1、n第三篇第三章心律失常 ppt课件 心脏传导系统由负责正常心电冲动心脏传导系统由负责正常心电冲动形成和传导的特殊的心肌组成，包括窦形成和传导的特殊的心肌组成，包括窦房结，结间束与房间束、房室结、希氏房结，结间束与房间束、房室结、希氏束、左、右束支以及浦肯野纤维网。束、左、右束支以及浦肯野纤维网。一、心脏传导系统一、心脏传导系统 n自律性自律性n兴奋性兴奋性n传导性传导性n不应不应二、心脏电生理特性二、心脏电生理特性 心脏激动的频率、节律、起源部位、心脏激动的频率、节律、起源部位、传导速度和激动次序的异常。传导速度和激动次序的异常。心律失常心律失常 激动形成异常激动形成异常 激动传导异常激动传导
2、异常 四、心律失常的分类四、心律失常的分类窦房结窦房结心律失常心律失常异位心律异位心律生理性生理性病理性病理性房室间房室间传导途径传导途径异常异常主动性主动性 被动性被动性1按发生原理按发生原理）心律失常分类心律失常分类2.按心律失常发生时心率快慢分类按心律失常发生时心率快慢分类缓慢性心律失常缓慢性心律失常快速性心律失常快速性心律失常 期前收缩期前收缩 心动过速心动过速 扑动扑动 颤动颤动窦性缓慢性心律失常窦性缓慢性心律失常传导阻滞传导阻滞逸搏心律逸搏心律五、心律失常发生机制n激动形成异常n激动传导异常五、心律失常的诊断方法五、心律失常的诊断方法1病史病史2体格检查体格检查3实验室及其他检查实
3、验室及其他检查心电图心电图长时间心电图记录长时间心电图记录运动试验运动试验食管心电图与经食道调搏食管心电图与经食道调搏心室晚电位心室晚电位心内电生理检查心内电生理检查R-R间期P-P间期心电图检查心电图检查n 1.在了解病史后，开始在心电图上辨别清楚：在了解病史后，开始在心电图上辨别清楚：P波、波、PR间间期、期、QRS波、波、QT间期及间期及T波。波。2.计算心房率和心室率。计算心房率和心室率。心电图检查心电图检查3.确定节律是否规整：分别测定确定节律是否规整：分别测定RR间期和间期和PP间期。间期。如不规则，要明确：如不规则，要明确：偶尔的不规整；有规律的不规整；偶尔的不规整；有规律的不规
4、整；绝绝对的对的不规整不规整。心电图检查心电图检查n4.仔细评价心电图波形，可获得额外的仔细评价心电图波形，可获得额外的信息。信息。P波的形态：在正常直立的导联，波的形态：在正常直立的导联，如如P波倒置，考虑心室逆传到心房。波倒置，考虑心室逆传到心房。确定确定PR间期是否正常。间期是否正常。测定测定QRS时程：时程：QRS小于小于0.12s为为室上性起源；室上性起源；QRS大于大于0.12s为室性起为室性起源或存在室内阻滞。源或存在室内阻滞。确定确定ST段有无偏移。段有无偏移。窦性心律失常窦性心动过速窦性心动过速n窦性心律的频率超过窦性心律的频率超过100100次次/分称窦速。分称窦速。n1.
5、1.病因：可见于生理状况和病理状况下。也可由药物引病因：可见于生理状况和病理状况下。也可由药物引起。起。n2.2.心电图特点心电图特点：窦性心律窦性心律P P波频率波频率100100次次/分分n（多为（多为100100150150次次/分）分）n3.3.治疗治疗：一般针对原发病及诱因治疗：一般针对原发病及诱因治疗心电图特征：心电图特征：（1 1）窦性）窦性P P波规律出现，波规律出现，（2 2）频率为）频率为101101180180次次/分分（一）窦性心动过速（一）窦性心动过速 特征：特征：窦性窦性P P波波频率频率6060次次/分分.常伴有窦常伴有窦性心律不性心律不齐齐（二）窦性心动过缓（二
6、）窦性心动过缓n窦性心律的频率低于窦性心律的频率低于6060次次/分称窦缓。分称窦缓。n1.1.病因病因：常见于健康的青年人，运动员及睡眠状态；心外因：常见于健康的青年人，运动员及睡眠状态；心外因素（颅内病变、严重缺氧、低温、甲减，阻塞性黄疸）；心素（颅内病变、严重缺氧、低温、甲减，阻塞性黄疸）；心脏因素（窦房结病变，急性下壁心肌梗死）；药物因素（脏因素（窦房结病变，急性下壁心肌梗死）；药物因素（受体阻滞剂，钙通道拮抗剂，胺碘酮及心律平）受体阻滞剂，钙通道拮抗剂，胺碘酮及心律平）n2.2.心电心电图特点：图特点：窦性心律窦性心律P P波频率波频率6060次次/分分n3.3.治疗治疗：一般无需治
7、疗，如出现心悸晕厥可使用阿托品、异：一般无需治疗，如出现心悸晕厥可使用阿托品、异丙肾上腺素等治疗，必要时安装人工心脏起搏器。丙肾上腺素等治疗，必要时安装人工心脏起搏器。窦性心动过缓窦性心动过缓1.1.定义：定义：是指窦房结不能产生冲动。是指窦房结不能产生冲动。2.2.病因病因（1 1）迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏）迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏（2 2）急性下壁心肌梗死，窦房结变性或纤维）急性下壁心肌梗死，窦房结变性或纤维化，脑血管意外化，脑血管意外（3 3）药物）药物（三）窦性停搏（三）窦性停搏n3.3.临床表现临床表现n患者可出现眩晕，黑朦或短暂的意识障碍。患者可出现眩晕，黑朦或短暂的意
8、识障碍。严重者可出现严重者可出现Adams-Stokes Adams-Stokes 综合症。综合症。n4.4.心电图特征：心电图特征：（1 1）较正常）较正常PPPP间期显著长的间期内无间期显著长的间期内无P P波波发生，或发生，或P P波与波与QRS QRS 波群均不出现，波群均不出现，（2 2）长的）长的PPPP间期与基本的窦性间期与基本的窦性PPPP间期无倍间期无倍数关系。数关系。（3 3）长时间的窦性停搏后，可出现逸搏。）长时间的窦性停搏后，可出现逸搏。窦性停搏窦性停搏窦房传导阻滞窦结冲动传导至心房时延缓或阻滞1病因：窦房停搏（五（五）病态窦房结综合征）病态窦房结综合征 病态窦房结综合
9、征是由窦房结及其周围病态窦房结综合征是由窦房结及其周围组织病变所导致的窦房结功能减退，产生多组织病变所导致的窦房结功能减退，产生多种心律失常的综合病症。临床上可出现一系种心律失常的综合病症。临床上可出现一系列与心动过缓有关的心、脑等重要脏器供血列与心动过缓有关的心、脑等重要脏器供血不足的症状不足的症状1.病因和临床表现病因和临床表现（1）病因：）病因：n冠心病、心肌病及窦房结退行性变及其周围组织发生冠心病、心肌病及窦房结退行性变及其周围组织发生缺血、纤维化、退行性变及炎症缺血、纤维化、退行性变及炎症n迷走神经张力增高、甲减及抗心律失常药物迷走神经张力增高、甲减及抗心律失常药物（2）临床表现：）
10、临床表现：n发作性头晕、黑朦、严重者发生晕厥，如有心动过速发作性头晕、黑朦、严重者发生晕厥，如有心动过速可出现心悸、心绞痛等症状。可出现心悸、心绞痛等症状。病态窦房结综合征病态窦房结综合征2.心电图特征心电图特征n（1 1）持续而显著的窦性心动过缓）持续而显著的窦性心动过缓（500.120.12秒秒（3 3）其后）其后QRSQRS波群通常正常，波群通常正常，亦可出现室内差异性传导使亦可出现室内差异性传导使QRSQRS波增宽或未下传波增宽或未下传（4 4）代偿间歇多不完全）代偿间歇多不完全（一）房性早搏（一）房性早搏 1X0.12s0.12s（3 3）T T波多与主波方向相反。波多与主波方向相反
11、。（4 4）早搏后有一个完全代偿间歇。）早搏后有一个完全代偿间歇。（三）室性早搏（三）室性早搏6.治疗：治疗：（1）房性早搏：常无需治疗。频繁发作显症）房性早搏：常无需治疗。频繁发作显症状者，适当治疗。去除诱发因素，可应用镇状者，适当治疗。去除诱发因素，可应用镇静药物，可用静药物，可用阻断剂和钙通道阻滞剂阻断剂和钙通道阻滞剂（2）交界性早搏：同房性期前收缩）交界性早搏：同房性期前收缩n 无器质性心脏病室性早搏的治疗无器质性心脏病室性早搏的治疗 一般无需治疗。症状明显者以消除症状为主，一般无需治疗。症状明显者以消除症状为主，包括戒除吸烟、酒、咖啡、浓茶等刺激，改善包括戒除吸烟、酒、咖啡、浓茶等刺
12、激，改善缺氧，纠正电解质紊乱因素，治疗以缺氧，纠正电解质紊乱因素，治疗以受体阻受体阻滞剂为主滞剂为主（3 3）室性早搏的处理）室性早搏的处理需要紧急处理的室性早搏：需要紧急处理的室性早搏：急性心肌缺血或急性心肌梗死发病头急性心肌缺血或急性心肌梗死发病头2424小时内小时内 a a 频发室性期前收缩（每分钟超过频发室性期前收缩（每分钟超过5 5次）次）b b 多源室性期前收缩多源室性期前收缩 c c 成对或连续出现的室性期前收缩成对或连续出现的室性期前收缩 d d 室性期前收缩落在前一个心搏的室性期前收缩落在前一个心搏的T T波上波上 （R on TR on T）频发室早频发室早室早二联律 每个
13、窦性搏动后跟随一个室性期前收缩。室早三联律，每两个窦性搏动后随一个室性期前收缩多形性室早 在同一个导联内，室性期前收缩形态不相同，配对间期相同者 多源性室早 在同一个导联内，室性期前收缩形态不相同，且配对间期不相同者 R ON TR ON T成对室早成对室早慢性器质性心脏病室性早搏慢性器质性心脏病室性早搏 治疗基础疾病治疗基础疾病 -受体阻滞剂受体阻滞剂 乙胺碘呋酮乙胺碘呋酮室上性心动过速室上性心动过速n1.1.病因病因多见于无器质性心脏病者，如房室结内多见于无器质性心脏病者，如房室结内折返性心动过速和房室折返性心动过速。折返性心动过速和房室折返性心动过速。室上性心动过速室上性心动过速n2.临
14、床表现临床表现n（1 1）常突发突止，可由情绪激动、疲劳、突）常突发突止，可由情绪激动、疲劳、突然用力引起，亦可无明显诱因。然用力引起，亦可无明显诱因。n（2 2）发作时患者感心悸、胸闷、头晕、乏力、）发作时患者感心悸、胸闷、头晕、乏力、胸痛或紧压感，持续时间长、心室率快者表现胸痛或紧压感，持续时间长、心室率快者表现为面色苍白、四肢厥冷、血压降低、偶可晕厥，为面色苍白、四肢厥冷、血压降低、偶可晕厥，心脏听诊，心律规则，心率多在心脏听诊，心律规则，心率多在100-250100-250次次/分，分，如同时伴房室传导阻滞或房颤心室律可不规则。如同时伴房室传导阻滞或房颤心室律可不规则。室上性心动过速室
15、上性心动过速3.3.心电图特征心电图特征（1 1）心率快而规则）心率快而规则（2 2）P P波形态和窦性不同，当心率过快时，往往和前面的波形态和窦性不同，当心率过快时，往往和前面的T T波重波重叠。叠。（3 3）QRSQRS群形态通常为室上性，如伴有室内差异性传导、束支阻群形态通常为室上性，如伴有室内差异性传导、束支阻滞滞QRSQRS群可畸形。群可畸形。（4 4）STSTT T可无变化，但在发作中可无变化，但在发作中T T波可倒置。波可倒置。4.4.治疗治疗（1 1）终止急性发作）终止急性发作普罗帕酮、维拉帕米、三磷酸腺苷、受体普罗帕酮、维拉帕米、三磷酸腺苷、受体阻滞剂、洋地黄制剂。阻滞剂、洋
16、地黄制剂。（2 2）预防复发）预防复发发作不频繁不需长期使用预防心动过速复发作不频繁不需长期使用预防心动过速复发的药物发的药物发作频繁口服受体阻滞、胺碘酮等预防。发作频繁口服受体阻滞、胺碘酮等预防。室性阵发性心动过速室性阵发性心动过速室性阵发性心动过速室性阵发性心动过速n自发的连续三个室性期前收缩称为室性心动过自发的连续三个室性期前收缩称为室性心动过速。速。n室速属恶性心律失常，常引起血液动力学障碍室速属恶性心律失常，常引起血液动力学障碍或致死，需处理或致死，需处理1.室速病因室速病因n各种器质性心脏病，最常见于冠心病、心肌病各种器质性心脏病，最常见于冠心病、心肌病n其他病因包括电解质紊乱、药
17、物中毒、其他病因包括电解质紊乱、药物中毒、QTQT间期延间期延长综合征长综合征n少数为特发性室速，见于无器质性心脏病患者少数为特发性室速，见于无器质性心脏病患者2.临床表现1非持续性室速患者可无症状非持续性室速患者可无症状2 2持续性室速常伴有显血流动力学障碍和心持续性室速常伴有显血流动力学障碍和心肌缺血，临床症状包括低血压、少尿、肌缺血，临床症状包括低血压、少尿、晕厥、气促、心绞痛。晕厥、气促、心绞痛。3.室速心电图特征室速心电图特征n连续三个或三个以上的室早连续三个或三个以上的室早nQRSQRS宽大畸形，常超过宽大畸形，常超过0.120.12秒；秒；ST-TST-T波方向波方向与与QRSQ
18、RS波群主波方向相反波群主波方向相反n心室率为心室率为100100250250次次/分，节律规则分，节律规则nP P波与波与QRSQRS无关系（室房分离）无关系（室房分离）n心室夺获与室性融合波（确诊室速的重要依心室夺获与室性融合波（确诊室速的重要依据）据）室性心动过速室性心动过速（ventricular tachycardia）特征：特征：1.1.为一系列快速、基本整为一系列快速、基本整齐的齐的QRSQRS波群（频率波群（频率150150200200次次/分）分）QRSQRS波群时间波群时间0.120.12秒秒2.2.如见到与如见到与QRSQRS波群无关波群无关的的P P波、或心室夺获或波、
19、或心室夺获或室性融合波，则诊断明确室性融合波，则诊断明确图中箭头所示为心室夺获图中箭头所示为心室夺获室性心动过速室性心动过速（ventricular tachycardia）图示一例扩张型心肌病患者发作室性心动过速时的心电图，ORS波宽大畸形4.治疗治疗n药物：首选利多卡因。药物：首选利多卡因。n同步直流电复律同步直流电复律房扑、房颤房扑、房颤房扑和房颤房扑和房颤n1.病因：病因：n阵发性：可见于无器质性心脏病阵发性：可见于无器质性心脏病n持续性：风湿性心脏病、冠心病、持续性：风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、心包炎、高血压心脏病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢酒精中毒、甲亢、肺栓塞
20、、心衰、肺栓塞、心衰、心脏手术心脏手术n2.2.临床表现临床表现n症症n心悸、胸闷、心绞痛甚至诱发心力衰竭，心悸、胸闷、心绞痛甚至诱发心力衰竭，血栓脱落可引起栓塞。血栓脱落可引起栓塞。n体征体征房颤听诊房颤听诊“三不一三不一”。n3.3.心电图特点心电图特点房扑和房颤房扑和房颤心房扑动心房扑动特征：特征：1.P1.P波消失波消失,代之以大小、间隔相等的代之以大小、间隔相等的F F波波(或称锯齿波或称锯齿波).).频率为频率为250250350350次次/分分2.2.房室比例为房室比例为2:12:14:14:1，心室律不整齐，心室律不整齐（1 1）P P波消失波消失,代之以大小、间隔相等的代之以
21、大小、间隔相等的F F波波(或称锯齿波或称锯齿波)，频率为，频率为250250300300次次/分分（2 2）房室比例为）房室比例为2:12:14:14:1，心室律不整齐，心室律不整齐（3 3）QRSQRS波群形态正常，当出现室内差异波群形态正常，当出现室内差异性传导、原先有束之传导阻滞经室下传，性传导、原先有束之传导阻滞经室下传，增宽、形态异常。增宽、形态异常。房扑心电图特征房扑心电图特征心房纤颤心房纤颤特征：特征：1.P1.P波消失波消失,代之以大小不一代之以大小不一,形态不同形态不同,间隔不等的间隔不等的f f波波,频率为频率为350 350 600600次次/分分2.R-R2.R-R间
22、期绝对不等间期绝对不等房颤心电图特征房颤心电图特征n（1 1）P P波消失，代之以大小不一，形态波消失，代之以大小不一，形态不同，间隔不等的不同，间隔不等的f f波，频率为波，频率为350 350 600600次次/分分n（2 2）R-RR-R间期绝对不等。间期绝对不等。n（3 3）QRSQRS波群形态通常正常，当心室率波群形态通常正常，当心室率过快，发生室内差异性传导，过快，发生室内差异性传导，QRSQRS群增宽群增宽变形变形5.治疗治疗n（1 1）房扑的治疗）房扑的治疗n为右心房内大折返环所致为右心房内大折返环所致n控制心室率：洋地黄、倍他乐克、硝苯地平控制心室率：洋地黄、倍他乐克、硝苯地
23、平等药物等药物n终止：电转复、奎尼丁、心律平终止：电转复、奎尼丁、心律平n预防：奎尼丁、心律平、胺碘酮预防：奎尼丁、心律平、胺碘酮治疗治疗n（2 2）房颤的治疗）房颤的治疗n病因治疗病因治疗n控制心室率：洋地黄、控制心室率：洋地黄、类类n预防复发预防复发n复律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、电复律复律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、电复律n抗凝：预防栓塞抗凝：预防栓塞治疗治疗n房房颤患者有较高的栓塞发生率，应长期抗凝治颤患者有较高的栓塞发生率，应长期抗凝治疗疗n一一般主张口服华法令，使凝血酶原时间国际标般主张口服华法令，使凝血酶原时间国际标准化比值（准化比值（INRINR）维持在）维持在 2.02.03.
24、03.0之间之间n不宜用华法令者改用阿斯匹林。不宜用华法令者改用阿斯匹林。n警惕抗凝药物的出血并发症警惕抗凝药物的出血并发症室扑和室颤1.1.常见缺血性心脏病；抗心律失常药物、常见缺血性心脏病；抗心律失常药物、严重缺氧缺血等可严重缺氧缺血等可2.2.临床表现：意识丧失、抽搐、呼吸停顿临床表现：意识丧失、抽搐、呼吸停顿甚至死亡；听诊心音消失、脉搏触不到、甚至死亡；听诊心音消失、脉搏触不到、血压无法测到。血压无法测到。心室扑动心室扑动 （1 1）规则、频速、大振幅的连续性波形，频率）规则、频速、大振幅的连续性波形，频率 为为150150300300次次/分。分。（2 2）QRS-TQRS-T波群不
25、能辨认。波群不能辨认。心室扑动通常持续时间短暂，常很快转为正常，或心室扑动通常持续时间短暂，常很快转为正常，或转为心室颤动致死亡。转为心室颤动致死亡。心室颤动心室颤动（1 1）出现形状不一、大小不等、节律不整的基线摆动波出现形状不一、大小不等、节律不整的基线摆动波 形，频率约为形，频率约为200500次次/分。分。（2 2）QRS-TQRS-T波群、波群、STST段和段和T T无法辨认。无法辨认。发生心室颤动时，最初振幅常较大，以后逐渐变小，发生心室颤动时，最初振幅常较大，以后逐渐变小，如经治疗无效，最终将变为等电位线，说明心脏电活动停如经治疗无效，最终将变为等电位线，说明心脏电活动停止。止。
26、2，束支阻滞；（1）右束支阻滞；心电图特点；A，QRS波后半部分增宽，最大特点是V1导联QRS波呈M形。B，QRS波时间大于或等于0，时12秒为完全性右束支阻滞；小于0，12秒时为不全性右束支阻滞。房室传导阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞n房室传导阻滞（房室传导阻滞（AVBAVB）是指房室之间的传导障）是指房室之间的传导障碍。可发生于房室结、希氏束或左右束支碍。可发生于房室结、希氏束或左右束支n按严重程度分：按严重程度分：度度AVBAVB：房室传导延缓但无：房室传导延缓但无脱落；脱落；度度AVB:AVB:有部分心房激动不能传入心室；有部分心房激动不能传入心室；度度AVB:AVB:又称完
27、全性房室传导阻滞，所有心房又称完全性房室传导阻滞，所有心房激动均不传入心室激动均不传入心室 1 1病因：病因：AMIAMI、严重心肌缺血、心肌炎、严重心肌缺血、心肌炎、心肌病、急性风湿热、先天性心脏心肌病、急性风湿热、先天性心脏病、心脏手术、药物中毒、电解质病、心脏手术、药物中毒、电解质紊紊2.2.临床表现临床表现症状：症状：度房室传导阻滞可无症状；度房室传导阻滞可无症状；度房室传导阻滞可有度房室传导阻滞可有心悸、胸闷、头晕等症状；心悸、胸闷、头晕等症状；度房室传导阻滞严重者度房室传导阻滞严重者出现阿出现阿-斯综合征。斯综合征。体征：体征：第一度房室阻滞第一心音强度减弱；第二度第一度房室阻滞第
28、一心音强度减弱；第二度型房室型房室阻滞，第一心音强度逐渐减弱并有心搏脱漏；第二度阻滞，第一心音强度逐渐减弱并有心搏脱漏；第二度型房室阻滞有间隙性心搏脱漏，但第一心音强度恒型房室阻滞有间隙性心搏脱漏，但第一心音强度恒定；第三度房室阻滞第一心音强度经常变化，第二心定；第三度房室阻滞第一心音强度经常变化，第二心音可正常或反常分裂。音可正常或反常分裂。n3.3.心电图特点心电图特点心电图特征心电图特征:（1 1）窦性）窦性P P波，个波，个P P波后都有相应的波后都有相应的QRSQRS波群波群（2 2）P-RP-R间期超过正常最高值，一般间期超过正常最高值，一般0.200.20秒秒度度AVBAVB型房
29、室传导阻滞型房室传导阻滞心电图特征心电图特征:（1 1）P-RP-R间期逐渐延长间期逐渐延长 （2 2）R-RR-R间逐渐缩短，直至间逐渐缩短，直至P P波后波后QRSQRS波群出现，如此周而波群出现，如此周而 复始复始型房室传导阻滞型房室传导阻滞心电图特征心电图特征:P-R P-R间期固定，长间期固定，长R-RR-R间歇中有间歇中有P P波，其后不继有波，其后不继有QRS-TQRS-T波群，长波群，长R-RR-R间期为正常窦性周期的整倍数。间期为正常窦性周期的整倍数。有呈比例脱落，下传的有呈比例脱落，下传的QRSQRS波群正常波群正常特征：特征：1.1.窦性窦性P P波，波，P-PP-P间期
30、相间期相等等,R-R,R-R间期相等间期相等2.P2.P波与波与QRSQRS波群无固定时间波群无固定时间关系关系(P-R(P-R间期不等间期不等)3.3.心房率快于心室率心房率快于心室率(P-P(P-P间间期期R-RR-R间期间期)4.QRS4.QRS波群正常波群正常(提示心室起提示心室起搏点在房室交界区搏点在房室交界区)房室传导阻滞（交界性心律）房室传导阻滞（交界性心律）4.治疗治疗（1 1）病因治疗）病因治疗（2 2）药物治疗）药物治疗 异丙肾异丙肾 氨茶碱氨茶碱 糖皮质激素糖皮质激素（3 3）起搏器）起搏器起搏器治疗指征起搏器治疗指征nSSSSSSn2 2度度2 2型以上型以上AVBAV
31、Bn长长R RR R间期间期n伴有血流动力学异常的表现伴有血流动力学异常的表现起搏器类型起搏器类型n临时起搏器临时起搏器n永久起搏器永久起搏器n临时起搏室内传导阻滞希氏束分叉以下部位的传导阻滞。室内传导系统由三个部分组成：右束支、左前分支、左后分支。1病因：右束支阻滞较常见，常发生于风心病、高心病、冠心病等；左束支阻滞常发生于充血性心衰、急性心梗、高心病、冠心病等。心电图特点；心电图特点；（1 1）QRSQRS波后半部分增宽，最大特点是波后半部分增宽，最大特点是V1V1导联导联QRSQRS波波呈呈M M形。形。（2 2）QRSQRS波时间大于或等于波时间大于或等于0.12S0.12S，大于，大
32、于0.120.12秒为完秒为完全性右束支阻滞；小于全性右束支阻滞；小于0.120.12秒时为不全性右束支阻滞。秒时为不全性右束支阻滞。（3 3）T T波与波与QRSQRS群主波方向相反群主波方向相反右束支阻滞右束支阻滞心电图表现；心电图表现；（1 1）V5V5，V6V6导联的导联的QRSQRS波呈波呈R R形或形或M M形，前方形，前方q q波；波；V1V1、V V宽阔的宽阔的QSrSQSrS波形波形V5V5、V6TV6T波与波与QRSQRS主波方向相反主波方向相反 （2 2）QRSQRS时间大于或等于时间大于或等于0.120.12秒为完全性；小于秒为完全性；小于0.120.12秒为不全性。秒
33、为不全性。n治疗;预激综合征预激综合征1.1.病因病因2.2.临床表现临床表现3.3.心电图特点：心电图特点：P-PP-P间期间期0.12s0.12s0.12s，起始部分粗，起始部分粗钝，称预激波；钝，称预激波；ST-TST-T呈继发性改变，与呈继发性改变，与QRSQRS波群主波方向相反波群主波方向相反4.4.治疗：射频消融术治疗：射频消融术预激综合征预激综合征预激综合征心电图预激综合征右侧显性旁路四、心律失常的分类四、心律失常的分类按病理生理分类按病理生理分类（一）、冲动的形成异常（一）、冲动的形成异常 1 1窦性心律失常窦性心动过速、过缓、心律不齐窦性心律失常窦性心动过速、过缓、心律不齐停
34、搏停搏 2 2异位心律失常异位心律失常 （1 1）.被动性异位心律：逸搏（房性、交界区性、被动性异位心律：逸搏（房性、交界区性、室性）；逸搏心律（房性、交界区性、室性）室性）；逸搏心律（房性、交界区性、室性）（2 2）.主动性异位心律：期前收缩（房性、交界主动性异位心律：期前收缩（房性、交界区性、室性）；阵发性心动过速（房性、交界区区性、室性）；阵发性心动过速（房性、交界区性、室性）；心房扑动、颤动；心室扑动、颤动性、室性）；心房扑动、颤动；心室扑动、颤动（二）缓慢性心律失常（二）缓慢性心律失常1 1窦性缓慢性心律失常（窦性心动过缓、窦性缓慢性心律失常（窦性心动过缓、窦性窦性心律不齐、窦性停搏
35、）心律不齐、窦性停搏）2 2传导阻滞（窦房阻滞，房内阻滞，房室传导阻传导阻滞（窦房阻滞，房内阻滞，房室传导阻滞及室内传导阻滞）滞及室内传导阻滞）3 3逸搏心律（房性、交界性和室性逸搏心律）逸搏心律（房性、交界性和室性逸搏心律）心律失常的分类心律失常的分类预激综合征心电图预激综合征右侧显性旁路抗心律失常药物的合理用1.1.注意基础心脏病的治疗以及病因和诱因注意基础心脏病的治疗以及病因和诱因纠正。纠正。.注意掌握抗心律失常药物的应证。注意掌握抗心律失常药物的应证。3.3.住意抗心律失常药物的不良反应。住意抗心律失常药物的不良反应。抗心律失常药物分类 根据根据Vaughan WilliamsVaug
36、han Williams分类法，分为以下几类：分类法，分为以下几类：类：类：钠通道阻滞药钠通道阻滞药，又分，又分IaIa、IbIb、Ic Ic 三个亚类三个亚类 Ia Ia 适度阻钠；奎尼丁适度阻钠；奎尼丁（广谱）（广谱）、普鲁卡因胺、普鲁卡因胺 Ib Ib 轻度阻钠；利多卡因轻度阻钠；利多卡因（室性）（室性）、苯妥英钠、苯妥英钠 Ic Ic 重度阻钠；普罗帕酮重度阻钠；普罗帕酮（广谱）（广谱）、氟卡尼、氟卡尼类：类：受体阻断药受体阻断药；普萘洛尔；普萘洛尔（室上性）（室上性）。类：阻断通道，类：阻断通道，延长的药物延长的药物；胺碘酮；胺碘酮（广谱）（广谱）、索他、索他洛尔洛尔类：类：钙通道阻
37、滞药钙通道阻滞药；维拉帕米；维拉帕米（室上性）（室上性）、地尔硫卓、地尔硫卓其他类：其他类：腺苷腺苷类 钠通道阻滞药a类 共性：共性：适度适度阻滞钠通道；阻滞钠通道；K K+、CaCa2+2+通透性，延长通透性，延长ERPERP；膜稳定膜稳定/局麻局麻 奎尼丁奎尼丁（QuinidineQuinidine）普鲁卡因胺普鲁卡因胺（ProcainamideProcainamide）丙吡胺（丙吡胺（disopyramide)disopyramide)a类 奎尼丁（QuinidineQuinidine）药理作用 n低浓度低浓度即可阻滞即可阻滞INa、IKr，较高浓度较高浓度尚可阻滞尚可阻滞IKs、IK1
38、、Ito及及ICa(L)。此外，还具有明显的。此外，还具有明显的抗胆碱作用抗胆碱作用和和阻断外周血管阻断外周血管受体作用受体作用。n阻滞激活状态的阻滞激活状态的钠通道钠通道，并使其复活减慢，因此，并使其复活减慢，因此显著抑制异位起搏活动和除极化组织的传导性、显著抑制异位起搏活动和除极化组织的传导性、兴奋性，并延长除极化组织的不应期。兴奋性，并延长除极化组织的不应期。n阻滞多种阻滞多种钾通道钾通道，延长心房、心室和普肯耶细胞，延长心房、心室和普肯耶细胞的的APD（心率（心率、低、低K易诱发易诱发EAD）。a类 奎尼丁 临床应用 n体内过程：口服几乎全部吸收。体内过程：口服几乎全部吸收。n为为广谱
39、广谱抗心律失常药，适用于心房纤颤、心房扑抗心律失常药，适用于心房纤颤、心房扑动、室上性和室性心动过速的动、室上性和室性心动过速的转复和预防转复和预防，以及，以及频发室上性和室性期前收缩的频发室上性和室性期前收缩的治疗治疗。n对心房纤颤、心房扑动目前虽多采用电转律法，对心房纤颤、心房扑动目前虽多采用电转律法，但奎尼丁仍有应用价值，但奎尼丁仍有应用价值，用于转律后防止复发用于转律后防止复发。a类 奎尼丁 不良反应n腹泻腹泻是奎尼丁的最常见副作用，腹泻引起的低血钾可是奎尼丁的最常见副作用，腹泻引起的低血钾可加重奎尼丁的加重奎尼丁的尖端扭转型心动过速尖端扭转型心动过速的副作用。的副作用。n“金鸡纳反应
40、（金鸡纳反应（chichonic reaction）”表现为头痛、表现为头痛、头晕、耳鸣、腹泻、恶心、视力模糊等症状。头晕、耳鸣、腹泻、恶心、视力模糊等症状。n奎尼丁奎尼丁心脏毒性心脏毒性较为严重，中毒浓度可致房室及室内较为严重，中毒浓度可致房室及室内传导阻滞。传导阻滞。阻断作用可扩血管，降阻断作用可扩血管，降BP。n抗胆碱作用可增加窦性频率，加快房室传导，因此治抗胆碱作用可增加窦性频率，加快房室传导，因此治疗心房扑动时应疗心房扑动时应先给予先给予钙通道阻滞药、钙通道阻滞药、肾上腺素受肾上腺素受体拮抗药等。体拮抗药等。a类 普鲁卡因胺（ProcainamideProcainamide）n心脏电
41、生理作用与奎尼丁相似心脏电生理作用与奎尼丁相似，阻滞钠通道，阻滞钠通道，降自律性，降自律性，减慢减慢传导，延长传导，延长APD和和ERP。但。但无无明显抗胆碱作用和阻断明显抗胆碱作用和阻断外周血管外周血管受体作用受体作用。n临床应用及禁忌证与奎尼丁相同临床应用及禁忌证与奎尼丁相同，静脉注射或静脉滴注用，静脉注射或静脉滴注用于室上性或室性心律失常的于室上性或室性心律失常的急性治疗急性治疗，但对于急性心肌梗，但对于急性心肌梗死所致的持续性室性心律失常死所致的持续性室性心律失常不作首选不作首选。n口服可有口服可有胃肠道反应胃肠道反应；静脉给药（血药浓度；静脉给药（血药浓度 10g/ml）可）可引起引
42、起低血压低血压和和传导减慢传导减慢，血药浓度，血药浓度 30g/ml时可发生时可发生尖端尖端扭转型心动过速扭转型心动过速。变态反应变态反应较常见。较常见。中枢不良反应中枢不良反应为幻觉、为幻觉、精神失常等。长期应用，少数患者出现精神失常等。长期应用，少数患者出现红斑狼疮综合征红斑狼疮综合征。b b类（轻度阻滞钠通道）共性：共性：抑钠促钾；抑钠促钾；膜稳定膜稳定/局麻局麻利多卡因利多卡因 (lidocaine)(lidocaine)苯妥英钠苯妥英钠 (phenytoin sodium)(phenytoin sodium)美西律美西律 （mexiletinemexiletine）b类 利多卡因(l
43、idocaine)药理作用n对对激活和失活状态的钠通道激活和失活状态的钠通道都有阻滞作用，当通道恢复都有阻滞作用，当通道恢复至静息状态时，阻滞作用迅速解除至静息状态时，阻滞作用迅速解除。n心房肌细胞动作电位时程短，钠通道处于失活状态的时心房肌细胞动作电位时程短，钠通道处于失活状态的时间短，因此利多卡因间短，因此利多卡因对房性心律失常的疗效差对房性心律失常的疗效差。n对除极化组织的钠通道（处于失活状态）阻滞作用强，对除极化组织的钠通道（处于失活状态）阻滞作用强，因此对于因此对于缺血或强心苷中毒所致的除极化型心律失常缺血或强心苷中毒所致的除极化型心律失常有有较强抑制作用。较强抑制作用。n能减小动作
44、电位能减小动作电位4相去极化斜率，相去极化斜率，降低自律性降低自律性。b类 利多卡因临床应用n体内过程：体内过程：首过消除明显，生物利用度低，只能非肠道首过消除明显，生物利用度低，只能非肠道用药。用药。n临床应用：临床应用：心脏毒性低，主要用于心脏毒性低，主要用于室性心律失常室性心律失常，如心，如心脏手术、心导管术、急性心肌梗死或强心苷中毒所致的脏手术、心导管术、急性心肌梗死或强心苷中毒所致的室性心动过速或心室纤颤室性心动过速或心室纤颤。n不良反应：不良反应：可致头昏、嗜睡等。可致头昏、嗜睡等。眼球震颤眼球震颤是利多卡因毒是利多卡因毒性的早期信号。性的早期信号。剂量过大剂量过大可引起心率减慢、
45、房室传导阻可引起心率减慢、房室传导阻滞和低血压；滞和低血压；、度房室传导阻滞病人度房室传导阻滞病人禁用禁用。心衰、。心衰、肝功不全者、儿童或老年人应肝功不全者、儿童或老年人应适当减量适当减量。b类 美西律（mexiletine）n电生理与电生理与利多卡因相似利多卡因相似。口服口服吸收完全。吸收完全。n用于室性心律失常（尤心梗后）。用于室性心律失常（尤心梗后）。n不良反应不良反应与剂量相关与剂量相关，可出现，可出现胃肠道不适胃肠道不适，长期口服可出现长期口服可出现神经症状神经症状。n房室传导阻滞、窦房结功能不全、心室内传房室传导阻滞、窦房结功能不全、心室内传导阻滞、有癫痫史、低血压或肝病者导阻滞
46、、有癫痫史、低血压或肝病者慎用慎用。c类 普罗帕酮(propafenone)n化学结构似普萘洛尔，弱化学结构似普萘洛尔，弱受体阻断。受体阻断。n能明显阻滞钠通道，对开放状态和失活状态都有作用，能明显阻滞钠通道，对开放状态和失活状态都有作用，减减慢心房、心室和普肯耶纤维的传导慢心房、心室和普肯耶纤维的传导；也抑制钾通道，；也抑制钾通道，延长延长心肌细胞动作电位时程心肌细胞动作电位时程，但对复极的影响弱于奎尼丁。，但对复极的影响弱于奎尼丁。n长期口服长期口服用于维持室上性心动过速（包括心房颤动）的窦用于维持室上性心动过速（包括心房颤动）的窦性心率，也用于室性心律失常。性心率，也用于室性心律失常。n
47、不良反应不良反应:心血管系统心血管系统常见加重折返性室性心动过速，加重常见加重折返性室性心动过速，加重充血性心衰。充血性心衰。消化道消化道常见恶心、呕吐、味觉改变等。常见恶心、呕吐、味觉改变等。n一般一般不宜不宜与其他抗心律失常药合用，以避免心脏抑制。与其他抗心律失常药合用，以避免心脏抑制。类 肾上腺素受体拮抗药肾上腺素受体拮抗药共性：共性：阻断阻断受体，受体，阻滞阻滞钠、钙钠、钙通道，通道，阻滞起搏电流。阻滞起搏电流。普萘洛尔普萘洛尔 (propranolol)(propranolol)阿替洛尔阿替洛尔 (atenolol):(atenolol):长效长效11肾上腺素受体拮抗药。肾上腺素受体
48、拮抗药。艾司洛尔艾司洛尔 (esmolol)(esmolol):短效短效11肾上腺素受体拮抗药。肾上腺素受体拮抗药。II类 普萘洛尔 药理作用n阻断阻断受体，阻滞钠、钙通道，阻滞起搏受体，阻滞钠、钙通道，阻滞起搏电流。能电流。能降低窦房结、心房和普肯耶纤维降低窦房结、心房和普肯耶纤维自律性自律性，在运动及情绪激动时作用明显。，在运动及情绪激动时作用明显。n能能减少儿茶酚胺所致的迟后除极发生减少儿茶酚胺所致的迟后除极发生，减，减慢房室结传导，延长房室结有效不应期。慢房室结传导，延长房室结有效不应期。II类 普萘洛尔 药理作用n阻断阻断受体，阻滞钠、钙通道，阻滞起搏受体，阻滞钠、钙通道，阻滞起搏电
49、流。能电流。能降低窦房结、心房和普肯耶纤维降低窦房结、心房和普肯耶纤维自律性自律性，在运动及情绪激动时作用明显。，在运动及情绪激动时作用明显。n能能减少儿茶酚胺所致的迟后除极发生减少儿茶酚胺所致的迟后除极发生，减，减慢房室结传导，延长房室结有效不应期。慢房室结传导，延长房室结有效不应期。II类 普萘洛尔（propranolol）临床应用n口服吸收完全。主要用于口服吸收完全。主要用于室上性心律失常，室上性心律失常，对交感神经对交感神经兴奋性过高、甲状腺功能亢进及嗜铬细胞瘤引起的兴奋性过高、甲状腺功能亢进及嗜铬细胞瘤引起的窦性窦性心动过速心动过速效果良好。效果良好。n与强心苷或地尔硫卓合用与强心苷
50、或地尔硫卓合用，控制心房扑动、心房颤动及，控制心房扑动、心房颤动及阵发性室上性心动过速时的室性频率过快效果较好。阵发性室上性心动过速时的室性频率过快效果较好。n心肌梗死患者应用心肌梗死患者应用可减少心律失常的发生，缩小心肌梗可减少心律失常的发生，缩小心肌梗死范围，降低病死率。死范围，降低病死率。n可用于运动或情绪变动所引发的可用于运动或情绪变动所引发的室性心律失常室性心律失常。n减少减少肥厚型心肌病所致的心律失常。肥厚型心肌病所致的心律失常。II类 普萘洛尔 不良反应n可致可致窦性心动过缓、房室传导阻滞窦性心动过缓、房室传导阻滞，并可诱，并可诱发心力衰竭和哮喘、低血压、精神压抑、记发心力衰竭和
