1、类风湿关节炎患者的护理类风湿关节炎患者的护理教教 学学 目目 标标【掌握掌握】1 1类风湿性关节炎的临床表现；类风湿性关节炎的临床表现；2 2类风湿性关节炎的护理评估、主要护理诊断和护理措施；类风湿性关节炎的护理评估、主要护理诊断和护理措施；3 3类风湿性关节炎的健康指导。类风湿性关节炎的健康指导。【熟悉熟悉】1 1类风湿性关节炎的概念、病因；类风湿性关节炎的概念、病因；2 2类风湿关节炎的诊断和治疗要点。类风湿关节炎的诊断和治疗要点。【了解了解】1 1类风湿性关节炎的发病机制与病理改变；类风湿性关节炎的发病机制与病理改变；2 2类风湿性关节炎的实验室检查类风湿性关节炎的实验室检查 概念 RA
2、是累及周围关节为主的多系统、是累及周围关节为主的多系统、炎症性自身免疫性疾病。临床上以慢性、炎症性自身免疫性疾病。临床上以慢性、对称性、周围性、多关节炎性病变为主要对称性、周围性、多关节炎性病变为主要特征。特征。流行病学 类风湿关节炎几乎见于所有的种族和类风湿关节炎几乎见于所有的种族和民族民族 在多数人群中，类风湿关节炎的患病在多数人群中，类风湿关节炎的患病率为率为0.3-1.5%,0.3-1.5%,我国的发病率为我国的发病率为0.32-0.32-0.36%0.36%RARA可以发生在任何年龄，但发病高峰可以发生在任何年龄，但发病高峰在在35-5035-50岁岁 女性与男性患本病的比例为女性与
3、男性患本病的比例为2-3:12-3:1 病因病因 1、环境因素：感染因素、潮湿、寒冷、创、环境因素：感染因素、潮湿、寒冷、创 伤等伤等2、遗传因素：、遗传因素：3、免疫因素：、免疫因素：发发 病病 机机 制制 Ag 滑膜炎滑膜炎 T细胞细胞 血管炎血管炎细胞因子：细胞因子：IL-1、IL-6、TNF 继续分泌：继续分泌：IL-2、IL-3、IL-4 干扰素等干扰素等 淋巴细胞浸润，纤维素淋巴细胞浸润，纤维素沉着沉着 破坏关节软骨和骨破坏关节软骨和骨C反应蛋白、血沉升高反应蛋白、血沉升高 RF+IgG形成免疫复合形成免疫复合物被补体激活物被补体激活滑膜增厚，绒毛滑膜增厚，绒毛形成形成 病理v 关
4、节滑膜炎关节滑膜炎(synovitis)synovitis)：是基本病理改变是基本病理改变急性期：渗出性和血管浸润性，滑膜下有小血管扩张，内急性期：渗出性和血管浸润性，滑膜下有小血管扩张，内皮细胞肿胀，细胞间隙增大，间质有水肿和中性粒细胞皮细胞肿胀，细胞间隙增大，间质有水肿和中性粒细胞浸润。浸润。慢性期：滑膜增生肥厚形成慢性期：滑膜增生肥厚形成绒毛绒毛状突起，类似肿瘤的浸润状突起，类似肿瘤的浸润性生长，造成关节破坏、畸形及功能障碍性生长，造成关节破坏、畸形及功能障碍v 血管炎血管炎 可以发生在关节外的任何组织，类风湿结节是血管炎的可以发生在关节外的任何组织，类风湿结节是血管炎的一种表现一种表现
5、 临床表现临床表现 1.1.关节表现关节表现 关节疼痛与肿胀关节疼痛与肿胀 晨僵晨僵 关节畸形关节畸形 关节功能障碍关节功能障碍关节疼痛与肿胀关节疼痛与肿胀 关节疼痛是最早的关节症状关节疼痛是最早的关节症状 最常出现在小关节的部位最常出现在小关节的部位:手关节如手关节如腕、掌指关节、近端指间关节腕、掌指关节、近端指间关节 其次是趾、膝、踝、肘、肩等关节其次是趾、膝、踝、肘、肩等关节 多呈多呈对称性、持续性对称性、持续性，但时轻时重，但时轻时重关节肿胀的原因：关节肿胀的原因：关节腔积液关节腔积液 关节周围软组织炎症关节周围软组织炎症 滑膜慢性炎症后肥厚滑膜慢性炎症后肥厚 晨晨 僵僵 概念：病变的
6、关节在夜间静止不动后出现较长时间概念：病变的关节在夜间静止不动后出现较长时间的的(至少一小时至少一小时)的僵硬，如胶粘着样的感觉。的僵硬，如胶粘着样的感觉。出现在出现在9595以上的患者；以上的患者；持续时间与关节炎症成正比；持续时间与关节炎症成正比；是疾病活动的指标之一；是疾病活动的指标之一；主观性较强；主观性较强；关节畸形关节畸形 尺侧偏斜尺侧偏斜 屈曲畸形屈曲畸形 鹅颈样畸形鹅颈样畸形 钮孔花畸形钮孔花畸形 梭状指梭状指o 原因：原因：1、滑膜炎绒毛破坏骨质结构，造成关节、滑膜炎绒毛破坏骨质结构，造成关节纤维性和骨性强直纤维性和骨性强直2、关节周围的肌腱和韧带损伤、关节周围的肌腱和韧带损
7、伤3、关节周围肌肉的萎缩、痉挛、关节周围肌肉的萎缩、痉挛RA的关节受累特点的关节受累特点1、小关节、小关节 近端指间关节、掌指关节、腕关节近端指间关节、掌指关节、腕关节2、对称性、对称性 早期可为单侧受累早期可为单侧受累3、持续性、持续性 6周，因病程而异周，因病程而异4、晨僵、晨僵 1小时小时 功能障碍功能障碍o 关节痛和结构障碍，分四级：关节痛和结构障碍，分四级：级：级：能正常生活、工作能正常生活、工作级：级：只能进行一般的日常生活、工作。只能进行一般的日常生活、工作。级：级：只能进行一般的日常生活，一般工作受限。只能进行一般的日常生活，一般工作受限。级：级：日常生活、工作受限。日常生活、
8、工作受限。关节外表现关节外表现1、全身表现、全身表现 发热、乏力、食欲不振、体重下降发热、乏力、食欲不振、体重下降2、类风湿结节类风湿结节3、血管炎、血管炎 心包炎、心肌炎、胸膜炎、皮疹、皮肤溃疡、心包炎、心肌炎、胸膜炎、皮疹、皮肤溃疡、巩膜炎等巩膜炎等4、脏器受累、脏器受累 肺、心脏、脾、肺、心脏、脾、神经系统、贫血神经系统、贫血 类风湿结节类风湿结节v 是本病较特异的皮肤表现，出现在是本病较特异的皮肤表现，出现在20-30%20-30%患者患者v 多位于关节隆突部及受压部位的皮下多位于关节隆突部及受压部位的皮下v 大小不一、质硬、无压痛、对称性分布大小不一、质硬、无压痛、对称性分布v 提示
9、本病的活动提示本病的活动类风湿血管炎o 典型的病理改变为典型的病理改变为坏死性血管炎坏死性血管炎部位：部位：皮肤、肌肉、眼、肺、心、肾、神经等皮肤、肌肉、眼、肺、心、肾、神经等 侵犯肺部侵犯肺部胸膜炎、肺间质性病变胸膜炎、肺间质性病变 心脏受累心包炎，冠状动脉炎心脏受累心包炎，冠状动脉炎 神经系统脊髓受压、周围神经炎神经系统脊髓受压、周围神经炎 眼眼巩膜炎、结膜炎巩膜炎、结膜炎 皮肤皮肤皮肤破溃皮肤破溃其他o 干燥综合症：干燥综合症：3040病人出现病人出现o 贫血：小细胞低色素性贫血：小细胞低色素性 原因：疾病本身、非甾体抗炎药引起的胃肠道出血。原因：疾病本身、非甾体抗炎药引起的胃肠道出血。
10、弗尔他（弗尔他（Felty）综合症）综合症：RA伴有脾大、中性粒细胞伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至出现贫血和血小板减少。减少，有的甚至出现贫血和血小板减少。o 肾脏损害肾脏损害实验室及其他检查o 血液检查血液检查o 关节滑液检查关节滑液检查o 关节关节X线检查线检查o 类风湿结节活检类风湿结节活检 血液检查 血常规：血常规：可有轻至中度贫血，活可有轻至中度贫血，活动期患者可有血小板增高，白细动期患者可有血小板增高，白细胞数及分类多正常。胞数及分类多正常。炎性标志物：炎性标志物：血沉血沉：观察滑膜炎症和疾病活动：观察滑膜炎症和疾病活动性的指标，无特异性性的指标，无特异性 C C反应蛋白反应蛋
11、白：与疾病活动性有关：与疾病活动性有关 类风湿因子：类风湿因子：80%80%患者为阳性，其滴度与患者为阳性，其滴度与类风湿关节炎的活动性和严重性成正比。类风湿关节炎的活动性和严重性成正比。但不具有特异性。但不具有特异性。免疫检测免疫检测：7070患者可出现各种类型的免疫复合患者可出现各种类型的免疫复合物，急性期和活动期血清补体增高物，急性期和活动期血清补体增高血液检查血液检查 量增多，粘度差，含糖量低于血糖，白细量增多，粘度差，含糖量低于血糖，白细胞明显增多，以中性粒细胞为重。胞明显增多，以中性粒细胞为重。类风湿结节活检：类风湿结节活检：中心为纤维素样坏死组织，周中心为纤维素样坏死组织，周围是
12、上皮样细胞排列成环状，外层是肉芽组织。围是上皮样细胞排列成环状，外层是肉芽组织。典型的类风湿结节病理改变有助于本病的诊断典型的类风湿结节病理改变有助于本病的诊断关节液检查关节液检查影像学检查o X线线：是类风湿关节炎诊断、分期及病情监测的重：是类风湿关节炎诊断、分期及病情监测的重要指标。以手指和腕关节最有价值。要指标。以手指和腕关节最有价值。o X线分期：线分期：期：关节周围软组织肿胀，关节端骨质疏松。期：关节周围软组织肿胀，关节端骨质疏松。期：关节间隙因软骨破坏变得狭窄。期：关节间隙因软骨破坏变得狭窄。期：关节面骨质呈侵蚀性改变。期：关节面骨质呈侵蚀性改变。期：可有关节半脱位、骨性强直。期：
13、可有关节半脱位、骨性强直。影像学检查o CT：对骨皮质的完整性关节间隙比：对骨皮质的完整性关节间隙比X线更理想线更理想o 高分辨高分辨CT：提高：提高CT空间分辨率，有助于显示病变空间分辨率，有助于显示病变细微结构细微结构o MRI：对滑膜炎诊断有帮助：对滑膜炎诊断有帮助诊断要点诊断要点 晨僵持续晨僵持续最少最少1 1小时小时 有有3 3个或以上的个或以上的关节肿胀关节肿胀或积液或积液 腕、掌指、近端指关节中至少有腕、掌指、近端指关节中至少有一个一个关节肿胀关节肿胀或积液或积液 对称性关节肿胀或积液对称性关节肿胀或积液 有类风湿结节有类风湿结节 RFRF阳性阳性 X X线片改变：至少有骨质疏松
14、和线片改变：至少有骨质疏松和关节间隙的狭关节间隙的狭符合符合4 4项及以上可诊断类风湿关节项及以上可诊断类风湿关节炎炎治疗目的v 减轻患者的症状减轻患者的症状v 控制疾病的发展，防止和减少关节骨的破坏，控制疾病的发展，防止和减少关节骨的破坏，保持受累关节的功能保持受累关节的功能v 促进已破坏的关节骨的修复并改善其功能促进已破坏的关节骨的修复并改善其功能治疗措施o 一般性治疗一般性治疗:休息、关节制动、关节功能锻炼、休息、关节制动、关节功能锻炼、物理疗法物理疗法o 药物治疗药物治疗o 外科手术治疗外科手术治疗药物治疗v 非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药 v 慢作用抗风湿药慢作用抗风湿药v 糖皮质激素
15、糖皮质激素v 植物药植物药非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药 作用作用 通过抑制环氧化酶的作用，减少前列腺素的产生而通过抑制环氧化酶的作用，减少前列腺素的产生而达到消炎止痛的作用达到消炎止痛的作用注意注意只能缓解临床疼痛症状，不能阻止疾病进展，要与只能缓解临床疼痛症状，不能阻止疾病进展，要与慢作用抗风湿药联合应用慢作用抗风湿药联合应用常用药物常用药物 阿司匹林阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛、布洛芬、吲哚美辛、尼美舒利尼美舒利 塞来昔布、塞来昔布、罗非昔布罗非昔布 用药原则v 小剂量止痛退热、大剂量抗炎小剂量止痛退热、大剂量抗炎v 一种效果不佳时换另一种，一种效果不佳时换另一种，避免同时服用避免同时服用2
16、 2种以种以上的非甾体类消炎药上的非甾体类消炎药v 至少服至少服1-21-2周才能判断疗效周才能判断疗效v 活动性溃疡禁用活动性溃疡禁用v 心血管肝肾病慎用心血管肝肾病慎用 v 个体化原则个体化原则 慢作用抗风湿药慢作用抗风湿药作用作用 通过作用于类风湿关节炎病程中的不同免疫成分而通过作用于类风湿关节炎病程中的不同免疫成分而发挥作用发挥作用注意注意能阻止关节结构的破坏，并有抗炎作用。能阻止关节结构的破坏，并有抗炎作用。起效缓慢起效缓慢、作用持久。、作用持久。常用药物常用药物 甲氨蝶呤甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶、来氟米特、环孢、柳氮磺胺吡啶、来氟米特、环孢素等素等 糖皮质激素糖皮质激素抗炎作用强，能
17、快速缓解症状，但不能根治疾病抗炎作用强，能快速缓解症状，但不能根治疾病仅限于活动期，或不能用非甾体抗炎药仅限于活动期，或不能用非甾体抗炎药症状控制后要迅速减量症状控制后要迅速减量 植物药v 雷公藤雷公藤 v 青藤碱青藤碱v 白芍总甙白芍总甙（帕夫林）（帕夫林）注意v 经治疗后的症状缓解，不等于疾病的根治经治疗后的症状缓解，不等于疾病的根治v 近期有效不等于远期有效近期有效不等于远期有效v DMARDsDMARDs可以延缓病情进展，但亦不能治愈可以延缓病情进展，但亦不能治愈RARAv 为防止病情复发原则上不停药但可依据病情逐渐减量维持治为防止病情复发原则上不停药但可依据病情逐渐减量维持治疗疗,直
18、至最终停用直至最终停用。外科手术治疗v 滑膜切除术滑膜切除术v 人工关节置换术人工关节置换术v 其他软组织手术其他软组织手术v 关节融合术关节融合术护理诊断o 有废用综合症的危险有废用综合症的危险：与关节炎反复发作、疼痛和骨关节骨质破坏有关与关节炎反复发作、疼痛和骨关节骨质破坏有关 o 疼痛疼痛 与关节炎性反应有关与关节炎性反应有关 o 自理能力受限自理能力受限 与关节疼痛、功能障碍有关与关节疼痛、功能障碍有关 o 知识缺乏知识缺乏 缺乏自我护理知识缺乏自我护理知识护理措施o 饮食饮食：足量蛋白质、维生素、营养丰富的食物足量蛋白质、维生素、营养丰富的食物 忌：辛辣、刺激性食物忌：辛辣、刺激性食
19、物o 休息与活动休息与活动：急性活动期：卧床休息，取舒适体位，保持关节功急性活动期：卧床休息，取舒适体位，保持关节功能位，必要时石膏托、小夹板固定。能位，必要时石膏托、小夹板固定。护理措施 缓解期：锻炼与理疗结合，避免关节畸形。缓解期：锻炼与理疗结合，避免关节畸形。1 1）尽早锻炼：由被动向主动过渡，防止肌肉萎缩、关节）尽早锻炼：由被动向主动过渡，防止肌肉萎缩、关节强直。强直。2）适度锻炼：若活动后出现疼痛或不适持续）适度锻炼：若活动后出现疼痛或不适持续2小时以上，小时以上，应减少活动量。循序渐进，坚持不懈。应减少活动量。循序渐进，坚持不懈。3）锻炼生活自理能力：）锻炼生活自理能力：4）运动前
20、准备：）运动前准备：5）注意安全，避免损伤：）注意安全，避免损伤：护理措施o 用药护理用药护理1慢作用抗风湿药慢作用抗风湿药 骨髓抑制、肝功能损害、胃肠道反应，停药后症状可骨髓抑制、肝功能损害、胃肠道反应，停药后症状可缓解。缓解。注意监测血常规、肝功，观察有无感染、出血、贫血注意监测血常规、肝功，观察有无感染、出血、贫血等症状；等症状；多饮水，促进毒素排泄；多饮水，促进毒素排泄；饭后服药，注意保护胃黏膜，呕吐明显时，用止吐药。饭后服药，注意保护胃黏膜，呕吐明显时，用止吐药。2.非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药 胃肠道反应，饭后服用；胃肠道反应，饭后服用；同时服用胃黏膜保护剂、抑酸剂，减轻胃黏同时服
21、用胃黏膜保护剂、抑酸剂，减轻胃黏膜损伤。膜损伤。3.肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素 抗炎作用强，能快速缓解症状，但不能根本控制疾抗炎作用强，能快速缓解症状，但不能根本控制疾病，停药后易复发。病，停药后易复发。长期用药可造成停药困难的依赖性，不良反应较多，长期用药可造成停药困难的依赖性，不良反应较多，所以仅限于活动期有严重全身症状、关节炎明显而又不所以仅限于活动期有严重全身症状、关节炎明显而又不能被非甾体抗炎药所控制的病人，或慢作用药尚未起效能被非甾体抗炎药所控制的病人，或慢作用药尚未起效的病人。的病人。病人不能自行增减剂量或停药，应在医生的指导下病人不能自行增减剂量或停药，应在医生的指导下逐
22、渐减量。逐渐减量。密切观察药物的疗效及副作用密切观察药物的疗效及副作用.护理措施o 观察病情观察病情 注意肿胀、疼痛及活动受限的程度注意肿胀、疼痛及活动受限的程度 晨僵持续的时间晨僵持续的时间 判断患者活动情况及生活自理能力的程度判断患者活动情况及生活自理能力的程度 了解关节外各脏器功能情况了解关节外各脏器功能情况护理措施o 缓解疼痛缓解疼痛v 物理方法：理疗、按摩、热敷、红外线等物理方法：理疗、按摩、热敷、红外线等v 药物疗法：药物疗法：v 环境影响：环境影响：保持室内温度、湿度，避免寒冷、潮湿环境保持室内温度、湿度，避免寒冷、潮湿环境 采用谈话、听音乐等方式分散患者注意力采用谈话、听音乐等方式分散患者注意力 避免疼痛部位受压避免疼痛部位受压 健康教育健康教育o 介绍疾病常识介绍疾病常识o 避免诱因避免诱因o 指导患者功能锻炼指导患者功能锻炼o 定期复查定期复查预后v 大多数患者病程迁延大多数患者病程迁延v 头头2-32-3年致残率较高，年致残率较高，3 3年内关节破坏达年内关节破坏达70%70%v 积极、正确治疗使积极、正确治疗使80%80%以上的患者病情缓以上的患者病情缓解解v 只有少数患者最终致残只有少数患者最终致残
