1、降低住院病人口服给药错误风险持续质量改进问题陈述 1月至3月份，对我科所有病人口服药服用情况做了统计。共有需要病人口服药物的有5400人次。其中漏服餐前药的有10人次、漏服餐中药的有5人次，漏服餐后药的有6人次，漏服睡前药的有20人次；因病人外出延发口服药的有170人次；没按医嘱时间正确服药的有144人次。给药错误率为6.57%。4月1日项目小组共同讨论制定改进方案、计划。改进方案 1.定期对大家进行给药风险管理知识的培训。2.制定用药流程并监督实施。改进计划 1.预期目标：住院病人口服给药错误率1%2.时间：2019.4.12019.6.31计划落实 4月11日召开科室全体护理人员会议，采取
2、头脑风暴法，讨论问题存在的原因。原因分析 主观原因：1、查对制度落实不到位 没执行三查十对制度。核对程序过于简单。护士发药时未执行服药到口制度。2、护士缺乏用药相关知识。3、护士持续督导不到位。4、护士不熟悉药物的性状，不能查对出药房摆药错误。原因分析 客观原因：（1）护士配备不足、工作繁忙。（2）对护士给药风险管理培训不足。给药错误风险查对制度未落实核对程序简单制度无给药流程方法给药风险培训不足对病人及家属用药知识宣教不足其它人员护士书写不规范护士配备不足发药速度过快，缺乏责任心护士缺乏用药相关知识安全意识淡薄计划落实 1.召开全体护士会议，集思广益，寻找问题根源，并制作鱼骨图表。（4月1日
3、）2.增强核对程序。(4月上旬)3.加强安全意识教育：对大家进行给药风险管理知识的培训（4月中下旬）4.对全体护士进行降糖、降压药物知识的培训。（3月24日，4月9日）5.加强制度落实，制定用药流程，改进发药时间(5月)计划落实6.药房摆药错误时及时与药房工作人员沟通，督促其持续质量改进，降低摆药错误率。（5月中询7做好病人用药知识的相关宣教。（5月下询）8.制作温馨提示卡。（6月）检查（Check）4至6月份对住院病人口服药情况调查如下：需要口服药的病人有5326人次，其中漏服药的有6人次、延发口服药的有28人次，未按医嘱时间正确服药的有10人次。结果 给药错误率：0.826%。02468漏服率延服率用药时间不正确率总给用错误率1-3月4-6月改进前后调查结果比较 结论 1.住院病人给药错误由原来的6.57%降低至0.826%。2.落实查对制度及用药流程，监督有力。3.定期对护理人员进行给药风险管理知识的培训。4.住院病人给药错误还未达到“零”缺陷，还将进一步持续改进。总结、再优化 1.住院病人给药正确率提高。2.定期对大家进行给药风险管理知识的培训。3实施用药流程和规范。卓越的质量来自于大家持续不断的改进！加油！
