1、急腹症急腹症诊断的诊断的临床思维临床思维内容内容 急腹症的定义急腹症的定义 外科急腹症的诊治思路外科急腹症的诊治思路 急腹症的诊断与鉴别诊断急腹症的诊断与鉴别诊断 常见外科急腹症的临床特点常见外科急腹症的临床特点 外科急腹症误诊原因分析外科急腹症误诊原因分析急腹症急腹症 以急性腹痛为主要表现的临床综合症以急性腹痛为主要表现的临床综合症外科急腹症外科急腹症 指需手术治疗的腹腔内急性病变指需手术治疗的腹腔内急性病变急腹症牵涉学科众多急腹症牵涉学科众多外科内科儿科妇产科精神科等等 内科疾病内科疾病 妇科疾病妇科疾病 神经科疾病神经科疾病 儿科疾病儿科疾病 皮肤科疾病皮肤科疾病大叶性肺炎、胸膜炎、急性
2、心肌梗死、糖尿病酮症酸中毒、腹型紫癜、急性胃肠炎、原发性腹膜炎、急性肝炎卵巢滤泡破裂、黄体破裂、宫外孕、急性盆腔炎、卵巢囊肿蒂扭转、子宫内膜异位症肋间神经痛、癔症、脊髓疾病急性肠系膜淋巴结炎、肠道蛔虫症带状疱疹外科急腹症的特点外科急腹症的特点多有明确的多有明确的疼痛部位疼痛部位多有明确的多有明确的压痛部位压痛部位表现多样表现多样病情多变病情多变多有伴随的症状多有伴随的症状病种复杂病种复杂急腹症急腹症（2015-04-1772015-04-178 急腹症的诊断程序急腹症的诊断程序史史史诊断要点：病史询问诊断要点：病史询问 年龄与性别年龄与性别 职业职业 既往史既往史 与体位的关系与体位的关系 寒
3、战、高热寒战、高热 黄疸黄疸 血尿、尿路刺激症状血尿、尿路刺激症状 恶心、呕吐恶心、呕吐 腹泻、里急后重腹泻、里急后重 消化道出血消化道出血 休克休克诊断要点：病史询问诊断要点：病史询问 迅迅 速速 全全 面面 有有 效效11进油腻饮食进油腻饮食胆囊炎胆囊炎 胆石症胆石症剧烈活动后突发剧烈活动后突发肠扭转肠扭转过度饮食过度饮酒过度饮食过度饮酒急性胰腺炎急性胰腺炎饮食后发作饮食后发作胃十二指肠溃疡穿孔胃十二指肠溃疡穿孔驱虫后发作驱虫后发作胆道蛔虫病胆道蛔虫病2015-04-17122015-04-1713起始轻后逐渐加重起始轻后逐渐加重炎性病变炎性病变突然发作迅速恶化突然发作迅速恶化实质脏器破裂
4、实质脏器破裂 空腔脏器穿孔空腔脏器穿孔 空腔脏器急性梗阻空腔脏器急性梗阻 空腔脏器绞窄扭转空腔脏器绞窄扭转2015-04-1714持续性钝痛或隐痛持续性钝痛或隐痛炎症性或出血性病变炎症性或出血性病变 阵发性腹痛间歇期无痛阵发性腹痛间歇期无痛空腔脏器痉挛梗阻空腔脏器痉挛梗阻持续性腹痛阵发性加重持续性腹痛阵发性加重炎症与梗阻并存炎症与梗阻并存2015-04-1715腹痛轻腹痛轻炎症性病变炎症性病变腹痛重腹痛重空腔脏器痉挛、梗阻、嵌顿、扭转、绞窄空腔脏器痉挛、梗阻、嵌顿、扭转、绞窄 刀割样痛不能平卧刀割样痛不能平卧化学性腹膜炎化学性腹膜炎 2015-04-1716后腹痛后腹痛小儿急性阑尾炎小儿急性阑
5、尾炎腹痛后腹痛后消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎 急性阑尾炎、肠梗阻急性阑尾炎、肠梗阻幽门梗阻幽门梗阻小肠梗阻小肠梗阻胆道蛔虫病胆道蛔虫病上消化道出血上消化道出血急性胃扩张急性胃扩张肠梗阻肠梗阻2015-04-1717腹痛后腹痛后机械性肠梗阻机械性肠梗阻痉挛性腹痛痉挛性腹痛急性胃肠炎急性胃肠炎小儿腹痛伴果酱样便小儿腹痛伴果酱样便小儿肠套叠小儿肠套叠脐周腹痛脐周腹痛急性坏死性肠炎急性坏死性肠炎腹痛腹痛腹腔内出血、消化道出血腹腔内出血、消化道出血腹痛腹痛肝、胆、胰疾病肝、胆、胰疾病腹痛腹痛腹腔内炎症灶腹腔内炎症灶2015-04-17三种绞痛鉴别点2015-04-17体格检查重点
6、体格检查重点 生命体征、一般状况的检查：重要生命体征、一般状况的检查：重要 询问病史时，就开始了体格检查询问病史时，就开始了体格检查 神态安祥：暂时安全神态安祥：暂时安全 表情痛苦，辗转反侧：尿路、胆道结石表情痛苦，辗转反侧：尿路、胆道结石 屈膝平躺，不愿活动：腹膜炎屈膝平躺，不愿活动：腹膜炎 表情痛苦，面色苍白，出汗，脱水明显，表情痛苦，面色苍白，出汗，脱水明显，粘膜干燥，眼窝凹陷，呼吸浅快粘膜干燥，眼窝凹陷，呼吸浅快 腹部检查基本要求腹部检查基本要求体位体位：仰卧，屈髋：仰卧，屈髋屈膝屈膝40-6040-60充分暴露充分暴露检查顺序：检查顺序：“视、触、叩、听视、触、叩、听”，加上，加上“
7、肛、殖、量、穿肛、殖、量、穿”体格检查腹部体征：腹部体征：视诊：疱疹、静脉曲张、肠型视诊：疱疹、静脉曲张、肠型 肠蠕动波、腹股沟区肠蠕动波、腹股沟区触诊：压痛、包块、腹膜炎、肝脾触诊：压痛、包块、腹膜炎、肝脾 胆囊、麦氏症、腹主动脉胆囊、麦氏症、腹主动脉叩诊：肝脾肾区肝浊音界移动性浊音叩诊：肝脾肾区肝浊音界移动性浊音听诊：肠鸣音、血管杂音听诊：肠鸣音、血管杂音直肠指诊：有无肿物、出血、梗阻、触痛直肠指诊：有无肿物、出血、梗阻、触痛22 （1）望诊：）望诊：腹式呼吸运动减弱腹式呼吸运动减弱急性腹膜炎急性腹膜炎 全腹膨胀全腹膨胀肠梗阻、肠麻痹、腹膜炎晚期肠梗阻、肠麻痹、腹膜炎晚期 不对称腹胀不对称
8、腹胀闭袢性肠梗阻、肠扭转闭袢性肠梗阻、肠扭转 咳嗽时腹痛，腹式呼吸浅快咳嗽时腹痛，腹式呼吸浅快腹膜刺激征腹膜刺激征2015-04-1723 （2）触诊：）触诊：腹痛最显著的部位即病变所在腹痛最显著的部位即病变所在 腹膜刺激征：腹部压痛、肌紧张、反跳痛腹膜刺激征：腹部压痛、肌紧张、反跳痛 老人、体弱、小儿、经产妇、肥胖者、休克者较轻老人、体弱、小儿、经产妇、肥胖者、休克者较轻 右下腹压痛右下腹压痛阑尾炎阑尾炎 上腹部压痛上腹部压痛溃疡病穿孔溃疡病穿孔 轻度肌紧张轻度肌紧张炎症早期、腹腔内出血炎症早期、腹腔内出血 明显肌紧张明显肌紧张化脓性阑尾炎、肠穿孔化脓性阑尾炎、肠穿孔 高度肌紧张高度肌紧张消
9、化道穿孔（化学性腹膜炎）消化道穿孔（化学性腹膜炎）2015-04-1724 触及胀大肠袢触及胀大肠袢急性绞窄性肠梗阻急性绞窄性肠梗阻 柔软条索状团块柔软条索状团块小儿蛔虫小儿蛔虫 腊肠样压痛性肿块腊肠样压痛性肿块肠套叠肠套叠（3）叩诊：）叩诊：叩痛最明显的部位即病变所在叩痛最明显的部位即病变所在 肝浊音界消失肝浊音界消失消化道穿孔（膈下游离气体）消化道穿孔（膈下游离气体）移动性浊音阳性移动性浊音阳性腹腔积液（腹腔出血或渗液）腹腔积液（腹腔出血或渗液）（4）听诊：）听诊：胃肠蠕动功能胃肠蠕动功能 肠鸣音活跃，调高，气过水声肠鸣音活跃，调高，气过水声机械性肠梗阻机械性肠梗阻 肠鸣音消失肠鸣音消失肠
10、麻痹（急性腹膜炎、绞窄性肠肠麻痹（急性腹膜炎、绞窄性肠 梗阻晚期）梗阻晚期）2015-04-17 肠鸣音肠鸣音-重要重要 肠鸣音存在，即使亢进：肠道血供好肠鸣音存在，即使亢进：肠道血供好 肠鸣音消失：肠坏死或弥漫性腹膜炎肠鸣音消失：肠坏死或弥漫性腹膜炎 基本辅助检查基本辅助检查 血常规、尿常规、粪便常规、潜血血常规、尿常规、粪便常规、潜血 肝肾功能肝肾功能 电解质电解质 血糖血糖 血、尿淀粉酶血、尿淀粉酶 心电图心电图 腹部腹部X线线 腹部彩超腹部彩超 危重病人的血气分析危重病人的血气分析27 白细胞计数白细胞计数提示炎症、中毒提示炎症、中毒 红细胞、血红蛋白、血细胞比容连续检测红细胞、血红蛋
11、白、血细胞比容连续检测 判断腹腔出血判断腹腔出血 尿胆红素阳性尿胆红素阳性梗阻性黄疸梗阻性黄疸 尿中大量红细胞尿中大量红细胞泌尿系损伤或结石泌尿系损伤或结石 尿中尿中HCG阳性阳性异位妊娠异位妊娠 血、尿、腹腔穿刺液淀粉酶血、尿、腹腔穿刺液淀粉酶 急性胰腺炎急性胰腺炎 腹腔脓性穿刺液细菌培养腹腔脓性穿刺液细菌培养鉴别腹腔感染鉴别腹腔感染 2015-04-1728胸腹立位片胸腹立位片/透视透视肺炎、胸膜炎、膈下游离气体肺炎、胸膜炎、膈下游离气体 胃泡大小、小肠积气、液平面胃泡大小、小肠积气、液平面 结肠积气、泌尿系阳性结石影结肠积气、泌尿系阳性结石影膈下游离气体膈下游离气体消化道穿孔消化道穿孔/
12、破裂破裂后腹膜积气后腹膜积气十二指肠十二指肠/升、降结肠穿孔升、降结肠穿孔多个液气平面多个液气平面机械性小肠梗阻机械性小肠梗阻异常钙化影异常钙化影胆结石、肾胆结石、肾/输尿管结石输尿管结石 阑尾粪石、胰管内结石阑尾粪石、胰管内结石2015-04-1729 肝、胆、胰、脾、肾、输尿管、阑尾、子宫附件肝、胆、胰、脾、肾、输尿管、阑尾、子宫附件 首选检查首选检查 实质脏器损伤、破裂、占位病变实质脏器损伤、破裂、占位病变 胆囊结石、胆囊炎、胆总管结石胆囊结石、胆囊炎、胆总管结石 阑尾粪石、阑尾脓肿阑尾粪石、阑尾脓肿 子宫及附件病变定性子宫及附件病变定性 腹腔内出血、积液定位定量及引导腹穿腹腔内出血、积
13、液定位定量及引导腹穿 泌尿系结石、肾积水、泌尿系结石、肾积水、输尿管扩张输尿管扩张 2015-04-1730 诊断范围同超声，优点为不受肠管内气体干扰诊断范围同超声，优点为不受肠管内气体干扰 实质性脏器自发破裂实质性脏器自发破裂/创伤致破裂出血创伤致破裂出血 急性胰腺炎致出血坏死、周围积液、囊肿形成急性胰腺炎致出血坏死、周围积液、囊肿形成 肠道肿瘤、炎性病变致机械性肠梗阻肠道肿瘤、炎性病变致机械性肠梗阻 胆石症致胆道感染胆石症致胆道感染 上、下消化道急性出血部位原因定位、定性诊断上、下消化道急性出血部位原因定位、定性诊断 内镜下治疗（硬化剂、微波、激光）内镜下治疗（硬化剂、微波、激光）2015
14、-04-1731 肝破裂出血、胆道出血、小肠出血肝破裂出血、胆道出血、小肠出血定位诊断定位诊断 部分病变行选择性动脉栓塞止血部分病变行选择性动脉栓塞止血/灌洗灌洗 适用于诊断不确切、疑有内出血、腹膜炎病因不清适用于诊断不确切、疑有内出血、腹膜炎病因不清病史不明确的急腹症协助诊断病史不明确的急腹症协助诊断 诊断已明确诊断已明确/严重腹胀者禁用严重腹胀者禁用 穿刺部位：脐和髂前上棘连线中外穿刺部位：脐和髂前上棘连线中外1/31/3交界处交界处 穿刺液穿刺液颜色、气味、涂片、淀粉酶、细菌培养颜色、气味、涂片、淀粉酶、细菌培养2015-04-17急腹症的临床思路急腹症的临床思路是否是急腹症？是否是急腹
15、症？腹部疾病、腹外疾病？腹部疾病、腹外疾病？可能的病变器官？可能的病变器官？相应的处理相应的处理腹壁疾病腹内疾病？腹壁疾病腹内疾病？可能的病因？可能的病因？鉴别诊断鉴别诊断 内科疾病内科疾病 妇科疾病妇科疾病 神经科疾病神经科疾病 儿科疾病儿科疾病 皮肤科疾病皮肤科疾病主动脉夹层、大叶性肺炎、胸膜炎、急性心肌梗死、糖尿病腹型紫癜、急性胃肠炎、原发性腹膜炎、急性肝炎卵巢滤泡破裂、黄体破裂、宫外孕、急性盆腔炎、卵巢囊肿蒂扭转、子宫内膜异位症肋间神经痛、癔症、脊髓疾病急性肠系膜淋巴结炎、肠道蛔虫症带状疱疹症状症状 体征体征空腔脏器痉挛空腔脏器痉挛癔症癔症腹型紫癜腹型紫癜急性肠系膜血管栓塞、血栓形成急
16、性肠系膜血管栓塞、血栓形成绞榨性腹内疝绞榨性腹内疝352015-04-17362015-04-17372015-04-17382015-04-17392015-04-17402015-04-17412015-04-17422015-04-1743 急性盆腔炎急性盆腔炎：卵巢肿瘤蒂卵巢肿瘤蒂：2015-04-1744异位妊娠（宫外孕）异位妊娠（宫外孕）：2015-04-17主动脉夹层主动脉夹层 曾称主动脉夹层动脉瘤曾称主动脉夹层动脉瘤 是血液渗入主动脉壁中是血液渗入主动脉壁中层，形成的夹层血肿并层，形成的夹层血肿并沿着主动脉壁延伸剥离沿着主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症的严重心血管急症 47 诊
17、断不明时诊断不明时 禁用止痛药禁用止痛药?禁饮食禁饮食 外伤、外伤、血压不稳时禁止搬动血压不稳时禁止搬动2015-04-17一般处理原则一般处理原则对症处理对症处理内环境的稳定内环境的稳定胃肠减压胃肠减压抗感染治疗抗感染治疗抗休克抗休克镇 痛？难难 点点 迅速的鉴别一个腹痛是否为外科急腹症迅速的鉴别一个腹痛是否为外科急腹症 外科急腹症的性质及病变的部位外科急腹症的性质及病变的部位 是否需要急诊手术处理是否需要急诊手术处理 病情危重程度的判断病情危重程度的判断误诊原因分析误诊原因分析病史采集不完整病史采集不完整体格检查不仔细体格检查不仔细缺少必要的辅助检查缺少必要的辅助检查过分相信某项辅助检查过
18、分相信某项辅助检查先入为主的误导先入为主的误导经经 验验 VS 教教 训训该做的检查不能少该做的检查不能少检查结果的甄别检查结果的甄别预见性、及时有效的沟通预见性、及时有效的沟通及时请上级医师查房及时请上级医师查房必要时请相关专业会诊必要时请相关专业会诊疑难病例讨论疑难病例讨论术前讨论术前讨论 经验教训 凡颌面以下脐以上疼痛一律做心电图凡颌面以下脐以上疼痛一律做心电图 突发辗转不安伴心率血压变化，背部不适突发辗转不安伴心率血压变化，背部不适首先考虑主动脉夹层首先考虑主动脉夹层 从头到脚全面细致的体检，可避免创伤病从头到脚全面细致的体检，可避免创伤病人漏诊、误诊人漏诊、误诊 皮肤痛觉过敏，考虑带状疱疹皮肤痛觉过敏，考虑带状疱疹 经验教训 成年女子腹痛无论其月经如何均要排除宫成年女子腹痛无论其月经如何均要排除宫外孕，一律查外孕，一律查HCG HCG 任何表现的突发意识改变，立即测血糖任何表现的突发意识改变，立即测血糖 任何你判断情况可能不稳定的患者，立即任何你判断情况可能不稳定的患者，立即建立一条静脉通道（盐水、上氧、找上级）建立一条静脉通道（盐水、上氧、找上级）任何腹部损伤不管当时超声多正常患者状任何腹部损伤不管当时超声多正常患者状态多好一定要留观复查态多好一定要留观复查 不要过于相信辅助检查，也不要过于不相不要过于相信辅助检查，也不要过于不相信信
