1、CABGCABG围手术期康复围手术期康复病病 例例 讨讨 论论 陆晓 博士，主任医师、副教授，硕士生导师。江苏省人民医院康复中心副主任。2009 年至美国 DAYTON 大学进修康复医学博士学位课程半年，2011 年至澳大利亚墨尔本大学康复医学系进修半年，2011 年完成哈佛大学“临床研究”继续教育课程，并取得优异成绩。现任中华医学会物理医学与康复学分会第十届委员会青年委员会副主任委员，南京市物理医学与康复专业委员会副主委，中华物理医学与康复学会心肺康复组副组长。中国康复医学杂志，TheJournal of Rehabilitaiton Medicine 等杂志审稿。主持多项国家及省级课题。近
2、年来在国内外知名杂志发表论文 20 余篇。SCI 论文 9 篇。获中华医学奖、江苏科学进步奖及江苏医学奖等若干奖项。一般情况姓名：孟 XX性别：男年龄：54 岁入院日期：2016-06-16主诉反复胸闷、胸痛 2 年，加重 3 个月现病史 患者患者 2 年前开始出现反复胸闷胸痛，主要位于胸骨后，呈压榨样不适年前开始出现反复胸闷胸痛，主要位于胸骨后，呈压榨样不适，范围约手掌大小，可放射至颈部与背部，常于活动后发生，休息后，范围约手掌大小，可放射至颈部与背部，常于活动后发生，休息后可好转，每次持续约可好转，每次持续约 4-5 分钟。无心慌、气喘和夜间阵发性呼吸困难分钟。无心慌、气喘和夜间阵发性呼吸
3、困难，无持续性胸痛、濒死感，无反酸、嗳气，无呕血、黑便，无发热、，无持续性胸痛、濒死感，无反酸、嗳气，无呕血、黑便，无发热、畏寒，无咳嗽、咳痰，自诉在当地医院行冠脉造影检查示多支冠脉病畏寒，无咳嗽、咳痰，自诉在当地医院行冠脉造影检查示多支冠脉病变，予抗血小板聚集，调脂稳定斑块，降压等对症支持治疗，近变，予抗血小板聚集，调脂稳定斑块，降压等对症支持治疗，近 3 月月来患者自觉上述症状加重，现为求进一步治疗，遂来我院就诊。病程来患者自觉上述症状加重，现为求进一步治疗，遂来我院就诊。病程中患者一般状况尚可，食纳可，二便正常，睡眠尚可。中患者一般状况尚可，食纳可，二便正常，睡眠尚可。既往高血压病史既往
4、高血压病史 3 年，口服苯磺酸氨氯地平降压，未规律监测血压年，口服苯磺酸氨氯地平降压，未规律监测血压，否认否认“糖尿病、脑梗塞糖尿病、脑梗塞”等慢性病史，否认等慢性病史，否认“肝炎、结核肝炎、结核“等传染病等传染病史；否认手术史、输血史；否认食物药物过敏史，预防接种随社会。史；否认手术史、输血史；否认食物药物过敏史，预防接种随社会。患者生于原籍久居当地，否认患者生于原籍久居当地，否认“血吸虫病血吸虫病”疫水接触史，否认工业毒疫水接触史，否认工业毒物、化学毒物接触史，否认吸烟饮酒等不良嗜好；适龄婚配，配偶及物、化学毒物接触史，否认吸烟饮酒等不良嗜好；适龄婚配，配偶及子女体健。否认子女体健。否认“
5、高血压，糖尿病高血压，糖尿病”等家族性遗传病史。等家族性遗传病史。入院查体入院查体体格检查体格检查 T：36.9 P：68 次次/分分 R：18 次次/分分 Bp：132/65mmHg发育正常，神志清晰，自主体位，检查合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、紫癜、皮发育正常，神志清晰，自主体位，检查合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、紫癜、皮下结节，无蜘蛛痣，无肝掌、溃疡和瘢痕，毛发正常分布。全身淋巴结无肿大。眉毛无下结节，无蜘蛛痣，无肝掌、溃疡和瘢痕，毛发正常分布。全身淋巴结无肿大。眉毛无脱落，眼睑无水肿，眼球无震颤，睑结膜苍白，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反脱落，眼睑无水肿，眼球无震颤，睑结膜
6、苍白，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，辐辏反射和调节反射正常，视力正常。耳廓未见畸形，无分泌物，乳突无压痛射灵敏，辐辏反射和调节反射正常，视力正常。耳廓未见畸形，无分泌物，乳突无压痛，听力正常；鼻无畸形，无鼻翼扇动，无鼻隔偏曲，鼻窦无压痛；口唇无畸形，无发绀，听力正常；鼻无畸形，无鼻翼扇动，无鼻隔偏曲，鼻窦无压痛；口唇无畸形，无发绀，口腔无溃疡，伸舌居中，悬雍垂位置居中，咽部无充血，扁桃体无肿大，无分泌物，口腔无溃疡，伸舌居中，悬雍垂位置居中，咽部无充血，扁桃体无肿大，无分泌物，发音正常。颈部对称，无强直，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管位置正中，发音正常。颈部对称，无强直，无
7、颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管位置正中，甲状腺无肿大，无结节、震颤、血管杂音。胸廓对称，呼吸节律规则，无肋间隙增宽和甲状腺无肿大，无结节、震颤、血管杂音。胸廓对称，呼吸节律规则，无肋间隙增宽和变窄；两侧语颤对称、无胸膜摩擦感、无皮下捻发感；叩诊清音，听诊两肺呼吸音清，变窄；两侧语颤对称、无胸膜摩擦感、无皮下捻发感；叩诊清音，听诊两肺呼吸音清，未及明显干湿啰音。心率未及明显干湿啰音。心率 68 次次/分，律齐，各瓣膜区听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全分，律齐，各瓣膜区听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下无触，腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下无触，Murphys 征阴性，
8、无液波震颤，移动性浊音阴性征阴性，无液波震颤，移动性浊音阴性，肝浊音界存在，肝区无叩击痛，双侧输尿管点无压痛，双肾区无叩击疼；肠鸣音正常，肝浊音界存在，肝区无叩击痛，双侧输尿管点无压痛，双肾区无叩击疼；肠鸣音正常；肛门生殖器未检。脊柱活动度正常，无畸形、压痛、叩击痛。四肢无畸形，无杵状指；肛门生殖器未检。脊柱活动度正常，无畸形、压痛、叩击痛。四肢无畸形，无杵状指，肌力、肌张力正常，活动正常，关节无红肿、压痛，双下肢无水肿。生理反射存在，肌力、肌张力正常，活动正常，关节无红肿、压痛，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。病理反射未引出。冠脉造影冠脉造影结果示：结果示：LM 未见明显狭窄；L
9、AD 开口 95%狭窄，对角支开口 80-90%狭窄；中间支开口80-90%狭窄；LCX 开口 90%狭窄，弥漫性病变；RCA 开口 40%狭窄。建议 CABG初步诊断初步诊断1.冠状动脉粥样硬化性心脏病（1）不稳定性心绞痛（2）心功能 I 级；2.高血压病术前康复评估 心脏方面 冠脉造影：LAD 开口 95%狭窄，对角支开口 80-90%狭窄；中间支开口 80-90%狭窄；LCX 开口 90%狭窄，弥漫性病变；RCA 开口 40%狭窄 心脏超声：轻度三尖瓣关闭不全，EF:66.8%冠心病危险因素：血压 136/84mmHg血脂 LDL-C 3.64 mmol/L，TG 0.59 mmol/L
10、,TC 5.24 mmol/L血糖 7.59 mmol/LBMI 22.159用药情况拜新同 30mg qd拜糖平 50mg tid亚莫利 2mg qd欣康 20mg bid倍他乐克 25mg bid可定 10mg qd术前康复评估 肺脏方面 无呼吸困难，无咳嗽咳痰，咳嗽效力 4 级 肺肺 功功 能能 检检 查查（静静 态态）：FEV1 2.24L（86.4%）FVC 2.69L（75.5%）FEV1/FVC 83.5%PEF 3.02L/s 吸气肌肌力（吸气肌肌力（PowerPower BreatheBreathe）：）：SIndexSIndex 28.56 cmH2O患者术后呼吸道并发症及
11、死亡风险预测指标患者术后呼吸道并发症及死亡风险预测指标低风险低风险高风险高风险极高风险或手术禁忌极高风险或手术禁忌双肺功能双肺功能临床因素临床因素气短气短目前吸烟目前吸烟0 0+排痰量排痰量肺活量测定肺活量测定FEV1FEV12.0L2.0L0.82.0L0.82.0L0.8L3.0L3.0L；50%50%预计预计值值1.53.0L1.53.0L；50%50%预计值预计值1.5L1.5L；30%70%70%70%70%50%33层层33层层爬楼梯爬楼梯11层层运动血氧检测运动血氧检测运动中下降运动中下降4%4%术前康复评估 肌力及心肺耐力 握力：握力：右 18.3kg，左 20.9kg。（23
12、.1 27kg）6 6分钟步行测试：分钟步行测试：步行距离 360m,SpO2 95%心率运动反应指标心率运动反应指标测量值测量值参考值参考值静止心率Restingheartrate70pbm运动最大心率MaxHRinExercise110pbm最大心率时代谢当量METatMaxHR5MET距离分级WalkingDistanceGradingI300II375III450IV心率运动反应数字指标汇总主要康复问题主要康复问题1.FVC 3L （2.69L）肺功能处于高风险状态。2.PEF95%出院指导1.激励式肺量计激励式肺量计 15 次次/组，组，4-5 组组/日。日。2.呼吸控制呼吸控制 1
13、5 次次/组，组，3 次次/日。日。3.咳嗽排痰方法的指导咳嗽排痰方法的指导4.步行步行 20-30min/日，日，1 次次/日，日，Borg 计分计分 11-13 分分6、四周后至康复门诊复诊、四周后至康复门诊复诊7、六周内上肢不得过分运动或过多负重讨论CR 的必要性围手术期康复围手术期康复术后康复术后康复康复分期康复分期术前康复术前康复康复临床路径住住院院患患者者高危高危人群人群低危低危人群人群肺功能训练肺功能训练（监督下（监督下3 37 7天）天）手手术术吸烟峰值呼吸气流量肺功能临界状态肺基础疾病其他术前预防性康复术前预防性康复Ke Gao et al.Thoracic Cancer,2
14、014支修益等，中国心胸外科临床杂志，2013 提高肺功能 预防并发症 预防运动耐力下降评估评估高龄肥胖肺功能训练肺功能训练（单次指导）（单次指导）减轻术后症状 维持运动耐力预防性康复预防性康复评评估估减少术后减少术后并发症并发症术后常见心肺并发症术后常见心肺并发症(PPC)(PPC)u 气胸气胸u 血胸血胸u 胸腔积液胸腔积液u 胸膜增厚胸膜增厚u 胸膜粘连胸膜粘连uuuu肺炎肺炎肺不张肺不张急性呼衰急性呼衰急性心衰急性心衰uu肺栓塞肺栓塞uuu症状咳嗽/胸痛/呼吸困难体查肺实变/炎症等指征体温超过 38.5 血象升高心律紊乱（房颤）心律紊乱（房颤）u胸部 X 线影像肺不张/肺炎uu痰细菌培
15、养阳性延长机械通气时间者并发症判断标准术后肺部并发症发生率术后肺部并发症发生率%(术前肺功能异常者术前肺功能异常者)因而术前的肺功能评估及训练非常重要因而术前的肺功能评估及训练非常重要术前康复术前康复科学、有效、可操作性强的科学、有效、可操作性强的术前康复方案术前康复方案激励式肺量计腹式呼吸+呼吸控制咳嗽排痰正确方法腹肌肌力呼吸肌柔韧性吸气肌肌力耐力（步行/功率自行车）Ke Gao et al.Thoracic Cancer,2015Antonio Bobbio et al.Cardio-ThoracicSurgery,2008术前肺功能训练效果术前肺功能训练效果训练时间:3 5 天术前未进行
16、肺功能训练或仅进行过一次指导术前进行 监督下肺功能训练01胸骨切开术后骨病02房颤03踝部水肿，预防下肢血栓04全身耐力下降05术后精神障碍06围手术期康复问题围手术期康复问题手术造成的肺功能下降在中线或肋骨下切口术后，肺活量在中线或肋骨下切口术后，肺活量(VC)的改变的改变(数据以占术前测量值的百分数表示数据以占术前测量值的百分数表示)手术对肺功能的影响%VC胸部手术对肺功能的影响（术中）胸部手术对肺功能的影响（术中）开胸手术开胸手术胸壁完整性破坏胸壁完整性破坏开放性气胸开放性气胸术侧肺萎陷术侧肺萎陷纵隔移位纵隔移位/摆动摆动有效通气量减少有效通气量减少缺氧和二氧化碳潴留缺氧和二氧化碳潴留通
17、通 气气/血血 流流 灌灌 注注 比比 值值 降降 低低胸壁胸壁支气管支气管损伤损伤肺组织肺组织呼吸运动减弱呼吸运动减弱损伤大血管损伤大血管低血压低血压低血容量低血容量出血性休克出血性休克血液携氧能力下降血液携氧能力下降损伤健康肺组织损伤健康肺组织患侧肺分泌物患侧肺分泌物或肿瘤组织或肿瘤组织进入健侧肺进入健侧肺引起播散或引起播散或增加阻塞增加阻塞胸部手术对肺功能的影响（术后）胸部手术对肺功能的影响（术后）伤口疼痛伤口疼痛用力呼吸用力呼吸/咳嗽咳嗽FVCFVC下降下降分泌物潴留分泌物潴留并发症（呼吸衰竭并发症（呼吸衰竭/肺不张肺不张/肺炎）肺炎）低氧血症低氧血症麻醉麻醉限制性通气功能障碍为主限制
18、性通气功能障碍为主通气通气/血流比失衡血流比失衡胸膜胸膜粘连粘连胸腔积胸腔积液积气液积气膈神经损伤膈神经损伤肋骨切除肋骨切除损害肋间肌损害肋间肌胸廓完整性破坏胸廓完整性破坏胸壁软化胸壁软化敷料包敷料包扎过紧扎过紧胸腔容积下降胸腔容积下降体位管理深呼吸/呼吸控制气道廓清技术局部扩张技术吸气肌训练激励式肺量计身体活动/运动其他术后肺功能康复治疗术后肺功能康复治疗较完善的术后康复训练较完善的术后康复训练流程及质量监控系统流程及质量监控系统Kim SK et al.Ann Rehabil Med,2015Physiotherapy for Respiratory andCardiac Problems
19、 Adults andPaediatrics胸骨愈合问题 胸骨基本愈合需要 6-8 周 围手术期康复应避免 腹部用力卧坐转移 上肢用力负重超过 2KG 上肢过度上举及外展外旋胸骨切开术后骨病 一项 128 患者参与的术后调查显示手术造成的胸椎及肋椎关节功能障碍，最长可达 15 个月理疗为主房颤 房颤在心脏手术的患者中很常见 围手术期高达 60%的患者经历自限性短暂房颤 受体阻滞剂治疗踝部水肿 踝泵训练 弹力袜 压力治疗不建议使用利尿剂不建议使用利尿剂全身耐力下降 循序渐近 1-3METS 床上坐位 床边坐位 床边站位 床边行走 走廊行走 下一层楼 上下一层楼 训练强度：心率增加 10-20 次
20、/分 Borg 计分 13 分精神心理问题 心脏外科术后ND 是目前心脏外科的难点之一，体外循环CPB术后第1周 3O83%甚至100%的患者有神经精神障碍，术后几个月至几年仍有 1O3O%的患者仍有可测量的认知障碍，部分患者症状可持续1年以上 术后精神障碍通常发生在手术后4天之内，夜间容易发作。主要表现在意识、认知及精神运动异常等方面。病人意识障碍，思维进行性破坏，语言零乱无逻辑性，判断力差，70%的病人可出现错觉和幻觉n 预 防保持居住房间安静。尽快恢复定向力以及认知功能。减少制动、早期活动，尽可能避免身体约束。应避免应用对意识、呼吸有影响的苯二氮卓类药物和苯巴比妥类安眠药物，对已用安定剂
21、或巴比妥类药物的患者，不要急速减量或骤停该类药物，必须缓慢减量，否则可使谵妄加剧。使用眼镜或助听器改善患者视觉和听觉障碍。避免剥夺患者睡眠。多和病人交流，尽可能让亲属多和病人交流药物首选是氟哌啶醇（haloperidol)。可口服、肌注和静注。一般 0.5mg-1.0mg im 或 iv，观察 30 分钟 60 分钟，如果需要还可以重复。一般到病人激动兴奋明显减轻或消失。虽然有最大剂量 1000mg 报道，但最大剂量没有确定。副作用是心电图 QT 间期延长。n 治疗利培酮（维斯通）0.5mg bid po。苯二氮唑类和巴比妥类 慎用。该药要小心应用，因为可以加重或延长谵妄症状。同时有反常兴奋、
22、呼吸抑制、过度镇静等副作用。做为二线药物应用。但是对由于镇静药或酒精戒断引起的谵妄可以选用。该类药中可以用劳拉西泮（Lorazepam)，中效镇静催眠药，0.5-1.0mg po，必要时每 4 小时重复。因为劳拉西泮是最不易引起呼吸抑制的苯二氮唑类药物之一。其他吩噻嗪类抗精神病药物偶尔应用，如氯丙嗪。n 治疗利培酮（维斯通）0.5mg bid po。苯二氮唑类和巴比妥类 慎用。该药要小心应用，因为可以加重或延长谵妄症状。同时有反常兴奋、呼吸抑制、过度镇静等副作用。做为二线药物应用。但是对由于镇静药或酒精戒断引起的谵妄可以选用。该类药中可以用劳拉西泮（Lorazepam)，中效镇静催眠药，0.5-1.0mg po，必要时每 4 小时重复。因为劳拉西泮是最不易引起呼吸抑制的苯二氮唑类药物之一。其他吩噻嗪类抗精神病药物偶尔应用，如氯丙嗪。n 治疗
