1、第三章第三章 阳明病辨证并治阳明病辨证并治一、阳明病提纲（一、阳明病提纲（180）胃家：指胃、大肠、小肠胃家：指胃、大肠、小肠实实邪气盛邪气盛燥热亢极，充斥全身（热证）燥热亢极，充斥全身（热证）燥热与胃肠宿滞相搏结为燥屎（实证）燥热与胃肠宿滞相搏结为燥屎（实证）阳明病所处阶段属实（外感病极期）阳明病所处阶段属实（外感病极期）病根在胃肠病根在胃肠“但实不虚但实不虚”二、二、阳明病病因病机阳明病病因病机阳明病的成因与来路（阳明病的成因与来路（179）1、三种成因：、三种成因：太阳阳明、少阳阳明太阳阳明、少阳阳明误治伤津化燥误治伤津化燥正阳阳明正阳阳明邪盛直犯阳明邪盛直犯阳明2、三种病情：脾约、三种
2、病情：脾约大便难大便难胃家实胃家实3、提示治法：、提示治法：伤津致燥伤津致燥滋润为主滋润为主热盛致燥热盛致燥泄热攻下为主泄热攻下为主4、互文见义的写作方法、互文见义的写作方法辨太阳病误治转属为阳明病（辨太阳病误治转属为阳明病（181）患患者者原发病：太阳病原发病：太阳病治疗治疗经过经过若发汗若发汗过汗，津液外泄过汗，津液外泄若下若下误下，津液下夺误下，津液下夺若利小便若利小便误利，津液下泄误利，津液下泄机转：此亡津液，胃中干燥，因转属阳明机转：此亡津液，胃中干燥，因转属阳明证见证见不更衣不更衣不得大便（脾约）不得大便（脾约）内实内实内结成实（胃家实）内结成实（胃家实）大便难大便难排便困难（润导
3、法证）排便困难（润导法证）诊断：此名阳明也诊断：此名阳明也阳明病阳明病太阳病汗出不彻及伤寒邪热亢盛均可转属阳明太阳病汗出不彻及伤寒邪热亢盛均可转属阳明（185）太太阳阳伤伤寒寒（一）（一）初得病时发其汗初得病时发其汗本为正治本为正治汗先出不彻汗先出不彻时短时短乍出乍收乍出乍收量少量少未及全身未及全身邪无出路邪无出路化热传里化热传里（二）（二）发热无汗发热无汗寒邪束表，失汗寒邪束表，失汗呕不能食呕不能食胃阳偏旺，气机上逆胃阳偏旺，气机上逆反汗出戢戢然反汗出戢戢然里热亢盛，迫津外泄里热亢盛，迫津外泄转属阳明转属阳明伤寒转系阳明的主要证候（伤寒转系阳明的主要证候（188）病人病人伤寒转系阳明者伤寒转
4、系阳明者邪从燥化，大便硬结邪从燥化，大便硬结戢然微汗出戢然微汗出结聚胃肠之燥热，蒸腾已伤津液结聚胃肠之燥热，蒸腾已伤津液三、阳明病脉证三、阳明病脉证阳明病外证（阳明病外证（182）身热身热里热外蒸（热势高亢，伴汗出，热里热外蒸（热势高亢，伴汗出，热不为汗衰）不为汗衰）汗自出汗自出里热逼津外泄（汗出连绵不断，里热逼津外泄（汗出连绵不断，必伴身热）必伴身热）不恶寒不恶寒外无表证，里热独盛外无表证，里热独盛 反恶寒反恶寒热由内发，内外俱热热由内发，内外俱热为阳明所独有为阳明所独有阳明初感外邪的见证及辨证要点（阳明初感外邪的见证及辨证要点（183）阳明恶寒的特点：阳明恶寒的特点：程度轻，时间短，可自罢
5、，继之出现身热汗出之症程度轻，时间短，可自罢，继之出现身热汗出之症阳明恶寒的机理：阳明恶寒的机理：初感外邪，阳气闭遏，不得伸展，里热未盛初感外邪，阳气闭遏，不得伸展，里热未盛鉴别：鉴别：太阳病恶寒程度重，不能自罢，伴太阳表证太阳病恶寒程度重，不能自罢，伴太阳表证承上条说明恶寒自罢的原因（承上条说明恶寒自罢的原因（184）阳明居中，主土阳明居中，主土胃居中部，性属燥土胃居中部，性属燥土万物所归万物所归病则表里寒热之邪，皆可归聚胃肠病则表里寒热之邪，皆可归聚胃肠无所复传无所复传腑气不通，则邪留不去腑气不通，则邪留不去原因原因结果结果始虽恶寒始虽恶寒初得病时，虽有恶寒初得病时，虽有恶寒二日自止二日自
6、止病至次日，恶寒自罢病至次日，恶寒自罢阳明病主脉（阳明病主脉（186）脉大脉大生理：水谷之海，多气多血，阳气最旺生理：水谷之海，多气多血，阳气最旺病理：正盛邪实，阳热亢盛，鼓动于外病理：正盛邪实，阳热亢盛，鼓动于外特点：特点：热发于外热发于外洪大滑数洪大滑数热结于内热结于内沉实而大沉实而大小结：小结：一、性质：胃家实一、性质：胃家实二、来路：太阳阳明、少阳阳明，正阳阳明，太阴转属阳明二、来路：太阳阳明、少阳阳明，正阳阳明，太阴转属阳明三、成因：三、成因：汗、吐、利小便太过，伤津化燥汗、吐、利小便太过，伤津化燥汗出不彻，邪热内传汗出不彻，邪热内传阳气素盛阳气素盛太阴病，阳复太过，邪从燥化太阴病，
7、阳复太过，邪从燥化津液素亏津液素亏四、脉证：不更衣，内实，大便难四、脉证：不更衣，内实，大便难内证内证 身热汗自出，不恶寒，反恶热身热汗自出，不恶寒，反恶热外证外证 戢然微汗出，始虽恶寒，大便硬，戢然微汗出，始虽恶寒，大便硬，脉大脉大第二节第二节 阳明病本证阳明病本证一、阳明病热证一、阳明病热证（一）栀子豉汤证（一）栀子豉汤证阳明热证误治的各种变证及下后热留胸膈证治（阳明热证误治的各种变证及下后热留胸膈证治（221）阳明病阳明病原证原证脉浮而紧脉浮而紧经热外达则浮，邪气成实则紧（似太阳）经热外达则浮，邪气成实则紧（似太阳）咽燥口苦咽燥口苦胃热上冲，胃失和降（似少阳）胃热上冲，胃失和降（似少阳）
8、腹满而喘腹满而喘实热阻滞，肺气不降（似腑实）实热阻滞，肺气不降（似腑实）发热、汗出、不恶寒，反恶热发热、汗出、不恶寒，反恶热热盛于里，迫津外热盛于里，迫津外 泄（阳明经证）泄（阳明经证）身重身重热盛伤气，筋骨反为热困热盛伤气，筋骨反为热困变变证证误汗误汗烦躁，心愦愦，反谵语烦躁，心愦愦，反谵语误温针误温针必怵惕，烦躁不得眠必怵惕，烦躁不得眠误下误下证：心中懊恼，舌上生苔证：心中懊恼，舌上生苔病机：胃中空虚，客气动膈病机：胃中空虚，客气动膈治：栀子豉汤治：栀子豉汤清宣胸膈郁热清宣胸膈郁热阳明病下后余热未除，留扰胸膈的证治（阳明病下后余热未除，留扰胸膈的证治（228）阳阳明明病病治疗经过：下之治疗
9、经过：下之燥结虽通，余热未尽燥结虽通，余热未尽证候证候其外有热其外有热余热残留，反映于外余热残留，反映于外手足温手足温热势不盛，手足温暧热势不盛，手足温暧不结胸不结胸邪未与水结邪未与水结心中懊恼心中懊恼余热上扰胸膈余热上扰胸膈饥不能食饥不能食余热上扰胃脘余热上扰胃脘但头汗出但头汗出郁热蒸腾于上郁热蒸腾于上治疗：栀子豉汤主之治疗：栀子豉汤主之清宣郁热清宣郁热（二）白虎汤证（二）白虎汤证邪热炽盛，表里俱热的证治（邪热炽盛，表里俱热的证治（176）伤寒伤寒脉：脉：浮浮热盛于表热盛于表滑滑热炽于里热炽于里病机病机主证主证表有热表有热里热蒸腾于外，里热蒸腾于外，恶热汗多恶热汗多里有热里有热热邪炽于里，烦
10、热邪炽于里，烦 渴喜冷饮渴喜冷饮治疗：白虎汤治疗：白虎汤清热保津清热保津三阳合病，偏重于阳明的白虎汤重证的证治及三阳合病，偏重于阳明的白虎汤重证的证治及禁例（禁例（219）三阳合病三阳合病证见证见腹满腹满邪热内盛，热壅气滞邪热内盛，热壅气滞身重，难转侧身重，难转侧热邪伤津耗气热邪伤津耗气口不仁，面垢口不仁，面垢热势上蒸，津液被灼热势上蒸，津液被灼谵语，遗尿谵语，遗尿热盛神昏，膀胱失约热盛神昏，膀胱失约自汗出自汗出邪重，但津未竭邪重，但津未竭病机：阳明胃热炽盛，无形邪热充斥内外病机：阳明胃热炽盛，无形邪热充斥内外治疗：白虎汤主之治疗：白虎汤主之独清阳明里热独清阳明里热误治后果误治后果（禁治）（禁
11、治）发汗则谵语（甚）发汗则谵语（甚）重伤津液，里热愈炽重伤津液，里热愈炽下之下之额上生汗额上生汗阴竭，阳气上越阴竭，阳气上越手足逆冷手足逆冷阳虚不达四肢阳虚不达四肢（三）白虎加人参汤证（三）白虎加人参汤证伤寒吐下后热结在里，热盛津伤的证治伤寒吐下后热结在里，热盛津伤的证治（168）伤伤寒寒误误治治伤寒伤寒伤寒表证，法当汗解伤寒表证，法当汗解若吐若下后若吐若下后吐下伤津，均属误治吐下伤津，均属误治七八日不解七八日不解误治表邪内传，其病不愈误治表邪内传，其病不愈 诊断：热结在里，表里俱热诊断：热结在里，表里俱热变变证证时时恶风时时恶风汗多肌疏，微恶风寒汗多肌疏，微恶风寒大渴，舌上干燥大渴，舌上干燥
12、热盛津伤热盛津伤心烦心烦热邪上扰，神志不安热邪上扰，神志不安治疗：白虎加人参汤治疗：白虎加人参汤清热益气生津清热益气生津阳明里热太盛，津气两伤的证治（阳明里热太盛，津气两伤的证治（169）伤伤寒寒主证主证无大热无大热表邪内传，外无大热表邪内传，外无大热口燥渴口燥渴热盛津伤热盛津伤心烦心烦热扰心神热扰心神背微恶寒背微恶寒热炽伤气，汗多窍疏热炽伤气，汗多窍疏治疗：白虎加人参汤治疗：白虎加人参汤清热益气生津清热益气生津讨论：阳明病恶寒特点与机理讨论：阳明病恶寒特点与机理特点特点时间：热、渴、汗后时间：热、渴、汗后范围：不及全身范围：不及全身程度：一般较轻程度：一般较轻特点：不能自罢特点：不能自罢机理
13、：热盛肌疏，气阴两伤，不胜风寒机理：热盛肌疏，气阴两伤，不胜风寒阳明热盛津伤的证治及禁例（阳明热盛津伤的证治及禁例（170）伤伤寒寒证见：脉浮、发热、无汗证见：脉浮、发热、无汗伤寒表实证伤寒表实证治禁：不可与白虎汤治禁：不可与白虎汤邪未入里，仍当解表邪未入里，仍当解表证证见见渴欲饮水渴欲饮水无表证者无表证者邪已入里，热炽津伤邪已入里，热炽津伤治疗：白虎加人参汤治疗：白虎加人参汤清热益气生津清热益气生津阳明热盛津伤的证治（阳明热盛津伤的证治（221）阳阳明明病病证候证候渴欲饮水渴欲饮水热盛津伤热盛津伤口干舌燥口干舌燥胃燥，津不上承胃燥，津不上承治疗：治疗：白虎加人参汤主之白虎加人参汤主之清热益气
14、生津清热益气生津鉴别：鉴别：白虎汤白虎汤驱邪为主驱邪为主用于邪实正盛者用于邪实正盛者极期极期白虎加人参汤白虎加人参汤驱邪佐以扶正驱邪佐以扶正用于邪实而正稍虚用于邪实而正稍虚中期中期阳明津伤，水热互结的证治（阳明津伤，水热互结的证治（223）阳阳明明病病证候证候脉浮发热脉浮发热里热外蒸里热外蒸渴欲饮水渴欲饮水胃津不足，且水热互结，气不化津胃津不足，且水热互结，气不化津水便不利水便不利阴虚内热，且水热互结，膀胱气化阴虚内热，且水热互结，膀胱气化 不利不利治疗：猪苓汤主之治疗：猪苓汤主之育阴润燥，清热利水育阴润燥，清热利水猪苓汤的禁例（猪苓汤的禁例（224）阳阳明明病病证候：汗出多而渴证候：汗出多而
15、渴里热迫津，引水自救（小便必少）里热迫津，引水自救（小便必少）治禁：不可与猪苓汤治禁：不可与猪苓汤虽能滋阴，利水力强虽能滋阴，利水力强原因原因以汗多胃中燥以汗多胃中燥多汗伤津，胃燥渴饮多汗伤津，胃燥渴饮猪苓汤复利其小便猪苓汤复利其小便津液已亏，不能再利津液已亏，不能再利五苓散证五苓散证脉浮，微热，为太阳表证未解脉浮，微热，为太阳表证未解小便不利，消渴，由膀胱气化失职所致小便不利，消渴，由膀胱气化失职所致为寒，兼表，治以温阳化气，佐以解表为寒，兼表，治以温阳化气，佐以解表猪苓汤证猪苓汤证脉浮，发热，为热盛脉浮，发热，为热盛渴欲饮水，为阴伤渴欲饮水，为阴伤小便不利，为水热互结小便不利，为水热互结为
16、热，兼阴伤，治以清热养阴利水为热，兼阴伤，治以清热养阴利水（一）承气汤证（一）承气汤证二、阳明病实证二、阳明病实证阳明内实，热郁心烦的证治（阳明内实，热郁心烦的证治（207）阳明病阳明病证证不吐不下不吐不下未经吐下，证属胃实未经吐下，证属胃实心烦心烦腑实热结，浊热上扰腑实热结，浊热上扰补充：当有腹满，不大便，发热等症补充：当有腹满，不大便，发热等症治：可与调胃承气汤治：可与调胃承气汤泻热通腑，导热下行泻热通腑，导热下行（缓下）（缓下）1.调胃承气汤证调胃承气汤证太阳病汗后转属阳明胃实的证治（太阳病汗后转属阳明胃实的证治（248）病病人人原发病：太阳病原发病：太阳病病程：三日病程：三日治疗经过：
17、发汗不解治疗经过：发汗不解非表证不解，乃病邪有传变之势非表证不解，乃病邪有传变之势主证主证蒸蒸发热蒸蒸发热内热较盛，向外蒸腾内热较盛，向外蒸腾属胃也属胃也太阳转属阳明，燥结成实太阳转属阳明，燥结成实 当见秘、胀、烦、谵、脉滑数（补）当见秘、胀、烦、谵、脉滑数（补）病机：热结于胃，肠燥成实病机：热结于胃，肠燥成实治疗：调胃承气汤治疗：调胃承气汤泻热和胃，润肠通便（缓下）泻热和胃，润肠通便（缓下）阳明燥实腹满的证治（阳明燥实腹满的证治（249）伤寒伤寒（外感病）（外感病）原因：吐后原因：吐后邪不外解邪不外解胃津损伤，外邪内陷胃津损伤，外邪内陷主证：腹胀满者主证：腹胀满者化燥成实，腑气郁结化燥成实，
18、腑气郁结 当见秘、痛（补）当见秘、痛（补）病机：燥热初结阳明病机：燥热初结阳明治疗：与调胃承气汤治疗：与调胃承气汤泻热通便泻热通便2.小承气汤证小承气汤证热盛热盛-汗出津伤汗出津伤-屎硬屎硬-谵语（因果关系）谵语（因果关系）阳明多汗伤津致便硬谵语的证治（阳明多汗伤津致便硬谵语的证治（213）阳明腑实轻证的治法与禁忌（阳明腑实轻证的治法与禁忌（214）证证谵语谵语-胃中浊热，上扰心神胃中浊热，上扰心神发潮热发潮热-阳明旺于申酉阳明旺于申酉脉滑疾脉滑疾-热尚盛，燥实结聚未牢，津伤不重热尚盛，燥实结聚未牢，津伤不重治：小承气汤主之治：小承气汤主之-轻下热结，以和胃气轻下热结，以和胃气补叙证情：与承气
19、汤一升补叙证情：与承气汤一升腹中转气，更服一升腹中转气，更服一升不转气者，勿更与之不转气者，勿更与之禁例：明日又不大便，脉反微涩禁例：明日又不大便，脉反微涩 邪实正虚邪实正虚-难治，不可更与承气汤难治，不可更与承气汤阳明病阳明病太阳病误治伤津致热结成实的证治（太阳病误治伤津致热结成实的证治（250）太太阳阳误误治治邪邪传传阳阳明明太阳病太阳病若吐若吐胸膈无痰胸膈无痰若下若下肠无燥结肠无燥结若发汗若发汗汗出过多汗出过多误治伤津误治伤津转属阳明转属阳明证候证候微烦微烦热邪尚轻热邪尚轻小便数小便数津液下泄津液下泄大便因硬大便因硬肠液减少肠液减少治：与小承气汤治：与小承气汤轻下热结，其病即愈轻下热结，
20、其病即愈3.大承气汤证大承气汤证辨阳明病下后可攻与不可攻的证治（辨阳明病下后可攻与不可攻的证治（238）阳阳明明病病初治：下之初治：下之下法不当，热重药轻，燥结未去下法不当，热重药轻，燥结未去可攻可攻心中懊恼而烦心中懊恼而烦腑热未去，上扰胸膈腑热未去，上扰胸膈胃中有燥屎者胃中有燥屎者腹满谵语，腑实复聚腹满谵语，腑实复聚不可攻：不可攻：初头硬，后必溏初头硬，后必溏非燥屎阻结非燥屎阻结辨证：若有燥屎者辨证：若有燥屎者腑热结实腑热结实治疗：宜大承气汤治疗：宜大承气汤峻下热结峻下热结辨阳明腑实，燥屎内结之证辨阳明腑实，燥屎内结之证(239)病人病人不大便五六日不大便五六日里有热邪里有热邪绕脐痛绕脐痛燥
21、屎壅结，腑气不通燥屎壅结，腑气不通烦躁烦躁浊热上扰，神志不宁浊热上扰，神志不宁发作有时发作有时腹痛烦躁，时时阵发腹痛烦躁，时时阵发此有燥屎此有燥屎燥屎内结，故不大便燥屎内结，故不大便下后燥屎复结的证治（下后燥屎复结的证治（241）病人病人治疗经过：大下后治疗经过：大下后虽经大下，热实未尽虽经大下，热实未尽现在症现在症六七日不大便六七日不大便数日之后，热邪复聚数日之后，热邪复聚烦不解烦不解邪热上扰邪热上扰腹满痛腹满痛腑实壅滞腑实壅滞诊断：有燥屎诊断：有燥屎审证求因：所以然者，本有宿食审证求因：所以然者，本有宿食宿食未尽，宿食未尽，燥实复结燥实复结治疗：宜大承气汤治疗：宜大承气汤峻下燥结，邪去正复
22、峻下燥结，邪去正复腑实内结，大便乍难乍易的证治（腑实内结，大便乍难乍易的证治（242）病人病人证候证候小便不利小便不利热壅气机热壅气机大便大便乍难乍难燥结阻滞，排便困难燥结阻滞，排便困难乍易乍易津液入肠，燥结得润津液入肠，燥结得润微热微热邪热深伏邪热深伏喘冒喘冒邪热迫肺，上扰清宫邪热迫肺，上扰清宫不能卧不能卧气喘，头重，睡卧不宁气喘，头重，睡卧不宁决诊：有燥屎决诊：有燥屎治疗：宜大承气汤治疗：宜大承气汤峻下热结峻下热结252、253、254条：阳明三急下证条：阳明三急下证1、含义：、含义：急下：指用峻烈的攻下法（治法）急下：指用峻烈的攻下法（治法）指病情危急，有可下证，需紧急攻下，刻不容缓（病
23、情）指病情危急，有可下证，需紧急攻下，刻不容缓（病情）急下存阴：急引火热之邪从大肠而出，使津液不致尽劫急下存阴：急引火热之邪从大肠而出，使津液不致尽劫2、证候、证候（1）阳明腑实，见有）阳明腑实，见有“目中不了了，睛不和目中不了了，睛不和”（252）伤寒伤寒病程：六七日病程：六七日证候证候目中不了了目中不了了视物不清视物不清睛不和睛不和眼球转动不灵活眼球转动不灵活大便难大便难阳明腑实内结阳明腑实内结身有微热身有微热肌表热不高，热邪内结深伏肌表热不高，热邪内结深伏病机：燥热亢极，真阴枯竭病机：燥热亢极，真阴枯竭治疗：急下治疗：急下（2）阳明腑实，见有发热汗多（）阳明腑实，见有发热汗多（253）发
24、热（持续性）发热（持续性）汗多（大汗淋漓）汗多（大汗淋漓）里热亢极，逼津外亡里热亢极，逼津外亡（3）误汗伤津，旋即腹满痛者（）误汗伤津，旋即腹满痛者（254）特特点点发展迅速，病程短发展迅速，病程短病情重，硬满疼痛拒按病情重，硬满疼痛拒按热炽津竭，来势凶猛热炽津竭，来势凶猛3、条件：阴津重伤，有可下证、条件：阴津重伤，有可下证4、目的：急下腑实，以保存阴液、目的：急下腑实，以保存阴液5、对急下存阴的探讨：、对急下存阴的探讨：（1）排除肠腔有害物质，从根本上扭转病情恶化趋势）排除肠腔有害物质，从根本上扭转病情恶化趋势（2）降低肠内压，改善微循环）降低肠内压，改善微循环（3）使消化腺分泌功能趋向正
25、常）使消化腺分泌功能趋向正常6、运用：急腹症、感染性休克并脑水肿、脑疝、运用：急腹症、感染性休克并脑水肿、脑疝原文第原文第255条：辨腹满当下的证治条：辨腹满当下的证治阳明病阳明病证候证候腹满不减腹满不减肠中燥屎，阻滞不通肠中燥屎，阻滞不通减不足言减不足言即使稍减，不足言减即使稍减，不足言减治疗：当下之治疗：当下之腑实燥结，当用攻下腑实燥结，当用攻下方：宜大承气汤方：宜大承气汤热实得泻，腑气得通热实得泻，腑气得通256：辨少阳阳明合病宜下的脉证治法：辨少阳阳明合病宜下的脉证治法阳明阳明少阳少阳合病下利合病下利热结旁流热结旁流大承气汤大承气汤实大滑数实大滑数（顺）木不克土（顺）木不克土弦脉弦脉（
26、逆）（逆）“负者失也负者失也”木来克土木来克土第三章第三章 阳明病辨证论治阳明病辨证论治（二）麻子仁丸证（二）麻子仁丸证 辨脾约证的脉证与治法辨脾约证的脉证与治法（原文原文247/P229）病人病人 脉：趺阳脉脉：趺阳脉 浮浮-胃中有热（胃气强）；胃中有热（胃气强）；涩涩 主虚主虚-肠中津亏肠中津亏 主滞主滞-脾运受约，滞而不畅脾运受约，滞而不畅证证小便数小便数-津液偏渗膀胱津液偏渗膀胱大便难大便难-肠中津液更伤肠中津液更伤 病机：胃热津伤肠燥便秘病机：胃热津伤肠燥便秘治：麻子仁丸主之治：麻子仁丸主之-润肠滋燥，缓通大便润肠滋燥，缓通大便 1 鉴别：鉴别：阳明腑实证阳明腑实证病机：燥热与肠中宿
27、滞结为燥屎，腑气不通（实证，重在阳明）病机：燥热与肠中宿滞结为燥屎，腑气不通（实证，重在阳明）证候：证候：便秘、腹胀满，硬痛拒按，潮热谵语、汗出，苔黄燥，脉沉实有力便秘、腹胀满，硬痛拒按，潮热谵语、汗出，苔黄燥，脉沉实有力（秘、胀、痛、热、汗、谵）（秘、胀、痛、热、汗、谵）治则：攻下腑实，荡涤积滞治则：攻下腑实，荡涤积滞 脾约证脾约证病机：胃热约束脾的转输功能以致肠燥便秘（虚实夹杂，重在阳明病机：胃热约束脾的转输功能以致肠燥便秘（虚实夹杂，重在阳明太阴功能失调）太阴功能失调）证候：便秘、无多大痛苦，口渴、舌干苔黄脉细数证候：便秘、无多大痛苦，口渴、舌干苔黄脉细数治则：泻热润肠通便治则：泻热润肠
28、通便辨汗出过多，津伤便秘证辨汗出过多，津伤便秘证（原文原文245/P229）病病人人脉证脉证 阳脉微阳脉微浮取脉微，正虚邪轻浮取脉微，正虚邪轻汗出少汗出少-正胜邪微，微汗可解，为自和。正胜邪微，微汗可解，为自和。汗出多汗出多多汗伤津，里邪反实多汗伤津，里邪反实是为太过是为太过阳脉实阳脉实浮取脉实，邪盛于表浮取脉实，邪盛于表因发其汗因发其汗-一表实发汗，汗彻即可一表实发汗，汗彻即可出多者出多者多汗伤津，必致病变，亦为太过多汗伤津，必致病变，亦为太过（一）（一）（二）（二）结果结果 太过者太过者阳绝于里阳绝于里-阳热内盛阳热内盛 亡津液亡津液阴液外亡阴液外亡大便因硬大便因硬承上条反复辨析胃热津亏之
29、脉证承上条反复辨析胃热津亏之脉证（原文原文246/P229）病人病人脉象脉象 浮浮为阳气盛为阳气盛 芤芤-为阴血虚为阴血虚 病机病机 浮芤相搏浮芤相搏-阳盛阴虚，阴不和阳阳盛阴虚，阴不和阳 胃气生热胃气生热-津液愈伤，胃热愈炽津液愈伤，胃热愈炽 其阳则绝其阳则绝-阴津虚亏，阳邪盛极阴津虚亏，阳邪盛极总结：总结：247条讨论麻子仁丸脉证病机条讨论麻子仁丸脉证病机245/246条条 从汗多、脉象辨识病证转属阳明从汗多、脉象辨识病证转属阳明 补充麻子仁丸证病机（胃强脾弱补充麻子仁丸证病机（胃强脾弱/胃热津伤）胃热津伤）脉证（浮涩脉证（浮涩/浮芤；大便硬、小便数浮芤；大便硬、小便数/汗出多）汗出多）（
30、三）导下法（三）导下法 原文原文233/P232阳明病阳明病证证 自汗出自汗出津液外泄津液外泄 若发汗若发汗津液重伤津液重伤 小便自利小便自利-津液下泄津液下泄 为津液内竭为津液内竭-汗利耗阴，体液内亏汗利耗阴，体液内亏 虽硬不可攻虽硬不可攻-肠燥便硬，非阳明热实肠燥便硬，非阳明热实治治 当须自欲大便时当须自欲大便时 蜜煎导通之蜜煎导通之-润燥导引润燥导引 土瓜根汁导土瓜根汁导/大猪胆汁导大猪胆汁导清热通便清热通便（四）下法辨证（四）下法辨证(原文原文208/P234)辨阳明病可攻与否及大、小承气汤证的区别辨阳明病可攻与否及大、小承气汤证的区别 阳明病阳明病 脉迟脉迟-燥屎壅塞，气血受阻，脉道
31、不利燥屎壅塞，气血受阻，脉道不利 汗出不恶寒汗出不恶寒阳明外证阳明外证 身重身重-热盛伤气，且燥实内阻，气机壅滞热盛伤气，且燥实内阻，气机壅滞 短气、腹满而喘短气、腹满而喘-腑热壅滞极甚，上逆犯肺腑热壅滞极甚，上逆犯肺 潮热潮热-邪归阳明，燥热结实邪归阳明，燥热结实 手足手足濈然汗出濈然汗出肠胃燥实，热迫津液，外应四肢肠胃燥实，热迫津液，外应四肢 大便已硬大便已硬里热炽盛，燥屎已成里热炽盛，燥屎已成治疗治疗 ：大承气汤主之大承气汤主之-峻下热结峻下热结（续后）（续后）主证主证 汗多，微发热恶寒汗多，微发热恶寒-表证未罢表证未罢 其热不潮其热不潮-里热未盛，燥屎未结里热未盛，燥屎未结 处理处理-
32、未可与承气汤未可与承气汤 （补）桂枝汤（补）桂枝汤调和营卫，解肌发汗调和营卫，解肌发汗 防风通圣散防风通圣散-表里双解表里双解 证证 其热不潮其热不潮-燥热不甚燥热不甚 腹大满不通腹大满不通-痞满显著痞满显著 治治 可与小承气汤可与小承气汤-微和胃气，勿令至大泄下微和胃气，勿令至大泄下 禁例禁例缓下缓下（续前）（续前）辨大、小承气汤的运用指征及误攻后的变证辨大、小承气汤的运用指征及误攻后的变证（原文（原文209/P235）阳明病阳明病大承气汤运用大承气汤运用 潮热，大便硬潮热，大便硬-可与可与 不硬者不硬者-不可与不可与 若不大便六七日，恐有燥屎若不大便六七日，恐有燥屎-推测病情推测病情 欲知
33、之法，少与小承气汤欲知之法，少与小承气汤-用药试探用药试探 汤入腹中汤入腹中-服药之后服药之后 转矢气者转矢气者-药推气行药推气行 此有燥屎此有燥屎-燥屎已结燥屎已结-乃可攻之乃可攻之 若不转矢气者若不转矢气者-大便未结，气不独行大便未结，气不独行 但初硬后溏但初硬后溏-肠燥脾弱，里热不盛肠燥脾弱，里热不盛-不可攻之不可攻之试试 探探 测测 证证误治变证误治变证（1）攻之必胀满，不能食攻之必胀满，不能食-中气受损中气受损 欲饮水者，与水则哕欲饮水者，与水则哕-运化障碍运化障碍（2）其后发热者其后发热者-下后伤阴，余热复聚下后伤阴，余热复聚 重申戒语重申戒语 必大便硬而少者必大便硬而少者-热邪轻
34、，结便少热邪轻，结便少-小承气汤和之小承气汤和之 不转矢气者，慎不可攻也不转矢气者，慎不可攻也-误攻则生变误攻则生变（续前）（续前）总结：总结：1试探法运用试探法运用目的：以测燥屎成否目的：以测燥屎成否条件：不大便六七日，潮热腹满痛等证尚未显著，阳明腑实证条件：不大便六七日，潮热腹满痛等证尚未显著，阳明腑实证 成与未成，难以决断之时，以小承气汤试探之。成与未成，难以决断之时，以小承气汤试探之。方法：（方法：（1）汤入腹中，转矢气者，是肠中有燥屎，因小承气）汤入腹中，转矢气者，是肠中有燥屎，因小承气 汤药力不足，只能推动矢气之故，需用大承气汤攻下。汤药力不足，只能推动矢气之故，需用大承气汤攻下。
35、（2）不转矢气，大便先硬后溏）不转矢气，大便先硬后溏-燥屎未成，不可攻之燥屎未成，不可攻之2.大承气汤运用指征：潮热、大便硬大承气汤运用指征：潮热、大便硬3.误攻变证：损脾伤正误攻变证：损脾伤正-腹胀满不能食，饮水则哕腹胀满不能食，饮水则哕 伤津热结伤津热结大便硬少大便硬少-小承气汤和之小承气汤和之辨阳明实证时大、小便的关系辨阳明实证时大、小便的关系(原文原文251/P236)病人病人二三日二三日 脉弱脉弱-弱而不实，正气不足弱而不实，正气不足 无太阳证无太阳证-恶寒发热恶寒发热/柴胡证柴胡证-寒热往来寒热往来 烦躁烦躁-热邪入里，上扰神明热邪入里，上扰神明 心下硬心下硬-积滞内阻，秽热不行积
36、滞内阻，秽热不行-必不大便必不大便至四五日至四五日 虽能食虽能食-胃气未伤，食亦不多胃气未伤，食亦不多 以小承气汤以小承气汤-少少与之，微和胃气少少与之，微和胃气令小安令小安 （大便得通，烦躁稍止）（大便得通，烦躁稍止）(续后续后)至六日：若仍不大便至六日：若仍不大便-与承气汤一升与承气汤一升-加重药量加重药量六七日：六七日：尚未可攻尚未可攻 若不大便，小便少者，虽不能食若不大便，小便少者，虽不能食,但初头硬但初头硬 后必溏后必溏-燥结未成燥结未成-攻之必溏攻之必溏 可攻者可攻者 须小便利须小便利-津渗膀胱津渗膀胱 屎定硬屎定硬-肠中枯燥肠中枯燥 宜大承气汤宜大承气汤-去热除燥，通积泻实去热除
37、燥，通积泻实 (续前续前)根据小便情况来推测肠燥便硬的程度根据小便情况来推测肠燥便硬的程度（原文（原文203/P236）阳明病阳明病 病史：本自汗出病史：本自汗出-阳明里热，迫津外出阳明里热，迫津外出 医更得发汗，病已差医更得发汗，病已差-本病虽愈，重汗伤津本病虽愈，重汗伤津现在证：尚微烦不了了现在证：尚微烦不了了-肠燥热扰肠燥热扰 此必大便硬此必大便硬-津伤便结津伤便结问诊知原：当问其小便日几行问诊知原：当问其小便日几行-借以明确水液情况借以明确水液情况 若本小便日三四行若本小便日三四行-津液偏渗膀胱津液偏渗膀胱 今日再行，故知大便不久出今日再行，故知大便不久出-小便量少，肠液增多小便量少，
38、肠液增多机理：今为小便数少机理：今为小便数少-津液不偏渗膀胱津液不偏渗膀胱 以津液当还于胃中以津液当还于胃中-胃肠津液，逐渐充足胃肠津液，逐渐充足 故知不久必大便故知不久必大便-里气已和，硬便得润里气已和，硬便得润（五）下法禁例（五）下法禁例 津亏便秘者（津亏便秘者（203）伤寒呕多，病机向上，无腑实证者（伤寒呕多，病机向上，无腑实证者（204）病位偏上者病位偏上者-心下、胃脘部（心下、胃脘部（205）邪热郁于经，腑未成实者（邪热郁于经，腑未成实者（206）表邪未解而发热恶寒者（表邪未解而发热恶寒者（189）胃中虚冷而不能食者（胃中虚冷而不能食者（194）三、阳明病寒证三、阳明病寒证 以能食与
39、否辨阳明中寒与阳明中风以能食与否辨阳明中寒与阳明中风（原文（原文190/P240）阳明病阳明病若能食：胃气素强，感受风邪若能食：胃气素强，感受风邪 病从热化，阳邪能消谷病从热化，阳邪能消谷不能食：胃气素弱，感受寒邪不能食：胃气素弱，感受寒邪 病从寒化，阴邪不消谷病从寒化，阴邪不消谷 名中风名中风名中寒名中寒三、阳明病寒证三、阳明病寒证 以能食与否辨阳明中寒与阳明中风以能食与否辨阳明中寒与阳明中风（原文（原文190/P240）阳明病阳明病若能食：胃气素强，感受风邪若能食：胃气素强，感受风邪 病从热化，阳邪能消谷病从热化，阳邪能消谷不能食：胃气素弱，感受寒邪不能食：胃气素弱，感受寒邪 病从寒化，阴
40、邪不消谷病从寒化，阴邪不消谷 名中风名中风名中寒名中寒辨阳明中寒欲作固瘕证辨阳明中寒欲作固瘕证（原文原文191/P240）阳明病阳明病病因：病因：若中寒者若中寒者-胃阳素弱，复感寒邪胃阳素弱，复感寒邪证状：证状：不能食不能食-胃阳虚衰，腐熟无能胃阳虚衰，腐熟无能 小便不利小便不利-中虚寒盛，气化不行中虚寒盛，气化不行 手足手足濈然汗出濈然汗出-阴寒内盛，阳不外固阴寒内盛，阳不外固 欲作固瘕欲作固瘕-寒湿不化，将成瘕块或久泻寒湿不化，将成瘕块或久泻 必大便初硬后溏必大便初硬后溏-中阳不运，转输失职中阳不运，转输失职病机：病机：所以然者所以然者“以胃中虚冷，水谷不别故也以胃中虚冷，水谷不别故也”-
41、中焦积寒，清浊不别中焦积寒，清浊不别辨胃中虚冷致哕辨胃中虚冷致哕（原文原文226/P240）病人病人 若胃中虚冷若胃中虚冷-胃阳衰微，阴寒内盛胃阳衰微，阴寒内盛不能食不能食-胃不受纳胃不受纳饮水则哕饮水则哕-胃气不降，水寒上逆胃气不降，水寒上逆阳明中寒欲呕及与上焦有热的鉴别阳明中寒欲呕及与上焦有热的鉴别（原文（原文243/P241）证：证：食谷欲呕食谷欲呕-胃气虚寒，浊阴上逆胃气虚寒，浊阴上逆 属阳明属阳明-病在中焦病在中焦 治：吴茱萸汤主之治：吴茱萸汤主之-温中补虚，降逆止呕温中补虚，降逆止呕 辨证：得汤反剧者辨证：得汤反剧者-以热治热，拒而不纳以热治热，拒而不纳 属上焦属上焦-上焦有热上焦
42、有热l病人病人辨阳明中寒饮邪上逆证辨阳明中寒饮邪上逆证（原文原文197/P243）原有证：反无汗原有证：反无汗-中寒阳虚，鼓邪无力中寒阳虚，鼓邪无力 小便利小便利-水停中脘，下焦无碍水停中脘，下焦无碍二三日：呕二三日：呕-水邪犯胃水邪犯胃 咳咳-水气射肺水气射肺 手足厥手足厥-阳衰不达四末阳衰不达四末 必苦头痛必苦头痛-浊阴之气上逆浊阴之气上逆病愈机转：不咳不呕病愈机转：不咳不呕-水邪已消水邪已消 手足不厥手足不厥-阳复外达阳复外达 头不痛头不痛-清阳得升清阳得升-中阳健运，水饮消散中阳健运，水饮消散阳明病阳明病四、阳明病虚证四、阳明病虚证 辨津液久虚之人患阳明病无汗证辨津液久虚之人患阳明病无
43、汗证 （原文（原文196/P243）证：法多汗证：法多汗-热盛于里，迫津外泄，本应多汗热盛于里，迫津外泄，本应多汗 反无汗反无汗-久病正虚，虽燥热盛，而化源不充久病正虚，虽燥热盛，而化源不充 其身如虫行皮中状其身如虫行皮中状-热无所达，郁于肌表热无所达，郁于肌表病因：此以久虚故也病因：此以久虚故也-津液久虚，不能化汗达邪津液久虚，不能化汗达邪阳明病阳明病第三节第三节 阳明病变证阳明病变证一、发黄证一、发黄证 （一）（一）湿热发黄证湿热发黄证1.茵陈蒿汤证茵陈蒿汤证 辨阳明病湿热郁结发黄的证治辨阳明病湿热郁结发黄的证治（原文（原文236/P244）不能发黄：不能发黄：证证-发热汗出发热汗出 机理
44、机理-此为热越此为热越-湿热有出路湿热有出路发黄：发黄：证：证：但头汗出，齐颈而还但头汗出，齐颈而还-湿热上蒸湿热上蒸 身无汗身无汗-热不得外泄热不得外泄 小便不利小便不利-湿不得下泄湿不得下泄 渴引水浆渴引水浆-里热炽盛，更增湿邪里热炽盛，更增湿邪 机理：瘀热在里机理：瘀热在里-湿热郁闭于里湿热郁闭于里 治疗：茵陈蒿汤主之治疗：茵陈蒿汤主之-清热利湿清热利湿阳明病阳明病转归转归续辨阳明湿热郁结发黄的证治续辨阳明湿热郁结发黄的证治(原文原文260/P245)病程：七八日病程：七八日-表邪入里之期表邪入里之期 表现：身黄如桔子色，小便不利表现：身黄如桔子色，小便不利-湿热蕴蒸湿热蕴蒸 腹微满腹微
45、满-湿热壅滞湿热壅滞 治疗：茵陈蒿汤主之治疗：茵陈蒿汤主之-清热利湿清热利湿伤寒伤寒湿热发黄湿热发黄辨阳明病湿热郁蒸发黄辨阳明病湿热郁蒸发黄(原文原文199/P245)原发病：阳明病原发病：阳明病-里热炽盛里热炽盛机理：机理：无汗无汗-邪热不得外泄邪热不得外泄 小便不利小便不利-水湿不利下行水湿不利下行-湿热相聚湿热相聚表现：表现：心烦心烦懊憹懊憹-湿热上扰心胸湿热上扰心胸 身必发黄身必发黄-湿热郁蒸肝胆湿热郁蒸肝胆病人病人2栀子柏皮汤证栀子柏皮汤证辨阳黄热重于湿的证治辨阳黄热重于湿的证治(原文原文261/P246)证证 身黄身黄-湿热蕴蒸湿热蕴蒸 发热发热-热盛于里热盛于里 （补）口渴、烦、
46、舌红苔黄脉濡数（补）口渴、烦、舌红苔黄脉濡数 治：栀子柏皮汤主之治：栀子柏皮汤主之-清热为主兼以泄湿清热为主兼以泄湿伤寒伤寒3麻黄连轺赤小豆汤证麻黄连轺赤小豆汤证辨阳明兼表的证治辨阳明兼表的证治(原文原文262/P248)证：证：伤寒伤寒-太阳表实，无汗太阳表实，无汗,身痒身痒 身黄身黄-湿热熏蒸湿热熏蒸 病机：瘀热在里病机：瘀热在里 表邪不解表邪不解 阳郁于里与湿相聚阳郁于里与湿相聚 治：治：麻黃連軺赤小豆湯主之麻黃連軺赤小豆湯主之 内清湿热内清湿热 外散表邪外散表邪l病人病人三方鉴别：三方鉴别：病机同点病机同点-湿热内蕴湿热内蕴 异点：异点：茵茵-兼里实兼里实 栀栀-热重于湿热重于湿 麻麻
47、-兼表证兼表证 病证同点：发黄如桔子色，无汗病证同点：发黄如桔子色，无汗,小便不利小便不利 异点：异点：茵茵-腹微满（清下）腹微满（清下）栀栀-发热重（清化）发热重（清化）麻麻-恶寒身痒（清解）恶寒身痒（清解）4小柴胡汤证小柴胡汤证 阳明少阳两经同病而又有湿热发黄阳明少阳两经同病而又有湿热发黄(原文原文231/P250)主证：腹满（腹水），小便难，黄疸，短气，潮热等主证：腹满（腹水），小便难，黄疸，短气，潮热等病机：三阳合病，但以少阳湿热郁阻病机：三阳合病，但以少阳湿热郁阻,三焦不利为主三焦不利为主治疗：先针刺，疏利经脉以图缓解治疗：先针刺，疏利经脉以图缓解 后与小柴胡汤，疏利三焦后与小柴胡汤
48、，疏利三焦预后：不尿，腹满加哕者预后：不尿，腹满加哕者-不治（三焦壅滞，胃气已竭）不治（三焦壅滞，胃气已竭）针药并举针药并举(二二)寒湿发黄证寒湿发黄证阳明中寒欲作谷疸的证候及禁例阳明中寒欲作谷疸的证候及禁例(原文原文195/P251)脉证：脉迟脉证：脉迟-胃阳不足，脉迟无力胃阳不足，脉迟无力 食难用饱食难用饱-中阳虚衰，水谷不化，寒湿中阻中阳虚衰，水谷不化，寒湿中阻 饱则微烦饱则微烦-脾胃阻滞，水谷郁蒸脾胃阻滞，水谷郁蒸 头眩头眩-清阳不升清阳不升 小便难小便难-湿阻气化失司湿阻气化失司转归：欲作谷疸转归：欲作谷疸-水谷不消，寒湿久郁，累及肝胆水谷不消，寒湿久郁，累及肝胆误治：虽下之误治：虽
49、下之-寒湿中阻，浊阴不降之腹满，当温禁下寒湿中阻，浊阴不降之腹满，当温禁下 腹满如故腹满如故-误下伤中，寒湿愈甚，腹满如故或加重误下伤中，寒湿愈甚，腹满如故或加重追究原因：脉迟故也追究原因：脉迟故也-阳明虚寒，脉迟无力阳明虚寒，脉迟无力阳明病阳明病鉴别鉴别寒湿发黄：寒湿发黄：脾虚寒湿壅滞，病属太阴脾虚寒湿壅滞，病属太阴 证见黄色晦暗，身无热，恶寒，口不渴或渴喜热饮，证见黄色晦暗，身无热，恶寒，口不渴或渴喜热饮，大便稀溏，舌淡苔白，脉沉迟或缓。大便稀溏，舌淡苔白，脉沉迟或缓。湿热发黄：湿热发黄：湿热郁遏于中，病属阳明太阴湿热郁遏于中，病属阳明太阴 证见黄色鲜明如桔子色，伴见汗出不彻，或但头汗出，
50、证见黄色鲜明如桔子色，伴见汗出不彻，或但头汗出，发热、口渴、心烦，大便秘结或不畅，小便黄赤，舌发热、口渴、心烦，大便秘结或不畅，小便黄赤，舌苔黄腻，脉滑数。苔黄腻，脉滑数。（三）火劫发黄证（三）火劫发黄证阳明病误用火疗导致发黄阳明病误用火疗导致发黄(原文200/P252)病因：被火病因：被火-妄用火疗妄用火疗证候：额上微汗出证候：额上微汗出-火热逼迫将竭之津液上越火热逼迫将竭之津液上越 小便不利小便不利-化源不足，无以通调水道化源不足，无以通调水道决诊：必发黄决诊：必发黄-火毒熏灼肝胆，胆汁外泄火毒熏灼肝胆，胆汁外泄阳明病阳明病伤寒治黄七法伤寒治黄七法:清解清解/清化清化/清下清下/凉血凉血/
