配伍意义。、白芍、生姜的配伍意义。白芍：白芍：1、利小便，使湿从小便而走；2、柔肝缓急止痛（本方证中伴有腹痛）；3、敛阴舒筋以解筋肉润动；4、防止附子燥热伤阴。生姜：温阳散寒，宣散水气。歌诀 真武汤壮肾中阳，茯苓术芍附生姜；阳虚水饮停为患，悸眩瞤惕保安康。重订严氏济生方重订严氏济生方实实 脾脾 散散 厚朴 白术 木瓜 木香 草果仁 大腹子 炮附子 茯苓 炮
26、姜各一两（各30g）炙甘草半两（15g）加生姜、大枣，水煎服。组成与用法功功 用用温阳健脾行气利水阴水属脾肾阳虚，水停气滞证。阴水属脾肾阳虚，水停气滞证。主治主治 水气内停：身半以下肿甚，口不渴，水气内停：身半以下肿甚，口不渴，舌苔厚腻，脉沉迟。舌苔厚腻，脉沉迟。气机不畅：胸腹胀满。气机不畅：胸腹胀满。不达四末：手足不温。不达四末：手足不温。水走肠间：大便溏薄。水走肠间：大便溏薄。脾肾阳虚脾肾阳虚水停气滞水停气滞实脾散实脾散主治病机证候分析：病机脾肾阳虚（以脾为主）脾肾阳虚（以脾为主）水气内停气机不畅气机不畅【方解】【方解】君：附子君：附子 温壮脾肾阳气，化阴霾寒湿。温壮脾肾阳气，化阴霾寒湿。
27、干姜干姜 温中阳以化阴水，温肺以通调水道。温中阳以化阴水，温肺以通调水道。*二药相配，使脾肾阳气振奋而运化水湿。二药相配，使脾肾阳气振奋而运化水湿。臣：茯苓臣：茯苓 健脾渗湿；健脾渗湿；白术白术 健脾燥湿；健脾燥湿；*二药相配，培土制水，使湿不壅脾，健运自复。二药相配，培土制水，使湿不壅脾，健运自复。实脾散实脾散 佐：木瓜佐：木瓜 醒脾化湿，涩津敛液。醒脾化湿，涩津敛液。厚朴、草果厚朴、草果 木香、大腹子木香、大腹子 生姜、大枣生姜、大枣 健脾和中。健脾和中。使：炙甘草使：炙甘草和中调药。和中调药。芳香醒脾化湿，行气消胀除满。芳香醒脾化湿，行气消胀除满。实脾散实脾散 配伍要点：配伍要点：以健脾
28、利水药与温阳祛寒药相配，化湿药以健脾利水药与温阳祛寒药相配，化湿药与行气药同用，使脾健则能利水，阳复则寒祛，与行气药同用，使脾健则能利水，阳复则寒祛，并伍以行气化湿之品，扶正祛邪，标本兼顾。并伍以行气化湿之品，扶正祛邪，标本兼顾。方名：本方以健脾运湿、温肾助阳、行气利水并用为制方思路，重在崇土实脾而制水，故以“实脾”名之。【运用】【运用】1 1、本方是治疗阴水的主要方剂。、本方是治疗阴水的主要方剂。2 2、辨证要点：、辨证要点：身半以下肿甚，胸腹胀满，舌淡苔腻，脉身半以下肿甚，胸腹胀满，舌淡苔腻，脉沉迟。沉迟。实脾散实脾散3 3、临证加减：、临证加减：小便不利，水肿甚者，可加猪苓、泽泻；小便不
29、利，水肿甚者，可加猪苓、泽泻；大便溏泻者，以大腹皮易大腹子；大便溏泻者，以大腹皮易大腹子；大便秘结者，可加牵牛子。大便秘结者，可加牵牛子。温阳健脾中偏于温肾益火，化气利水，兼能温阳健脾中偏于温肾益火，化气利水，兼能 缓急舒筋，柔肝止痛。故主治脾肾阳虚，以缓急舒筋，柔肝止痛。故主治脾肾阳虚，以 肾阳虚为主，水气内停而见小便不利，浮肿，肾阳虚为主，水气内停而见小便不利，浮肿，腹痛，兼太阳病发汗太过，阳虚水泛之身腹痛，兼太阳病发汗太过，阳虚水泛之身瞤瞤动动 等证者。等证者。均能温补脾肾，助阳行水，同治脾肾阳虚，阳不化气，均能温补脾肾，助阳行水，同治脾肾阳虚，阳不化气，水气内停之小便不利，水肿，苔白脉
30、沉等阴水证。水气内停之小便不利，水肿，苔白脉沉等阴水证。偏于温补脾阳，助阳散寒之力较胜，且兼行偏于温补脾阳，助阳散寒之力较胜，且兼行 气导滞，故主治脾肾阳虚而以脾阳虚为主，气导滞，故主治脾肾阳虚而以脾阳虚为主，又有水停气滞之水肿，伴见胸腹胀满，食减又有水停气滞之水肿，伴见胸腹胀满，食减 便溏，舌苔厚腻等证者。便溏，舌苔厚腻等证者。真武汤真武汤实脾散实脾散实脾散实脾散 重点：1 实脾散以熟附子、干姜为君。2 理气醒脾药的意义。【方歌】实脾苓术与木瓜，甘草木香槟榔加，草果姜附与厚朴，阴寒虚水效果佳。*病史：某男，病史：某男，6565岁。右下肢肿胀麻木不适岁。右下肢肿胀麻木不适3 3月余，月余，经右
31、下肢静脉造影，诊断为：右侧栓塞性经右下肢静脉造影，诊断为：右侧栓塞性腘腘静脉炎。静脉炎。症见：形体壮实，右下肢自腹股沟明显肿胀，肤色症见：形体壮实，右下肢自腹股沟明显肿胀，肤色红紫光亮，按之凹陷不起，右侧股、足背动脉搏动红紫光亮，按之凹陷不起，右侧股、足背动脉搏动均好，纳食可，渴不思饮，无寒热，二便自调，舌均好，纳食可，渴不思饮，无寒热，二便自调，舌体胖大，质暗淡，苔黄腻而厚，脉沉涩。体胖大，质暗淡，苔黄腻而厚，脉沉涩。*辨证：脾虚寒湿阻络辨证：脾虚寒湿阻络 治法：温脾化湿，通络化淤治法：温脾化湿，通络化淤 选方：实脾散加党参、土鳖、地龙、丹参选方：实脾散加党参、土鳖、地龙、丹参病例分析病例分
32、析实脾实脾散散第五节第五节 祛风胜湿祛风胜湿 独独 活活 寄寄 生生 汤汤唐唐 孙思邈孙思邈备急千金要方备急千金要方独活独活三两三两(9g)(9g)桑寄生桑寄生 杜仲杜仲 牛膝牛膝 细辛细辛 秦艽秦艽 茯苓茯苓 肉桂肉桂 防风防风 川芎川芎 人参人参 甘草甘草 当归当归 干地黄干地黄 芍药芍药各二两各二两(各各6g)6g)水煎服水煎服组组 成成祛风湿 止痹痛益肝肾 补气血 功用功用主治主治肝肾两亏，气血不足之痹证。风寒湿痹日久日久，肝肾气血不足 【病机】风寒湿痹日久不愈，肝肾损伤，气血不足。【病机】风寒湿痹日久不愈，肝肾损伤，气血不足。肝肾不足，气血亏虚：心悸气短，舌淡苔白，肝肾不足，气血亏虚
33、：心悸气短，舌淡苔白，脉细弱。脉细弱。风寒湿邪内阻：腰膝疼痛，肢节屈伸不利，风寒湿邪内阻：腰膝疼痛，肢节屈伸不利，肌肤麻木不仁，畏寒喜温。肌肤麻木不仁，畏寒喜温。独活寄生独活寄生汤汤“痹在骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈伸不利，在于肉则不仁”(素问痹论)主治病机症候分析痹证【方解】【方解】君：独活君：独活 善祛深伏骨节之风寒湿邪而通痹止痛。善祛深伏骨节之风寒湿邪而通痹止痛。桑寄生桑寄生 补肝肾，壮筋骨，祛风湿，止痹痛。补肝肾，壮筋骨，祛风湿，止痹痛。臣：细辛、肉桂心臣：细辛、肉桂心 辛散寒湿，温通经脉而止痛；辛散寒湿，温通经脉而止痛；防风防风 祛风胜湿而止痛，透邪外出。祛风胜湿而止痛，透
34、邪外出。秦艽秦艽 善搜筋肉之风湿，通经止痛善搜筋肉之风湿，通经止痛;*辛、防、秦艽助独活祛风散寒去湿，止痹痛。辛、防、秦艽助独活祛风散寒去湿，止痹痛。杜仲、牛膝杜仲、牛膝 补肝肾、强筋骨，止痹痛。补肝肾、强筋骨，止痹痛。*杜仲、牛膝助桑寄生补肝肾，强筋骨。杜仲、牛膝助桑寄生补肝肾，强筋骨。独活寄生汤独活寄生汤 佐：当归佐：当归 芍药芍药 养血活血以治风、体现养血活血以治风、体现“治风先治血，治风先治血，干地黄干地黄 血行风自灭血行风自灭”之意。之意。川芎川芎 人参、茯苓人参、茯苓 益气健脾。益气健脾。*杜仲、牛膝与佐药相配，益肝肾，补气血，扶正杜仲、牛膝与佐药相配，益肝肾，补气血，扶正 祛邪。
35、祛邪。使：甘草使：甘草 调和诸药。调和诸药。独活寄生汤独活寄生汤结构结构 独活 细辛 秦艽 防风 肉桂 桑寄生 杜仲 牛膝 人参 茯苓 甘草当归 川芎 白芍 地黄祛风寒湿，止痛散风寒湿散寒止痛疏筋络，利关节祛风胜湿温经散寒，通利血脉补肝肾，强筋骨益气健脾养血和血补益扶正祛风寒湿邪温补 配伍要点：配伍要点：本方是以祛风寒湿药为主，辅以补本方是以祛风寒湿药为主，辅以补肝肾，养气血之品，邪正兼顾，有祛邪肝肾，养气血之品，邪正兼顾，有祛邪不伤正，扶正不碍邪之义。并且宣痹辅不伤正，扶正不碍邪之义。并且宣痹辅以活血。以活血。运用 1 辨证要点 本方为治疗久痹而致肝肾两虚，气血不足之证的常用方。临床应用以腰膝冷痛，肢节屈伸不利，心悸气短，脉细弱为辨证要点。独活寄生汤 2 2 临证加减：临证加减：疼痛较剧者，可酌加制川乌、制草乌、白花蛇；疼痛较剧者，可酌加制川乌、制草乌、白花蛇；寒邪偏盛者，酌加附子、干姜；寒邪偏盛者，酌加附子、干姜；湿邪偏盛者，去地黄，酌加防己、薏苡仁、苍术湿邪偏盛者，去地黄，酌加防己、薏苡仁、苍术 正虚不重者，可减地黄、人参。正虚不重者，可减地黄、人参。重点：1、独活寄生汤以独活为君。配伍上以祛邪为主，辅以补肝肾，养气血。2、独活寄生汤中配理血药的意义。细辛的作用。【方歌】独活寄生艽防辛，芎归地芍桂苓均，杜仲牛膝人参草，风寒湿痹屈能伸。
