1、 北京大学第三医院叶鸿瑁北京大学第三医院叶鸿瑁新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡、脑瘫和新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡、脑瘫和智力障碍的主要原因之一智力障碍的主要原因之一。据世界卫生组织据世界卫生组织20052005年的统计数字表明，每年年的统计数字表明，每年400400万的新生儿死万的新生儿死亡中约有亡中约有100100万死于新生儿窒息，占万死于新生儿窒息，占1/41/4。1987年美国儿科学会（年美国儿科学会（AAP）和美国心脏协会）和美国心脏协会（AHA）开发了新生儿复苏项目（）开发了新生儿复苏项目（NRP）并向并向全世界推广，大大降低了新生儿窒息的死亡率全世界推广，大大降低了新生儿窒息
2、的死亡率和伤残率。和伤残率。为了降低我国新生儿窒息的死亡率和伤残率，为了降低我国新生儿窒息的死亡率和伤残率，2004年由我国卫生部主导，建立了新生儿窒年由我国卫生部主导，建立了新生儿窒息复苏项目。五年来，项目取得了很大成绩，息复苏项目。五年来，项目取得了很大成绩，在在2020个项目省共培训了个项目省共培训了110659110659名参与分娩的医名参与分娩的医务人员，降低了我国新生儿窒息的发生率和死务人员，降低了我国新生儿窒息的发生率和死亡率。亡率。在在2010年年9月在上海召开的月在上海召开的“新生儿窒息复苏新生儿窒息复苏项目总结大会项目总结大会”上，决定我们的项目再继续进上，决定我们的项目再
3、继续进行行5年。年。为指导新生儿复苏，美国新生儿学会和美国心脏协会制为指导新生儿复苏，美国新生儿学会和美国心脏协会制订了新生儿复苏指南，并在循证医学研究的基础上定期订了新生儿复苏指南，并在循证医学研究的基础上定期修改。修改。5年前制定了年前制定了2005年年新生儿复苏新生儿复苏指南和培训教材，指南和培训教材，我们在此基础上，结合中国国情制定了中国的新生儿复我们在此基础上，结合中国国情制定了中国的新生儿复苏指南。已在中华儿科杂志（苏指南。已在中华儿科杂志（2005年第年第5期）、中华围期）、中华围产医学杂志等杂志（产医学杂志等杂志（2007年第年第4期，修订稿）发表。期，修订稿）发表。近近年来，
4、国际上对新生儿复苏的许多有争议的问题年来，国际上对新生儿复苏的许多有争议的问题进行了大量多中心循证医学研究，在许多方面取得进行了大量多中心循证医学研究，在许多方面取得了共识，了共识，去年美国儿科学会和心脏学会又去年美国儿科学会和心脏学会又制订了制订了2010年新生儿复苏指南年新生儿复苏指南。(Pediatrics 2010;126:e1400-e1413)，2011年年5月月23日在北京召开了新生儿复苏项目专家日在北京召开了新生儿复苏项目专家会，参考国际的新指南和共识，结合中国国情，修会，参考国际的新指南和共识，结合中国国情，修订了我国的新生儿复苏指南（订了我国的新生儿复苏指南（2004年制定
5、，年制定，2007年第一次修订，年第一次修订，2011年第二次修订）。年第二次修订）。现根据相关文献，对现根据相关文献，对两个新指南和两个新指南和如下共识做如下共识做一介绍，供我国新生儿复苏工作者参考。一介绍，供我国新生儿复苏工作者参考。2010年美国儿科学会和心脏协会制定的新生儿年美国儿科学会和心脏协会制定的新生儿复苏指南对原流程图进行了修改，制订了复苏指南对原流程图进行了修改，制订了2010新流程图新流程图(Pediatrics 2010;126:e1400-e1413)，现将，现将2005和和2010两个流程图进行比较：两个流程图进行比较：1-92005流程图（简化）2010流程图201
6、0流程流程图图2005流程图2010流程图 流程图内显示的生后流程图内显示的生后110min110min的正常值的正常值 1 min 60%65%1 min 60%65%2 min 65%70%2 min 65%70%3 min 70%75%3 min 70%75%4 min 75%80%4 min 75%80%5 min 80%85%5 min 80%85%10min 85%95%10min 85%95%1-13快速评估由快速评估由4项变为项变为3项，去掉羊水胎粪污染项，去掉羊水胎粪污染评估一项，将羊水胎粪污染的处理放到初步评估一项，将羊水胎粪污染的处理放到初步复苏中的复苏中的“清理气道清理
7、气道”中。中。初步复苏后如心率、呼吸正常，仅有紫绀，初步复苏后如心率、呼吸正常，仅有紫绀，不再常压给氧，如呼吸困难或持续紫绀给清不再常压给氧，如呼吸困难或持续紫绀给清理气道，监测氧饱和度，考虑给理气道，监测氧饱和度，考虑给CPAP。初步复苏后如呼吸暂停或喘息样呼吸，或心率初步复苏后如呼吸暂停或喘息样呼吸，或心率100次次/min，给正压人工通气，应用脉搏氧，给正压人工通气，应用脉搏氧饱和度仪监测脉搏和氧饱和度。饱和度仪监测脉搏和氧饱和度。正压通气后如心率正压通气后如心率100次次/min，矫正通气步，矫正通气步骤，如骤，如60次次/min，考虑气管插管正压通气并，考虑气管插管正压通气并配合进行
8、胸外按压。配合进行胸外按压。2011年年5月月23日中国新生儿复苏项目专家组修日中国新生儿复苏项目专家组修订的中国新生儿复苏指南的流程图：订的中国新生儿复苏指南的流程图：2010指南指南20112011中国新生儿复苏指南流程图对中国新生儿复苏指南流程图对20102010美国新美国新生儿复苏流程图有两项改动：生儿复苏流程图有两项改动：1.1.快速评估仍为快速评估仍为4 4项，保留了对羊水胎粪污染的项，保留了对羊水胎粪污染的评估。评估。2.2.对呼吸困难和持续紫绀者清理气道，氧饱和对呼吸困难和持续紫绀者清理气道，氧饱和度监测，给常压给氧或度监测，给常压给氧或CPAP,CPAP,增加了增加了“常压给
9、常压给氧氧”。其余部分与其余部分与20102010美国新生儿复苏流程图相同。美国新生儿复苏流程图相同。新指南强调新指南强调脉搏氧饱和度仪脉搏氧饱和度仪的应用的应用，脉搏氧饱脉搏氧饱和度仪和度仪既可测量心率，又可经皮测量氧饱和度。既可测量心率，又可经皮测量氧饱和度。许多研究都证明了脉搏氧饱和度仪在新生儿复许多研究都证明了脉搏氧饱和度仪在新生儿复苏中应用的可行性。苏中应用的可行性。对对新生儿新生儿复苏复苏正压通气者正压通气者应应使使用脉搏氧饱和度用脉搏氧饱和度仪。仪。J Pediatr.2008;152:756760新的脉搏氧饱和度仪应用了专门为新生儿设计新的脉搏氧饱和度仪应用了专门为新生儿设计的
10、传感器，可在出生后的传感器，可在出生后12min内提供可靠的内提供可靠的读数。读数。脉搏氧饱和度仪的传感器应放在脉搏氧饱和度仪的传感器应放在动脉动脉导管前位导管前位置（即右上肢，通常是手腕或手掌的中间表置（即右上肢，通常是手腕或手掌的中间表面。）面。）初步复苏初步复苏3030秒，评价呼吸和心率，秒，评价呼吸和心率，如呼吸暂停或喘息样呼吸，或心率如呼吸暂停或喘息样呼吸，或心率100100次次/min，但，但有呼吸困难有呼吸困难或持续紫绀及低氧血症，可常压给氧或给或持续紫绀及低氧血症，可常压给氧或给CPAP,CPAP,特特别是早产儿。别是早产儿。CPAPCPAP可经气流充气式气囊或可经气流充气式气
11、囊或T-T-组合复苏器给予。组合复苏器给予。过去新生儿复苏正压通气推荐应用过去新生儿复苏正压通气推荐应用100%氧。氧。近年来人们关注近年来人们关注100%氧对呼吸生理、脑血循环氧对呼吸生理、脑血循环的潜在不利影响及氧自由基的潜在组织损害。的潜在不利影响及氧自由基的潜在组织损害。国外不少单位对复苏时正压通气应用国外不少单位对复苏时正压通气应用100氧和氧和21氧（空气），进行了临床和动物试验的对氧（空气），进行了临床和动物试验的对照研究。照研究。有研究发现空气复苏能得到与纯氧复苏相近的效果，有研究发现空气复苏能得到与纯氧复苏相近的效果，如两种复苏的新生儿死亡率、如两种复苏的新生儿死亡率、1分钟
12、、分钟、5分钟分钟Apgar评分、出现首次呼吸的时间、评分、出现首次呼吸的时间、HIE的发病率等无差的发病率等无差异。异。但当时的研究的研究结果还不完全一致，临床研究但当时的研究的研究结果还不完全一致，临床研究缺乏严格的随机对照试验。缺乏严格的随机对照试验。尚无充足的证据来推荐应用空气复苏。尚无充足的证据来推荐应用空气复苏。当前的证据不足以解决新生儿复苏的用氧问题当前的证据不足以解决新生儿复苏的用氧问题。仍提出：足月新生儿复苏，如需要正压通气时仍提出：足月新生儿复苏，如需要正压通气时仍推仍推荐荐100%氧，氧，也可用低浓度（也可用低浓度（少于少于100%）氧。如果氧。如果复苏时不能得到氧，可用
13、空气进行正压通气。复苏时不能得到氧，可用空气进行正压通气。如如果果复苏开始用低于复苏开始用低于100%的氧，生后的氧，生后90秒没有改秒没有改善，氧浓度应当加到善，氧浓度应当加到100%。2005年以后国际上又做了大量询证医学研究，年以后国际上又做了大量询证医学研究，下图为用空气或下图为用空气或100%氧气进行复苏的氧气进行复苏的 10个研究个研究的荟萃分析，为随机对照试验和半随机试验。的荟萃分析，为随机对照试验和半随机试验。Saugstad et al.Neonatology(2008)94:176-182.新生儿复苏用空气组死亡率低于新生儿复苏用空气组死亡率低于100%氧组，氧组，差异显著
14、。差异显著。证据说明在足月儿能成功和安全的用低于证据说明在足月儿能成功和安全的用低于100%的氧复苏的氧复苏。2010年新指南推荐足月儿复苏用空气。年新指南推荐足月儿复苏用空气。推荐应用脉搏氧饱和度仪监测氧饱和度。推荐应用脉搏氧饱和度仪监测氧饱和度。如如果果复苏开始用复苏开始用空气空气，复苏复苏90秒没有改善，秒没有改善，氧浓度应当加到氧浓度应当加到100%。早产儿容更易受到高氧损伤，不能用早产儿容更易受到高氧损伤，不能用100%100%氧复苏。氧复苏。早产儿早产儿和和足月儿出生后的过渡时期足月儿出生后的过渡时期肺的生理不同，肺的生理不同，早产儿肺发育不成熟，缺乏肺表面活性物质，早产儿肺发育不
15、成熟，缺乏肺表面活性物质，因此因此出生后他们面临的调整有很大的不同出生后他们面临的调整有很大的不同早产儿是否可以用空气复苏？早产儿是否可以用空气复苏？WangCL等（等（2008）对等于和小于）对等于和小于31周的早产周的早产儿进行前瞻性随机对照研究，对出生窒息者随儿进行前瞻性随机对照研究，对出生窒息者随机应用空气或机应用空气或100%氧复苏，氧复苏，设计条件：设计条件：100%氧组，如氧饱和度氧组，如氧饱和度95%，暂停给氧，暂停给氧空气组，如果空气组，如果3分钟内氧饱和度分钟内氧饱和度70%或或5分钟分钟内内85%，增加给氧浓度。，增加给氧浓度。如果治疗失败如果治疗失败（心率（心率60次次
16、30秒以上，或心率秒以上，或心率100次次2min以上），给氧浓度即刻增加至以上），给氧浓度即刻增加至100%。结果：结果：空气组，没有病人能在整个复苏期间完全空气组，没有病人能在整个复苏期间完全用空气，用空气，1/3治疗失败（心率治疗失败（心率60次次30秒以上，或秒以上，或心率心率100次次2min以上），以上），剩余者在剩余者在3分分钟也不能达到氧饱和度钟也不能达到氧饱和度70%，空气组空气组3分钟的平均氧饱和度为分钟的平均氧饱和度为55%。作者认为：作者认为：空气不能用于早产儿复苏空气不能用于早产儿复苏。2010指南：指南：因为很多因为很多2000 g或孕周或孕周 34周的新生儿气管插
17、管的替代周的新生儿气管插管的替代物物。而体重而体重2000 g或孕周或孕周60次次/min，应用肾上腺素。，应用肾上腺素。如果具备应用肾上腺素的指征，如果具备应用肾上腺素的指征，首选首选静脉给予静脉给予肾上腺素，剂量肾上腺素，剂量0.010.03mg/kg，即，即1：10000溶液溶液0.10.3ml/kg，吸于吸于1ml的注射的注射器中给药。器中给药。静脉用药不推荐大剂量。静脉用药不推荐大剂量。在在静脉通道未建立静脉通道未建立前或没有条件建立前或没有条件建立静脉通道，可静脉通道，可以气管内给予肾上腺素以气管内给予肾上腺素。气管内给肾上腺素需要大剂量气管内给肾上腺素需要大剂量(0.05 mg/
18、kg 0.1 mg/kg)，即，即 1：10000溶液溶液0.51.0ml/kg，吸于，吸于3ml5ml的注射器中给药，的注射器中给药，以达到静脉给药以达到静脉给药0.01 mg/kg的效果的效果。患儿复苏不满意，反应差，有患儿复苏不满意，反应差，有低血容量表现低血容量表现：面：面色苍白，脉搏弱，血压下降，可给扩容。色苍白，脉搏弱，血压下降，可给扩容。可用：生理盐水可用：生理盐水10ml/kg，510分钟以上分钟以上缓慢推入。缓慢推入。钠络酮不推荐作为呼吸窘迫的新生儿开始复苏钠络酮不推荐作为呼吸窘迫的新生儿开始复苏的一部分。的一部分。对于母亲应用麻醉剂后呼吸窘迫的新生儿，焦对于母亲应用麻醉剂后
19、呼吸窘迫的新生儿，焦点应当放到维持有效的通气和对持续呼吸暂停点应当放到维持有效的通气和对持续呼吸暂停新生儿的气道支持新生儿的气道支持。在新生儿复苏时一般不推荐使用碳酸氢钠。在新生儿复苏时一般不推荐使用碳酸氢钠。6-66接受复苏的新生儿，复苏后要密切监测氧饱和度、接受复苏的新生儿，复苏后要密切监测氧饱和度、血压、呼吸、输液情况、血糖、喂养和营养、体血压、呼吸、输液情况、血糖、喂养和营养、体温状况等，并进行相应的处理。温状况等，并进行相应的处理。在缺血缺氧损害后，新生儿低血糖可增加颅脑损在缺血缺氧损害后，新生儿低血糖可增加颅脑损害的危险及不良预后，一旦完成新生儿复苏，为害的危险及不良预后，一旦完成
20、新生儿复苏，为避免低血糖，应静脉给予葡萄糖避免低血糖，应静脉给予葡萄糖。低血糖新标准（实用新生儿学第四版）：低血糖新标准（实用新生儿学第四版）：不论胎不论胎龄，低于龄，低于2.6mmol/L（47mg/dl）为临床需要处理）为临床需要处理的界限值。的界限值。早产儿复苏有更多的危险早产儿复苏有更多的危险热丢失迅速，体温调控能力弱热丢失迅速，体温调控能力弱组织发育不成熟，容易受到高氧损害组织发育不成熟，容易受到高氧损害肺发育不成熟，缺乏肺表面活性物质，肌力弱，肺发育不成熟，缺乏肺表面活性物质，肌力弱，造成自主呼吸困难造成自主呼吸困难颅脑发育不成熟，易出血颅脑发育不成熟，易出血 有感染的风险有感染的
21、风险容易出现低血容量容易出现低血容量1-69极低出生体重极低出生体重(1500g)(1500g)的早产儿用传统的早产儿用传统的措施保温仍会发生低体温。的措施保温仍会发生低体温。许多研究报告显示许多研究报告显示早产儿早产儿低体温低体温是导致是导致新生儿死亡的危险因素。新生儿死亡的危险因素。增加室内温度，增加室内温度，对孕周对孕周2828周的新生儿，产房周的新生儿，产房的温度应保持至少的温度应保持至少26260 0C C。预热辐射保温台预热辐射保温台在复苏台上放置轻便的加温热垫在复苏台上放置轻便的加温热垫对小早产儿用塑料膜保温对小早产儿用塑料膜保温8-71孕周孕周2828周或体重周或体重1500g
22、1500g的新生儿，的新生儿，可采取塑料膜可采取塑料膜保温，出生后不擦干，将躯干四肢放于塑料膜中，保温，出生后不擦干，将躯干四肢放于塑料膜中，头在外，可用一端开口的塑料袋或大的保鲜膜，头在外，可用一端开口的塑料袋或大的保鲜膜，置于置于辐射保温台进行复苏辐射保温台进行复苏。应注意体温监测，应注意体温监测，避免避免体温过低或过高体温过低或过高。早产儿容易受到高氧损伤，不能用早产儿容易受到高氧损伤，不能用100%100%氧氧复苏。早产儿肺发育不成熟，研究证明空复苏。早产儿肺发育不成熟，研究证明空气复苏也不适合早产儿。气复苏也不适合早产儿。20102010指南推荐早产儿复苏应用脉搏氧饱和指南推荐早产儿
23、复苏应用脉搏氧饱和度仪和空氧混合仪。在脉搏氧饱和度的指度仪和空氧混合仪。在脉搏氧饱和度的指导下调整给氧浓度（见正压通气）。导下调整给氧浓度（见正压通气）。早产儿正压通气时应有恒定的吸气峰压，一早产儿正压通气时应有恒定的吸气峰压，一般为般为2025 cmH2025 cmH2 2O O，以避免肺损伤。，以避免肺损伤。早产儿正压通气时最好保持呼气末正压早产儿正压通气时最好保持呼气末正压（PEEPPEEP），以增加功能残气量，改善肺顺应），以增加功能残气量，改善肺顺应性，对抗肺损伤。性，对抗肺损伤。因此，推荐使用因此，推荐使用T-T-组合复苏器。组合复苏器。对极不成熟早产儿，因肺不成熟，缺乏肺泡表对极
24、不成熟早产儿，因肺不成熟，缺乏肺泡表面活性物质面活性物质，可发生呼吸窘迫综合征，出生后可发生呼吸窘迫综合征，出生后有可能需要气管内注入肺表面活性物质（有可能需要气管内注入肺表面活性物质（PSPS）进行防治。进行防治。给肺表面活性物质给肺表面活性物质 由于早产儿脑生发层基质的存在，易造成由于早产儿脑生发层基质的存在，易造成室管膜下脑室内出血，要注意：室管膜下脑室内出血，要注意：操作要轻巧。操作要轻巧。避免头低位（垂头仰卧位）。避免头低位（垂头仰卧位）。避免过高的气道压力，避免通气参数过快避免过高的气道压力，避免通气参数过快的变化。的变化。避免输液速度过快，避免使用高渗药物。避免输液速度过快，避免
25、使用高渗药物。监测和控制血糖监测和控制血糖：早产儿糖原储存低于足月儿早产儿糖原储存低于足月儿，经经复苏复苏后很后很可能迅速地耗尽而发生低血糖。可能迅速地耗尽而发生低血糖。监测早产儿监测早产儿呼吸暂停、呼吸暂停、心动过缓，并迅速进行心动过缓，并迅速进行干预。干预。监测和控制氧饱和度：监测和控制氧饱和度：早产儿易受低氧和高氧早产儿易受低氧和高氧的损害，应在氧饱和度仪监测下指导供氧或停的损害，应在氧饱和度仪监测下指导供氧或停止吸氧。止吸氧。肠内外营养支持：经复苏的早产儿可有消化道肠内外营养支持：经复苏的早产儿可有消化道出血，并有早期喂养不耐受及以后的坏死性小出血，并有早期喂养不耐受及以后的坏死性小肠结肠炎。开始数天予肠外营养，并可谨慎地肠结肠炎。开始数天予肠外营养，并可谨慎地给予母乳喂养给予母乳喂养。警惕感染：早产儿免疫功能发育不好，绒毛膜警惕感染：早产儿免疫功能发育不好，绒毛膜羊膜炎常与早产有关，胎儿感染可能是围产感羊膜炎常与早产有关，胎儿感染可能是围产感染的原因。必要时要采集血培养及给予抗生素染的原因。必要时要采集血培养及给予抗生素治疗。治疗。在在10分钟连续和足够的复苏努力后，患儿分钟连续和足够的复苏努力后，患儿仍无生命体征（无心跳和呼吸），可终止仍无生命体征（无心跳和呼吸），可终止复苏。复苏。
