1、等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进质量管理办公室2011年2月PDCAPDCA循环朱兰大师：质量管理三部曲朱兰大师：质量管理三部曲PLANDOCHECKACT计划计划执行执行检查检查处理处理质量改进的基本过程质量改进的基本过程:PDCAPDCA介绍 PDCA循环模式作为科学的工作程序，最早由美国的统计学家休哈特提出，1950年由戴明博士带到日本，在推行全面质量管理工作中进行广泛的应用，被称为戴明环。基础理念（一）组织应持续改进系统以超越顾客的需要与期望。“世界上最大的空间，就是改进的空间！”基础理念（二）真正的品质管理必须从领导层做起。细节体现品质系统保障细节基础理念（三）尊重员工，相信
2、他们具有主观能动性并充满创新思想。基础理念（四）数据指导决策，决策必须建立在科学的路径上。被动获得信息被动获得信息基础理念（五）组织必须以“顾客至上”为理念，采取团队团队形式运作。F-发现问题发现问题 O-成立改进小组成立改进小组 C-明确现行流程和规范明确现行流程和规范 U-出现问题的根本原因分析出现问题的根本原因分析 S-选择可改进的流程选择可改进的流程“F”阶段 发现问题Find a process to improve 选择有待改进的问题 高风险、高频率、易出问题 确定CQI是解决该问题的最佳途径 定义问题的范畴“F”阶段 发现问题Find a process to improve 领
3、导层指定的重要领域 XX年医院改进目标：降低门诊病人均次费用 内/外部顾客的抱怨 “CT预约排队时间太长了！”不良事件或近似错误 严重不良事件“F”阶段 发现问题Find a process to improve 监控指标的不良趋势 某病区某年满意度调查的趋势图 899091929394959697989912345678满意度“O”阶段 成立CQI小组Organize a team that knows the process 确定CQI小组组长 从医院的不同层面恰当地选择小组成员 必要时确定一位协调员指导小组工作 CQI小组成员达成一致的改进目标 610人“O”阶段 成立CQI小组Orga
4、nize a team that knows the process CQI小组是临时性组织改进任务改进任务组织会议组织会议与委员会与委员会保持沟通保持沟通成果报告成果报告组长组长原因分析原因分析采取措施采取措施参与改进参与改进成员成员“C”阶段 明确现行流程和规范；查找最新知识和有用的信息 Clarify the current knowledge of the process 画出流程图 识别该流程所涉及的人员、制度、方法、环境等信息 找出关键质量特性（KQC,Key Quality Characteristics）建立流程监控指标并收集数据例：缩短发药时间前台获取前台获取领药单领药单窗口
5、核对窗口核对电脑确认电脑确认与电脑记录与电脑记录是否一致是否一致发药发药是是否否FOC-PDCA 任何流程上的改变，都要进入 循环，以评价改进的效果且防止负效应的出现。低效的流程低效的流程 改进措施改进措施多余的环节 消除不清晰的环节 明确步骤错序 重排没有价值的步骤 最小化效率不高的材料设备、工作分配或环境 改变“U”阶段 问题的根本原因分析Understand the causes of process variation 使用鱼骨图、排列图、散点图、控制图等工具分析数据 深入理解当前存在问题与改进目标之间的差距“S”阶段 选择流程改进的方案Select the process impro
6、vement 运用头脑风暴法寻找所有可能的改进方案 分析后确定最佳改进方案 对达到目标的贡献最大，而花费和困难又较少 与医院宗旨相一致 一些措施可能需要获得批准后才能执行“P”阶段 计划阶段Plan the improvement and continued data collection 制定行动计划和资料收集与分析计划，明确：谁在什么时间内完成哪些任务 实施过程如何控制 实施多长时间 在改进过程的哪些环节实施测量 数据如何收集“D”阶段 实施阶段Do the improvement,data collection,and analysis 实施改进措施 收集数据“C”阶段 检查阶段Chec
7、k and study the results 检验数据收集是否充分准确 比较预期目标与实际结果的差别 得出结论 保持对流程的改变 放弃改变 进一步研究后定论“A”阶段 处理阶段Act to hold the gain and to continue to improve process接受接受 制度化 继续监控，确保系统稳定运行推广推广 从单一部门至全院放弃放弃 分析原因持续持续 寻找进一步改进空间 下一个PDCA质量管理七工具传统七工具新的七工具 鱼骨图 检查表 排列图 散点图 趋势图 控制图 分层法 关联图 矩阵图 亲和图 树图 矩阵数据分析法 过程决策程序图 箭头图质量管理的常用方法与
8、工具质量管理标杆学习头脑风暴法鱼骨图检查表流程图甘特图排列图散点图趋势图工具一 头脑风暴法 采用会议的方式，利用集体的思考，引导每个参加会议的人围绕某个中心议题，广开言路、激发灵感，在自己头脑中掀起风暴，毫无顾忌、畅所欲言地发表独立见解的一种创造性思考的方法。头脑风暴法的应用 准备阶段 准备会场，安排时间 确定会议组织者，明确会议议题和目的 准备必要用具 引发和产生创造思维的阶段 平等 依次发言 相互补充，但不能批驳 鼓励奔放无羁的创意 记录、重复 整理阶段 评价、论证、归纳工具二 检查表 是一种在数据收集阶段，用来记录具体事件频率的表格。2007年意外拔管数据收集表年意外拔管数据收集表月份月
9、份胃管胃管气管插气管插管管引流管引流管其它其它总计总计1月104052月215173月207094月305085月20417统计栏统计栏记录栏记录栏工具三 鱼骨图 是一种分析质量特性（结果）与可能影响质量特性的因素（原因）的一种工具，又叫因果图。静脉输注液静脉输注液浪费浪费方法方法机器机器材料材料人员人员发药错误发药错误冰箱冰箱故障故障改为口改为口服药服药药物拼用药物拼用静脉条静脉条件差件差医嘱医嘱改变改变未及时未及时退药退药有效期短有效期短缺乏产缺乏产品说明品说明鱼骨图使用的注意事项 集思广益 一张因果图只解决一个质量问题 原因细分，直到能采取措施为止工具四 甘特图 是以图示的方式通过活动列
10、表和时间刻度形象地表示出任何特定项目的活动顺序与持续时间。工具五 排列图 是为了对发生频次从最高到最低的项目进行排列而采用的简单图示技术。帕累托80/20法则：“80%的财富聚集在20%的人手中”朱兰：“80%的缺陷是由20%的原因造成的”关键的少数 次要的多数排列图的构成 由一个横坐标、两个纵坐标、几个按高低顺序排列的矩形和一条累计百分比折线组成的图。排列图应用的注意事项 分类方法不同，得到的排列图不同 关键的少数 080%：A类因素 8090%：B类因素 90100%：C类因素 把发生率高的项目减低一半比完全消除发生问题的项目更为容易工具六 趋势图 用来表示时间与数量的关系，即因时间关系，
11、而产生各项资料相对变化的情形。2.08%4.44%2.97%4.95%3.54%2.32%0.00%1.00%2.00%3.00%4.00%5.00%6.00%07.Sep 07.Oct 07.Nov07.Dec 08.Jan 08.Feb比例比例月份月份意外拔管事件发生率意外拔管事件发生率工具七 标杆分析法 Benchmarking 是一种评估方法，组织用这种方法把其在某一具体过程的自身表现同某一被认可的领先者在某一可比过程中的“最优方法”表现相比较。提示改进目标值目标值实际值实际值差距差距目标值目标值实际值实际值差距差距目标值目标值实际值实际值差距差距差距差距目标值目标值实际值实际值工具八
12、 柱形图表 显示一段时间内数据的变化或描述各项目之间数据的比较。2513051015202530神志状况清（合作）不清（烦躁）工具九 散点图 表示一变量决定另一变量的关系及两变量之间的相互关系。工具十 流程图 是将过程的步骤用图的形式表示出来的一种图示技术。过程过程判断判断流向流向开始开始/结束结束文件文件联系联系离页连离页连接符接符PDCA项目的管理申请 实施 报告 存档 发布医院质量与医院质量与安全管理委安全管理委员会员会医疗质医疗质量与安量与安全管理全管理委员会委员会护理质护理质量管理量管理委员会委员会医院感医院感染管理染管理委员会委员会药事管药事管理委员理委员会会病案管病案管理委员理委员会会输血管输血管理委员理委员会会设备管设备管理委员理委员会会伦理管伦理管理委员理委员会会学术委学术委员会员会质量管理委员会体系科室质量管理小组科室质量管理小组院级院级科级科级质量改进信息的传递 向上汇报 向下传达 发布体 会 质量改进的挑战 对质量水平的错误认识 对失败缺乏正确的认识 权力下放 改变文化非常困难 质量改进的推动 制度化 改进成果发布 表彰 培训
