1、1新生儿复苏新进展医学上何谓生命？存在呼吸和心跳即为有生命但胎儿例外胎儿无需呼吸却有生命一旦娩出断脐，不再是胎儿而变为新生儿须迅即发动呼吸维持生命各种因素致许多初生儿难以正常发动呼吸此刻急需复苏 复苏失措则产生真正的窒息！国际上均不称新生儿窒息复苏(neonatal asphyxia resuscitation)而是通称 新生儿复苏(neonatal resuscitation)，新生儿复苏指南(neonatal resuscitation guidelines)新生儿复苏教程(neonatal resuscitation program,NRP)新 生儿 复苏 指导 委员会(neonatal
2、 resuscitation steering committee)言外之意传递着复苏在前，窒息在后的新理念窒息乃复苏后的事件！去 掉“窒息”二字虞人杰,叶鸿瑁等.中华围产医学杂志,2007 第 5 版虞人杰,叶鸿瑁等.中华围产医学杂志,2011 第 6 版一、窒息、复苏新理念2长期以来，国际上和我国均采用ICD-9/-10之标准，诊断重度或轻度新生儿窒息（NA）5,6。疾病代码定 义临床表现重度NA轻度NAICD-9 code 768.5/ICD-10 code P21.0ICD-9 code 768.6/ICD-10 code P21.11分钟Apgar评分0-3分1分钟Apgar评分4-
3、7分出生后心率持续100次/分或进行性下降，无呼吸或不规则喘息，全身苍白，无肌张力1分钟内未正常建立呼吸但心率100次/分，刺激反应和肌张力弱1996 年 7 月 AAP 与 ACOG 以 25 个著名专家的名义联合宣布，开始采用十分严格的窒息诊断标准 6,7：生后5分钟Apgar评分仍为0-3分；严重代谢性或混合性酸中毒，脐动脉血pH7.00；早期神经系统症状如惊厥、昏迷、肌张力低下等；出现多脏器功能障碍，包括心血管、消化、血液、呼吸或肾脏等。以上必须同时具备。2002年又重申上述4项标准 8。6。90 年代初（1989-1991）2000 年（1999-2000）加利福尼亚州1.48%1.
4、3 美国1.22%1.1 就此，1997 年后国外的 NA 诊断大为减少美 国 发 生 率情 况Dzakpasu S,et al.Decreasing diagnosis of birth asphyxia in Canada:Fact or Artifact.Pediatrics 2009,123(4):e668-e672.所有窒息轻度窒息重度窒息不明窒息这种窒息率的大幅度降低（10倍），一定程度上反映了技术 的进步，但 主要是源于 人为因素（artifact）：一是 窒息诊断标准的改变二是 窒息诊断已放在复苏之后而非之前（多数缺氧儿在快速复苏后已趋稳定，不再诊断NA）。再看欧洲90年代早期
5、有关报道 10,11：地区 HIE发生率 伴HIE的出生窒息率英国1.9 瑞典1.8 看来，国际观念明显更新：其一：旧观念：“窒息就是缺氧”新观念：“窒息是缺氧发展(未纠正)的结果”其二：旧观念：“窒息是分娩后的事件”新观念：“窒息是复苏后的事件”其三：旧观念：“复苏必先有窒息”新观念：“复苏失败者才有窒息(或脑病)”3这 充 分 说明 国 外是：淡化窒息，强化复苏！也是高水平观念和技术的体现！Apgar 评分 3 分儿谁的过错：窒息耶？复 苏耶？1M2M许琳女婴（Tel:13510311317)08-5-26出生,母亲子宫破裂大出血垂死，Apgar评分1分钟-0分3M二、我国的NA诊断状态谈
6、到窒息时，我们须知，此窒息决非彼窒息！我国的窒息数据和率，无论自觉不自觉，均一直是按 ICD-9/-10 之命名即 按 Apgar 评分来定义或 诊断甚至不得不按此来诊断！根据卫生部2005年监测 1 ：新生儿死亡率为19.0，前三位死因为：早产和低体重、窒息、肺炎；5 岁以下儿童死亡，窒息占 20.5%，居第二位。4再如国内大量有关窒息研究文献，至今均毫无例外按Apgar评分来分重度、轻度、非窒息组等 16,17，不然这些研究就做不下去。研究的指标涉及到上百种：心肌酶谱、免疫功能、细胞因子、血气分析、胃动素、胃泌素、心钠素、白细胞介素、胱抑素、视黄醇结合蛋白、TRF、COXA、D二聚体、微球
7、蛋白等等。1991 2000 年2001 2010 年合 计新 生儿 窒息总 篇数4823967914502儿 科篇250536706175妇 产科 篇152143135834其 他篇79716962493新 生儿 复苏总 篇数83267350表 1国内新生儿窒息研究文献统计1991 2000 年2001 2010 年合 计国 外新 生儿窒 息篇 数117111162287国 外新 生儿复 苏篇 数211127354846国 内新 生儿窒 息总 篇数4823967914502国 内新 生儿复 苏总 篇数83267350表 2国内外新生儿窒息研究文献对比894567123新生儿机械通气新生儿先心
8、病新生儿黄疸新生儿感染新生儿败血症新生儿呼吸衰竭早产儿新生儿窒息新生儿肺炎中文文献顺位4434144341 总篇数总篇数 74078301665814502 (1/3)3007923350 (1/128)2037947161502083668658350923668300720832037947165101450230164567新生儿机械通气 4890新生儿复苏 4846 (1/15)新生儿败血症 4392新生儿呼吸衰竭 2349892287 (1/32)1600新生儿窒息新生儿黄疸新生儿肺出血 10新生儿复苏 11158776710 新生儿肺炎11 新生儿肺出血外文文献顺位外文文献篇 中文
9、文献跟随 中文文献篇早产儿新生儿感染新生儿先心病21347180151199812311 类新生儿疾病中、外文文献顺位分析（1991-2010）差距在于：我们做了大量国外并不怎么做的研究，如窒息！我们又很少做国外做的甚多的研究，如复苏！结果我们窒息发生和死亡仍居高不下，值得我们深思！5国外国内NA 发生率NA 死亡率NA 死亡顺位1.22%（按 Apgar,20 年前）0.1 （15 年前）1980 年：第 4 位2007 年：第 10 位4-6%4 第 1、2 位（如同国外）当窒息的发生率还在 1%以上死亡率还在 0.1 以上死因顺位还在前 5 位，我们就没有资格去空谈改变窒息的诊断！三、新
10、生儿复苏新指南和流程图1987 年 AAP 和 AHA 全球推出了新生儿复苏培训项目（NRP），并发布新生儿复苏指南。第 1、2、3 版新生儿复苏指南作者：Bloom RS 和 Cropley C 两人第 4 版 作 者：Niermeyer S,Kattwinkel J,多人第 5 版 作 者：Kattwinkel J,Boyle D,Engle WA,多人第 6 版 作 者：Kattwinkel J,Perlman JM,Aziz K,多人我国新生儿复苏指南发布最多，亦6版：Our neonatal resuscitation guidelines1.关于新生儿窒息抢救方法的建议 1965年
11、2.关于新生儿窒息复苏方法的建议 1983年3.关于新生儿窒息复苏方法的建议 1994年4.新生儿窒息复苏指南5.新生儿窒息复苏指南6.新生儿复苏指南2005年2007年2011年6Routine caresupportive careOngoing careAAP 2000 第 4 版AAP 2005 第 5 版ABCDAAP 2010 第 6 版繁简第 6 版新生儿复苏流程图的特点1.不再评估羊水污染与否（国内仍评）2.评估紫绀时，采用脉氧仪3.方框里不再标*号，但气管插管指征未大变4.提出了呼吸稍促概念（labored breathing）5.提到了使用 CPAP（PEEP）6.强调 P
12、PV 时步骤要正确7.明确表述胸外按压前要气管插管8.复苏后护理框由 3 个变为 2 个9.时间表述由 3 个 30 秒变为 2 个 30 秒，要求更快10.给出了生后 5 分钟氧饱和度正常水平11.强调静脉给肾上腺素71)胎粪存在，且婴儿没有活力2)3)4)需要胸外按压（需要注入肾上腺素）5)6)特殊指征：膈疝，早产儿（注入表面活性物质）根据现场复苏者个人的经验国外第 6 版整合成了 5 条指征，国内指南还是 6 条 2000 AAP/AHA气管插管指征：（A）面罩正压通气效果不佳，或需时较长（B）（C）（D）一张示意图，诸多错误！新指南的其它一些变更要点1.脉搏氧饱和度仪的应用新指南强调脉
13、氧的应用，脉氧仪既可测量心率，又可经皮测量氧饱和度。许多研究都证明了脉搏氧饱和度仪在新生儿复苏中应用的可行性。对新生儿复苏正压通气者应使用脉氧仪。J Pediatr.2008;152:7567602.关于是否用 100%氧的讨论近年来人们关注 100%氧对呼吸生理、脑血循环的潜在不利影响及氧自由基的潜在组织损害。国外不少单位对复苏时正压通气应用 100 氧和 21 氧（空气），进行了临床和动物试验的对照研究。结 论有明显的证据说明足月和近足月儿窒息用空气复苏比用 100%氧复苏能减少新生儿的死亡率。2010 年 新 指 南 推 荐 足 月儿 复 苏用 空 气。仍 提 出 如果 复 苏开 始用
14、空 气，复 苏 90 秒没有改善，氧浓度应当加到 100%。83.关于早产儿复苏用空气和 100%氧的研究Vasanth H Kumar(2008)等研究在早产羊的复苏过程中，用 100%氧和空气进行人工通气对动脉血气、氧化应激反应和氧对肺损害的影响。结果：空气与 100%氧复苏，血气 pH,PCO2 和BE 无差异。用 100%氧组，24 小时可见明显的肺损害并明显降低氧化应激活性。2010 指南早产儿复苏的给氧建议 开始正压通气的氧浓度在空气和 100%氧之间（建议浓度为 30-40%）复苏时用空氧混合仪和脉搏氧饱和度测定仪，应用空氧混合仪上调或下调给氧浓度，用脉搏氧饱和度仪测经皮氧饱和度
15、，使氧饱和度逐渐增加至出生后导管前氧饱和度正常值（出生 4 分钟内为 80%），当氧饱和超过到 95%时，停止用氧。4.正压通气的装置和压力新生儿的人工通气可用气流通气式气囊、自动充气式气囊、或 T-组合复苏器有效的进行。2010 指南推荐使用 T-组合复苏器（T-piece）T-组合复苏器的优点是可以达到恒定的吸气峰压、呼气末正压和更长久的吸气操作。T 组合复苏器（T-piece）是近年来国外用的比较多的一种正压通气装置，优点：单手 操作 预设 压力控制（预设 PIP 和 PEEP）可更 稳定地提供 呼气末正压（连续保持）和吸气峰 压。可延 长供气时间（如需）多用于 早产儿的辅助通气动物实验
16、证明早产儿的肺易被出生后较大的吸气峰压（PIP)损伤。大多数呼吸暂停的早产儿可用的吸气峰压为20 25CMH 2 O，应做压力监护。5.胸外按压2010 指南仍推荐复苏时胸外按压和人工通气的比率为 3:1，因为通气的损害几乎总是首要的原因，没有证据改变当前应用的胸外按压与人工通气 3:1 的比例。胸外按压前必先气管插管。Pediatr Crit Care Med.2005;6:29329796.气管插管2010 指南指出：在气管内插管和给予正压通气后，心率的迅速增加是导管正确插入气管内和供给有效的正压通气的最好指标。2010 指南推荐应用呼出气 CO 2 检测仪，呼出气CO 2 检测仪可以有效
17、的确定有自主循环的新生儿、包括极低出生体重儿气管插管位置是否正确。J Perinatol.2001;21:284287CO 2 检测（紫色变为黄色）7.肾上腺素的剂量和给药途径 2010 指南推荐肾上腺素的应用途径和剂量：首选静脉给药：1：10000 溶液 0.10.3ml/kg（0.010.03mg/kg）,吸于 1ml 的注射器中给药，静脉用药不推荐大剂量。在静脉途径未建立前，可气管导管内给药，但剂量应加大至：1：10000 溶液0.51.0ml/kg（0.050.1mg/kg）,吸于 3ml5ml 的注射器中给药。Resuscitation.1998;36:1871928.扩容患儿复苏不
18、满意，反应差，有低血容量表现如面色苍白，脉搏弱，血压下降，可予扩容无指征随意扩容将适得其反可用：NS 或乳酸林格氏液 10ml/kg，510 分钟以上缓慢推入。9.早产儿保温孕周 28 周或体重 1500g 的新生儿，生后不擦干，颈部以下放入塑料袋或用塑料膜包裹，放于辐射保温台并进行复苏或观察,包裹到复苏后及测体温时，应注意避免高温。对孕周 28 周的新生儿，产房的温度应保持至少 26 0 C 以上。J Perinatol.2005;25:76376910Leone 报道 2004 年 450 个医院调查（70%为三级 NICU）5：51%使用气流充气式气囊40%自动充气式气囊14%T 形组合
19、（T-piece）复苏器52%采用脉氧仪77%使用纯氧开始复苏32%使用 CO2 检测器确定插管位置79%复苏中用 CPAP 或 PEEP29%的早产儿使用塑料膜包裹保暖四、反思和培训羊水胎粪污染何时插管吸引？When intubation if Meconium stained?AAP 第 3 版：粪染粘稠时（国内通常指污染）AAP 第 4、5 版：婴儿无活力时（但未区分几度污染）AAP 第 6 版：不评羊水性状 2000 AAP/AHA台湾叶纯甫教授碳酸氢钠在新生儿复苏时一般不推荐使用碳酸氢钠。6-6011特殊情况：不能开始自主呼吸考虑 颅脑损伤(宫内发生的缺氧缺血性脑病)先天性神经肌肉疾
20、病严重酸中毒母亲药物的抑制：吗啡类 硫酸镁第 3、4 版 列入用药目录第 5 版 不推荐常规用，列入特殊情况霍泰辉教授 08 年语:NaHCO3 的使用 在怀疑是严重酸中毒引起心功能不全或肺血管收缩时可使用 只可在足够的人工通气之下给药。经大静脉给药。剂量：每次 2mmol/kg 即浓度 4.2%，速度:不可大于 1mmol/kg/min7-622006 年 Trevisanuto 报道 18：8.7%的 ELBWI 复苏中需用药，远高于其它新生儿复苏用药的比例，92%使用肾上腺素22%使用碳酸氢钠3%使用扩容剂关于临床指南（guideline）的应用北京儿童医院陈贤楠教授曾有极精辟的告诫：为
21、了规范医疗行为，制定出医疗常规和指南是完全必要的。但是，临床医生面对每个患者个体，只是用常规指南去机械“套用”则可能造成诊治的偏移，甚至产生医源性问题！中国小儿急救医学 专家评论，2008，15(2):97-99.Guidelines:“指南”还是“指引”?2011.8.广州粤港澳琼第二届围产医学论坛香港大学玛丽医院和赞育医院妇产科顾问医生李之朋教授使用“指引”一词12五、喉罩复苏研究进展背景：我国新生儿复苏现状新生儿死亡顺位：我国 2005 年调查是，早产、窒息、肺炎（早产儿首位死因是窒息 1，窒息仍是最大危害）美 国 1980 年顺 位是，先 天异 常、RDS 和 BPD、早 产、窒息）2
22、。新生儿窒息死亡率：我国总死亡率 19%，其中窒息 20%，为 3-4 发 达 国 家已 降至 0.1 以 下。调查原因：基层和新手很难掌握气管插管技术背景：我国新生儿复苏现状面罩通气：操作容易，通气不足，严重窒息无效气管插管：通气充分，救命技术，但操作难度大紧急时一旦失败，还不如面罩贻误抢救伤残增加寻求一种新的正压通气方法降低复苏难度，提高复苏实效性减少新生儿窒息后遗症发生背景：喉罩概况喉罩是 1981 年英国医生 Brain 发明 通气罩、气 道管、充气囊、充气管气道管与通气罩相连罩体外沿是充气囊，带有充气管将喉罩覆盖在喉头上方，正对声门进行通气背 景：喉 罩概 况喉罩可分为经典型、插管型
23、、双管型等有1、2、2.5、3、4号五种规格1 号 经 典型 喉 罩适 用 于 新 生 儿复 苏背景：喉罩概况不需肌松剂、不用喉镜数秒内迅速建立气道获得有效通气应用于麻醉和成人心肺复苏领域“无法通气、无法插管”时首选急救方法国外新生儿复苏中使用日渐增多疗效：优于面罩，与气管插管相近无不良反应报道13背景：国外研究进展 与面罩通 气比较：消除上呼吸道阻塞，避免面部压迫密封性及通气效率明显改善Trevisanuto 回顾性比较喉罩和面罩的复苏效果喉罩复苏成功率高于面罩气管插管率从 67%降至 34%Paterson 报道喉 罩成功用于 21 例新生儿 复苏复苏成功率 95 背景：喉罩局限气道密封性
24、稍弱气道压力约2223cm水柱胃内容物的反流和误吸研究对象纳入标准：孕周34周，或出生体重2.0kg需正压通气的初生儿排除标准：严重胎儿窘迫，Apgar 0-1分严重的先天畸形（膈疝等）结果：一般情况 2007 年至2009年共纳入369例新生儿男218例，女151 例体重3.160.58kg孕周39.1（37.440.1）周 喉罩组205例，面罩组164例性别、体重及孕周均无显著性差异表表1 1两组总体复苏成功率及复苏时两组总体复苏成功率及复苏时 间比较间比较例数例数205205164164组别组别喉罩组喉罩组面罩组面罩组检验值检验值P P复苏成功复苏成功起效时间起效时间(s)(s)通气时间
25、通气时间(s)(s)例数例数(%)(%)203203（99.02%99.02%）16.216.27.97.9 36.436.423.723.7138138（84.15%84.15%）17.717.77.37.3 66.266.235.435.4 2 2=28.7628.76 t t =-1.78=-1.78 t t =-8.66=-8.660.000.00 0.080.08 0.000.00注：总体复苏通气时间及起效时间均呈正偏态分布，以对数转换后呈正态分布再注：总体复苏通气时间及起效时间均呈正偏态分布，以对数转换后呈正态分布再 予予 t t 检验。检验。结 果：总 体疗 效结果：分组比较重度
26、窒息儿复苏成功率：喉罩77.78%vs 面罩0%1min Apgar评分45分的新生儿复苏成功率：喉罩100%vs 面罩42.86%(2 值23.04，P 0.001)通气时间：喉罩54.6s vs 面罩136.4s（Z 值-4.45,P 0.001)1minApgar评分68分的新生儿两组复苏成功率相近14Laryngeal Masks for Neonatal ResuscitationGary Weiner,MD,FAAPOctober,2011StudyZhu2011Feroze2008Singh2005DesignRCTRCTRCTLM203/205(0.99)24/25(0.96)
27、24/25(0.96)FM138/164(0.84)20/25(0.80)22/25(0.88)RR(CI)1.2(1.1-1.3)1.2(0.97-1.5)1.1(0.9-1.2)InsertionTime(sec)7.8(4.5-15)9.010.0(7-32)qRCT at largest deliveryhospital in China(Shenzen)34 wks EGA Apnea or HR 100 afterstimulationFirst attempt success 98%NNT=7Resuscitation,2011Drs.Keenan and ZhuBe Prepared!LM is a piece of equipmentyou need to have availableLM is a piece of equipmentyou need to know how touseI hope you never need touse it as a rescue airway,but be prepared in caseyou do
