1、(Neurology)神经病学与神经影像神经病学与神经影像神经病学与神经影像联系神经病学与神经影像联系n临床表现指引神经影像诊断临床表现指引神经影像诊断n神经影像辅助临床定位诊断神经影像辅助临床定位诊断u意识和认知障碍（脑损害症状）意识和认知障碍（脑损害症状）u颅神经损害症状颅神经损害症状第三章第三章 神经系统疾病常见症状神经系统疾病常见症状（P65P65）学习内容及要求学习内容及要求n熟悉意识和认知障碍的临床表现熟悉意识和认知障碍的临床表现n掌握意识和认知障碍定位诊断掌握意识和认知障碍定位诊断 第一节第一节 意识障碍意识障碍 (disorders of consciousness)意识活动意
2、识活动:意识水平（觉醒状态）意识水平（觉醒状态）意识内容（认知功能）意识内容（认知功能）结构基础结构基础:上行网状激活系统（脑干、丘脑）上行网状激活系统（脑干、丘脑）中枢整合机构（双侧大脑皮质）中枢整合机构（双侧大脑皮质）意识障碍的临床分类意识障碍的临床分类1.意识意识水平水平异常（觉醒程度异常（觉醒程度）(1)(1)嗜睡嗜睡(somnolent)(2)(2)昏睡昏睡(sopor)(3)(3)昏迷昏迷(coma)视频视频意识障碍的临床分类意识障碍的临床分类2.意识意识内容内容改变（意识范围改变（意识范围）:n意识模糊意识模糊注意力注意力，淡漠，常有定，淡漠，常有定向力障碍，错觉向力障碍，错觉n
3、谵妄状态谵妄状态定向力和自知力障碍，定向力和自知力障碍，不能与外界接触，丰富的幻觉、错觉不能与外界接触，丰富的幻觉、错觉意识障碍的临床分类意识障碍的临床分类3.特殊类型特殊类型醒状醒状昏迷：昏迷：共同点共同点:外界刺激外界刺激不产生有意识不产生有意识的反应的反应 有眼球活动，但无目的有眼球活动，但无目的 可有觉醒可有觉醒-睡眠周期睡眠周期醒状醒状昏迷：昏迷：n去皮层综合征去皮层综合征广泛大脑皮质广泛大脑皮质 损害损害n无动性缄默无动性缄默上行激活系统损害（上行激活系统损害（脑脑干上部、丘脑、前额叶干上部、丘脑、前额叶-边缘系统边缘系统 n植物状态植物状态广泛大脑皮质损害、脑干广泛大脑皮质损害、
4、脑干功能相对完整功能相对完整视频视频第二节第二节 认知障碍认知障碍n结构基础结构基础:大脑大脑n认知功能：认知功能：记忆、语言、视空间功能、执行、记忆、语言、视空间功能、执行、计算和理解判断计算和理解判断记忆障碍类型记忆障碍类型n 遗忘（顺行、逆行）遗忘（顺行、逆行）n 记忆减退记忆减退n 记忆错误（恍惚、错构、虚构）记忆错误（恍惚、错构、虚构）n 记忆增强记忆增强n 轻度认知障碍和痴呆轻度认知障碍和痴呆n轻度认知障碍（轻度认知障碍（mild congnitive impairment,MCI）n痴呆（痴呆（dementiadementia）：）：获得性，持续性。获得性，持续性。2项项认知功能
5、受损、影响日常生活和认知功能受损、影响日常生活和社会能力社会能力 失语、失用、失认症失语、失用、失认症共同点：共同点：n后天获得性后天获得性n大脑中枢病变大脑中枢病变所致的所致的高级活动高级活动障碍障碍n不伴意识、认知障碍不伴意识、认知障碍n无执行功能的器官病变情况下发生无执行功能的器官病变情况下发生 失语症（失语症（aphasia）1.听、说、阅读、书写、复述、命名、听、说、阅读、书写、复述、命名、能力残缺能力残缺2.大脑大脑语言中枢语言中枢病变病变失语分类：失语分类：、外侧裂周围失语综合征外侧裂周围失语综合征 病变部位：病变部位：Broca失语失语运动性语言中枢运动性语言中枢 Wernic
6、ke失语失语感觉性语言中枢感觉性语言中枢 传导性失语传导性失语联系中枢的弓状纤维联系中枢的弓状纤维传导性失语传导性失语外侧裂周围失语综合征外侧裂周围失语综合征运动性失语运动性失语感觉性失语感觉性失语失语分类：失语分类：2、分水岭梗死（经皮层性失语）、分水岭梗死（经皮层性失语）病变部位：大脑分水岭区病变部位：大脑分水岭区临床特点：临床特点：复述相对好复述相对好 分水岭梗死（经皮层性失语）分水岭梗死（经皮层性失语）失语分类：失语分类：3、皮层下失语：、皮层下失语：n病变部位：病变部位：丘脑、内囊丘脑、内囊n临床特点：临床特点：相对较轻相对较轻失语分类：失语分类：4、完全性失语、完全性失语n病变部位
7、：额颞大范围病变部位：额颞大范围n临床特点：全部语言功能丧失临床特点：全部语言功能丧失额颞大范围病变额颞大范围病变失语分类：失语分类：5、命名性命名性失语：失语：病变部位：颞中回后部病变部位：颞中回后部临床特点：不能命名，能知道其功能临床特点：不能命名，能知道其功能常见失语类型常见失语类型类型类型 临床特点临床特点 病变部位（优势半球）病变部位（优势半球）运动性运动性 口头口头表达表达障碍障碍 额下回后部额下回后部感觉性感觉性 理解理解严重障碍严重障碍 颞上回后部颞上回后部传导性传导性 复述复述受损明显受损明显 缘上回、弓状纤维缘上回、弓状纤维常见失语类型常见失语类型类型类型 临床特点临床特点
8、 病变部位（优势半球）病变部位（优势半球）命名性命名性 命名命名不能不能 颞中回后部颞中回后部完全性完全性 所有所有语言功能差语言功能差 额颞大范围额颞大范围经皮层性经皮层性 复述相对好复述相对好 分水岭区分水岭区视频视频失用症（失用症（apraxia，运用不能）运用不能）n不能执行不能执行有目的、复杂的有目的、复杂的活动活动n自发动作存在自发动作存在n无意识和智能的障碍，无瘫痪、共济失调、无意识和智能的障碍，无瘫痪、共济失调、肌张力障碍和感觉障碍的情况下肌张力障碍和感觉障碍的情况下失用症失用症病变部位：病变部位：左侧缘上回（运用中枢）左侧缘上回（运用中枢）失用症的分型失用症的分型1.观念性失
9、用症观念性失用症2.肢体运动性失用症肢体运动性失用症3.结构性失用症结构性失用症4.穿衣失用症穿衣失用症失认症（失认症（agnosia）n不能通过不能通过某一感觉辨认某一感觉辨认以往熟悉的物体，以往熟悉的物体，但但能通过其它感觉能通过其它感觉通路认识通路认识n无视、听、触觉、意识和智能的障碍无视、听、触觉、意识和智能的障碍n大脑皮层相关结构损害大脑皮层相关结构损害n与命名不能的区别：与命名不能的区别：失认不能忆出意思和用途失认不能忆出意思和用途失认的临床类型及表现失认的临床类型及表现1.视觉失认：视觉失认：后枕叶后枕叶、纹状体周围、角回病变、纹状体周围、角回病变2.听觉失认听觉失认:颞叶颞叶病
10、变病变3.触觉失认触觉失认:双顶叶双顶叶角回、缘上回病变角回、缘上回病变失认的临床类型及表现失认的临床类型及表现4.体象障碍体象障碍对躯体各个部位的存在、空对躯体各个部位的存在、空间位置及各个组成部分之间关系的认识障碍间位置及各个组成部分之间关系的认识障碍n偏侧忽视偏侧忽视n病觉缺失病觉缺失n自体部位失认自体部位失认n幻肢症幻肢症 非非优势半球优势半球顶叶顶叶病变病变失认的临床类型及表现失认的临床类型及表现5.Gerstmann综合征综合征n双侧手指失认双侧手指失认n左右失定向左右失定向n失写失写n失计算失计算 优势半球顶叶角回病变优势半球顶叶角回病变思考题思考题1.意识障碍有哪些常见类型？与
11、哪些部位意识障碍有哪些常见类型？与哪些部位损害有关？损害有关？2.Broca失语、失语、Wernicke失语、传导性失语、传导性失语、完全性失语和命名性失语的病变失语、完全性失语和命名性失语的病变部位？部位？3.失用失用/失认的病变部位？失认的病变部位？4.体象障碍和体象障碍和Gerstman综合症分别有什综合症分别有什么表现？病变部位？么表现？病变部位？脑神经（脑神经（Cranial nerves）损害症状学损害症状学 学习内容及要求学习内容及要求n重点掌握：常见脑神经损害重点掌握：常见脑神经损害定位诊断定位诊断n熟悉意识和认知障碍的临床表现熟悉意识和认知障碍的临床表现n结合复习：结合复习：
12、脑神经脑神经解剖和生理功能解剖和生理功能嗅嗅 端脑端脑 嗅觉嗅觉视视 间脑间脑 视觉视觉动眼动眼 中脑中脑 眼球运动眼球运动(内、上、下内、上、下)缩瞳、提上睑缩瞳、提上睑 滑车滑车 中脑中脑 眼球运动眼球运动(外下外下)颅神经颅神经 连接脑部位连接脑部位 功能功能颅神经颅神经 连接脑部位连接脑部位 功能功能 三叉三叉 桥脑桥脑 颜面感觉、咀嚼肌颜面感觉、咀嚼肌 外展外展 桥脑桥脑 眼球外展眼球外展 面面 桥脑桥脑 表情肌、舌前表情肌、舌前2/32/3味觉味觉 听听 桥脑桥脑 听觉、平衡觉听觉、平衡觉颅神经颅神经 连接脑部位连接脑部位 功能功能舌咽舌咽 延脑延脑 舌后舌后1/31/3味觉、味觉
13、、咽部感觉，咽肌咽部感觉，咽肌 迷走迷走 延脑延脑 咽喉肌、内脏感觉咽喉肌、内脏感觉 副副 延脑延脑 声声 带带 胸锁乳突肌、斜方肌胸锁乳突肌、斜方肌舌下舌下 延脑延脑 舌肌舌肌常见脑神经损害表现及定位常见脑神经损害表现及定位 一、视觉障碍一、视觉障碍n视力减退视力减退n视野缺损视野缺损 视神经、视通路病变视神经、视通路病变视觉神经传导通路视觉神经传导通路1.3级神经元：双极细级神经元：双极细胞胞神经节细胞神经节细胞外侧膝状体外侧膝状体2.视交叉视交叉双视网双视网膜膜鼻侧鼻侧纤维纤维3.视束视束鼻侧（对鼻侧（对侧）侧）+颞侧（同侧）颞侧（同侧）视网膜纤维视网膜纤维4.光反射通路不经过光反射通路
14、不经过大脑大脑5.视皮层视皮层 黄斑回避黄斑回避视路损害视路损害视野缺损特点视野缺损特点病损部位病损部位 视野缺损特点视野缺损特点 光反射光反射n视神经视神经 同侧眼全盲同侧眼全盲 （-）n视交叉中部视交叉中部 两眼两眼颞侧颞侧偏盲偏盲 （-）n视交叉侧部视交叉侧部 同侧眼同侧眼鼻侧鼻侧盲盲 （-）n视束视束 对侧同向对侧同向偏盲偏盲 （-）n视辐射全部视辐射全部 对侧同向对侧同向偏盲偏盲 （+）n视皮层视皮层 对侧同向对侧同向偏盲偏盲 （+）黄斑回避黄斑回避视野缺损的定位视野缺损的定位n单眼全盲单眼全盲 n双眼颞侧偏盲双眼颞侧偏盲 n对侧同向对侧同向偏盲偏盲n对侧同向对侧同向上象限盲上象限盲
15、 n对侧同向对侧同向下象限盲下象限盲 同侧视神经、视网膜病变同侧视神经、视网膜病变视交叉中部病变视交叉中部病变视束至视中枢病变视束至视中枢病变颞叶后部病变颞叶后部病变顶叶病变顶叶病变思考题思考题1.一过性一过性单眼单眼或或双眼双眼视力障碍有什么定视力障碍有什么定位意义？位意义？二、眼球运动障碍二、眼球运动障碍临床分型临床分型1.周围性眼肌瘫痪周围性眼肌瘫痪2.核性眼肌瘫痪核性眼肌瘫痪3.核间性眼肌瘫痪核间性眼肌瘫痪4.核上性眼肌瘫痪核上性眼肌瘫痪病损部位和结构病损部位和结构1.脑神经脑神经2.脑神经核脑神经核3.内侧纵束内侧纵束4.侧视中枢侧视中枢n病变部位病变部位:动眼、动眼、滑车、滑车、外
16、展神经外展神经 脑干脑干海绵窦海绵窦眶上裂眶上裂复视复视 出现在麻痹肌作用的方向出现在麻痹肌作用的方向神经神经 功能功能 损害表现损害表现 动眼动眼 内、上、下运动内、上、下运动 外外斜视、斜视、内内/上上/下受限下受限 提上睑提上睑 上睑下垂上睑下垂 缩瞳缩瞳 瞳孔散大瞳孔散大/光反射（光反射（-）滑车滑车 外下运动外下运动 外下视受限外下视受限外展外展 向外运动向外运动 内内斜视斜视表现表现核性眼肌麻痹核性眼肌麻痹n病变部位病变部位:动眼神经动眼神经核核 滑车神经滑车神经核核 外展神经外展神经核核 脑干内脑干内核性眼肌麻痹核性眼肌麻痹n表现表现:同侧周围性眼肌麻痹同侧周围性眼肌麻痹n特点特
17、点:1.1.可出现可出现双侧双侧眼肌麻痹眼肌麻痹2.2.分离性分离性眼肌麻痹眼肌麻痹3.3.脑干脑干临近结构临近结构受损受损脑神经（核）脑神经（核），眼肌麻痹眼肌麻痹,眼轴偏斜眼轴偏斜复视复视在麻痹肌作用的方向在麻痹肌作用的方向 n临床特点：双眼水平同向注视不能临床特点：双眼水平同向注视不能n病变部位：病变部位：内侧纵束内侧纵束内直肌核内直肌核上行联系纤维上行联系纤维 脑桥侧视中枢脑桥侧视中枢下行联系纤维下行联系纤维 展展N核核内直肌核内直肌核展神经核展神经核脑桥侧视脑桥侧视中枢（左）中枢（左）额叶侧视额叶侧视中枢（右）中枢（右）内侧纵束内侧纵束正常侧视运动正常侧视运动前核间性眼肌麻痹前核间性
18、眼肌麻痹 病侧病侧内收内收不能不能上行纤维损害上行纤维损害下行纤维损害下行纤维损害病侧病侧外展外展不能不能n病变部位：病变部位：（同向偏视）（同向偏视）破坏破坏破坏病灶破坏病灶 双眼双眼向向病灶侧病灶侧偏视偏视 向病灶对侧偏视向病灶对侧偏视 （瘫痪肢体对侧）（瘫痪肢体对侧）（瘫痪肢体同侧）（瘫痪肢体同侧）刺激病灶刺激病灶 向病灶向病灶对侧对侧偏视偏视 向病灶侧偏视向病灶侧偏视 (结合其它体征确定病变部位结合其它体征确定病变部位)眼肌麻痹的鉴别眼肌麻痹的鉴别类型类型 受损部位受损部位 特点特点周围性周围性 脑神经脑神经 同侧支配眼肌完全瘫同侧支配眼肌完全瘫核性核性 脑神经核脑神经核 同侧眼肌瘫痪
19、（分离性）同侧眼肌瘫痪（分离性）核间性核间性 内侧纵束内侧纵束 水平同向运动分离水平同向运动分离 (一侧眼运动障碍一侧眼运动障碍,另一眼正常另一眼正常)核上性核上性 侧视中枢侧视中枢 双眼受累（同向偏视）双眼受累（同向偏视）支配支配 正常功能正常功能 病损表现病损表现 常见情况常见情况副副交感交感 缩缩小小 瞳孔散大瞳孔散大 动眼神经麻痹动眼神经麻痹（括约肌）（括约肌）（中脑）（中脑）交交感感 散散大大 瞳孔缩小瞳孔缩小眼交感通路眼交感通路（散大肌）（散大肌）上睑板肌上睑板肌霍纳氏综合征霍纳氏综合征n病变部位病变部位 眼交感通路眼交感通路n临床表现临床表现1.瞳孔缩小（瞳孔缩小（瞳孔散大肌）瞳
20、孔散大肌）2.眼裂变小（眼裂变小（上睑板肌）上睑板肌）3.眼球轻度内陷（眼球轻度内陷（眼眶肌）眼眶肌）4.同侧面部出汗少（同侧面部出汗少（汗腺血管）汗腺血管）思考题思考题1.病人出现复视，有哪些可能？病人出现复视，有哪些可能？2.如果双侧瞳孔不等大要考虑什么原因？如果双侧瞳孔不等大要考虑什么原因？四、面肌瘫痪四、面肌瘫痪 表情肌表情肌面神经面神经面肌面肌 咀嚼肌咀嚼肌 三叉神经三叉神经面神经的解剖面神经的解剖n运动纤维运动纤维脑桥面神经核发出脑桥面神经核发出 上部分核：受双侧皮质脑干束支配上部分核：受双侧皮质脑干束支配 下下部分核：受部分核：受对侧对侧皮质脑干束支配，控制皮质脑干束支配，控制下
21、面部下面部表情肌表情肌对侧支配对侧支配:舌下和舌下和1/2面神经面神经核核(下半下半)一侧锥体束损伤时，只受单侧一侧锥体束损伤时，只受单侧支配的核团才会产生症状支配的核团才会产生症状中枢性面舌瘫中枢性面舌瘫面神经瘫痪的分类及鉴别面神经瘫痪的分类及鉴别 病变部位病变部位 瘫痪累及部位瘫痪累及部位 周围性周围性 面面N、核、核 同侧全面部同侧全面部 中枢性中枢性 一侧皮质脑干束一侧皮质脑干束 对侧下半部对侧下半部 五、听觉障碍和眩晕五、听觉障碍和眩晕 听觉障碍和眩晕听觉障碍和眩晕n耳聋、耳鸣耳聋、耳鸣 蜗神经蜗神经n眩晕眩晕 平衡障碍平衡障碍 眼震眼震 前庭神经系统前庭神经系统 眩晕眩晕n眩晕（眩
22、晕（vertigo):vertigo):运动性幻觉，如旋转、运动性幻觉，如旋转、升降和倾斜等。由升降和倾斜等。由前庭系统病变前庭系统病变引起，称引起，称系统性眩晕（系统性眩晕（真性眩晕）真性眩晕）。n头晕（头晕（dizzinessdizziness）:无自身或外界物体运无自身或外界物体运动或旋转感，表现为头重脚轻、站立不稳动或旋转感，表现为头重脚轻、站立不稳或行走不稳或行走不稳。由。由全身系统疾病全身系统疾病引起，称非引起，称非系统性眩晕（假性眩晕）。系统性眩晕（假性眩晕）。眩晕的分类眩晕的分类系统性眩晕（前庭系统病变）系统性眩晕（前庭系统病变）n周围性眩晕（前庭感受器、前庭神周围性眩晕（前庭
23、感受器、前庭神经颅外部分）经颅外部分）n中枢性眩晕（颅内前庭系统及联系中枢性眩晕（颅内前庭系统及联系结构）结构）周围性眩晕与中枢性眩晕的区别周围性眩晕与中枢性眩晕的区别 眩晕眩晕 眼震眼震 自主神经自主神经 其它其它周围周围 重、短重、短 细小、水平细小、水平 明显明显 听症状听症状 中枢中枢 轻、长轻、长 粗大、水平轻微粗大、水平轻微 脑症状脑症状 垂直、旋转垂直、旋转 六、延髓麻痹六、延髓麻痹舌咽、迷走神经损害表现舌咽、迷走神经损害表现n病变部位：舌咽、迷走神经或核病变部位：舌咽、迷走神经或核n临床表现临床表现延髓麻痹：延髓麻痹：饮水呛咳饮水呛咳 吞咽困难吞咽困难 声音嘶哑声音嘶哑假性与真
24、性球麻痹假性与真性球麻痹不同点不同点 假性球麻痹假性球麻痹 真性球麻痹真性球麻痹病损部位病损部位 双侧双侧皮质延髓束皮质延髓束 、咽部感觉咽部感觉 +-+-咽反射咽反射 +-+-强哭强笑强哭强笑 +-+-下颌反射下颌反射 常常+多多-掌颏反射掌颏反射 常常+多多-舌下神经损害的表现舌下神经损害的表现 临床表现临床表现 病变部位病变部位 伸舌偏向伸舌偏向 舌肌萎缩舌肌萎缩 肌束颤动肌束颤动 舌下神经损害的表现舌下神经损害的表现 周围周围 舌下神经（核舌下神经（核）中枢性中枢性 皮质脑干束皮质脑干束（对侧支配）（对侧支配）患侧患侧 明显明显 有有对侧对侧 无无 无无小结n视野缺损定位意义视野缺损定位意义n眼球运动障碍的特点和定位眼球运动障碍的特点和定位n周围性和中枢性面舌瘫的特点周围性和中枢性面舌瘫的特点n真假球麻痹的定位真假球麻痹的定位参考书n神经内科疾病影像诊断思维神经内科疾病影像诊断思维
