1、 心功能不全的护理心功能不全的护理查房查房 1一定义二病因和临床表现三心功能分级四病例分析五护理诊断六健康教育2 心功能不全（心衰）是由不同病因引起的心脏舒缩功能异常，以致在循环血量和血管舒缩功能正常时，心脏泵出的血液达不到组织的需求，或仅能在心室充盈压增高时满足代谢需要；此时神经体液因子被激活参与代偿，形成具有血液动力功能导演和神经体液激活多方面特征的临床综合征。3（1 1）心肌损害：如缺血性心肌损害，心肌炎和心肌病，）心肌损害：如缺血性心肌损害，心肌炎和心肌病，心肌代谢障碍性疾病，以糖尿病心肌病最为常见。心肌代谢障碍性疾病，以糖尿病心肌病最为常见。（2 2）心脏负荷过重）心脏负荷过重 ：a
2、 a压力负荷（后负荷）过重：见于压力负荷（后负荷）过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左、高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。右心室收缩期射血阻力增加的疾病。b b容量负荷（前负荷）容量负荷（前负荷）过重：见于以下两种情况：心脏瓣膜关闭不全，血液反过重：见于以下两种情况：心脏瓣膜关闭不全，血液反流，如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等；左、右流，如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等；左、右心或动静脉分流性先天性心血管病如间隔缺损、动脉导管心或动静脉分流性先天性心血管病如间隔缺损、动脉导管未闭等。未闭等。病因病因4 感染：呼吸
3、道感染最常见；感染：呼吸道感染最常见；心律失常：尤其是各类快速心律失常，如心房颤心律失常：尤其是各类快速心律失常，如心房颤动；动；生理或心理压力过大：劳累过度、情绪激动等；生理或心理压力过大：劳累过度、情绪激动等；妊娠与分娩；妊娠与分娩；血容量增加或锐减：如输液过快过多，严重脱水血容量增加或锐减：如输液过快过多，严重脱水等；等；其他：治疗不当、合并甲亢或其他：治疗不当、合并甲亢或贫血贫血。诱因诱因5呼吸困难：呼吸困难：劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸端坐呼吸咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血疲倦、乏力、头晕、心悸疲倦、乏力、头晕、心悸少尿及肾功能损害症
4、状少尿及肾功能损害症状肺部湿性啰音肺部湿性啰音 心脏增大、舒张期奔马律心脏增大、舒张期奔马律左心衰竭左心衰竭临床表现6端坐呼吸端坐呼吸7临床表现右心衰竭右心衰竭q呼吸困难q消化道症状：厌食、恶心、呕吐、水肿、腹胀、少尿q颈静脉怒张、肝颈静脉返流征阳性q肝大和压痛、肝功能损害、黄疸q心脏体征：右心室扩大 q发绀8肝颈静脉怒张肝肿大9全心衰竭 同时具有左、右心衰竭的表现，或以某一侧心同时具有左、右心衰竭的表现，或以某一侧心力衰竭表现为主。当左心衰竭继发右心衰竭时，由力衰竭表现为主。当左心衰竭继发右心衰竭时，由于右心排血量减少，可使左心衰竭的肺瘀血减轻，于右心排血量减少，可使左心衰竭的肺瘀血减轻，症
5、状改善。扩张型心肌病合并全心衰竭时，肺瘀血症状改善。扩张型心肌病合并全心衰竭时，肺瘀血常不明显，这时左心衰竭主要表现为心排血量减少常不明显，这时左心衰竭主要表现为心排血量减少的症状和体征的症状和体征。10心功能心功能级：级：病人有心脏病人有心脏病，但体力活动不受限。病，但体力活动不受限。要要避免剧烈活动和重体力避免剧烈活动和重体力劳动。劳动。心功能心功能级：级：体力活动轻度体力活动轻度受限。要受限。要限制活动，增加休限制活动，增加休息时间。息时间。心功能分四级11心功能心功能级：级：体力活体力活动明显受限。要动明显受限。要严格严格限制活动，增加卧床限制活动，增加卧床休息时间。夜间睡眠休息时间。
6、夜间睡眠给予高枕。给予高枕。心功能心功能IVIV级：级：病人不能病人不能从事任何体力活动，休从事任何体力活动，休息时病人亦有上述症状息时病人亦有上述症状绝对卧床休息。绝对卧床休息。126 6分钟步行试验分钟步行试验 6 6分钟步行试验是一项简单易行、安全、方分钟步行试验是一项简单易行、安全、方便的试验，用以评定慢性心力衰竭病人的运动耐便的试验，用以评定慢性心力衰竭病人的运动耐力的方法。要求病人在平直走廊里尽可能快的行力的方法。要求病人在平直走廊里尽可能快的行走，测定走，测定6min6min的步行距离，的步行距离，少于少于150 m150 m，表明为重度心功能不全；，表明为重度心功能不全；150
7、 150425 m425 m为中度心功能不全；为中度心功能不全；426 426550 m550 m为轻度心功能不全。为轻度心功能不全。本试验除用以评价心脏的储备功能外，常用以评本试验除用以评价心脏的储备功能外，常用以评价心衰治疗的疗效。价心衰治疗的疗效。13 病人评估病人评估14病例导入病例导入 3636床床 汪来喜汪来喜 男男 68 68岁岁 ，主诉：反复胸闷、心慌伴，主诉：反复胸闷、心慌伴双下肢浮肿双下肢浮肿4 4月余加重半月月余加重半月 患者患者4 4月余前开始出现活动后胸闷，心慌不适，双月余前开始出现活动后胸闷，心慌不适，双下肢浮肿，呈凹陷性，晨轻暮重，近半月来患者上述下肢浮肿，呈凹陷
8、性，晨轻暮重，近半月来患者上述诊断较前加重，快走、稍爬坡或做事即感胸闷、心慌诊断较前加重，快走、稍爬坡或做事即感胸闷、心慌不适，双下肢浮肿较前加重，双手亦出现凹陷性浮肿，不适，双下肢浮肿较前加重，双手亦出现凹陷性浮肿，至我院门诊就诊，拟至我院门诊就诊，拟“心功能不全心功能不全3 3级级”收住我科。收住我科。15病情介绍 患者2013-08-16入我科，来时T 36.8，P90次/分，R20次/分，Bp130/80mmHg，查体合作，对答切题，全身浅表淋巴结未触及明显肿大，皮肤巩膜无明显黄染，头颅外观无畸形，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，光反敏，颈软，无抵抗，颈静脉无充盈，桶状胸，双肺呼吸音粗，
9、左下肺可及少许湿罗音，心脏相对浊音界不大，双下肢轻度凹陷性浮肿，双手背凹陷性浮肿，右手明显，四肢肌力正常。16 治疗 活血通络，改善微循环，利尿减轻心脏负荷，改善心室重构，调脂等对症支持治疗 17辅助检查 心电图：窦性心动过速 胸片：慢支、肺气肿、左上肺大泡可能 心超：右室增大，右肺动脉扩张，主动脉瓣退行性变，左室松弛性异常，左室收缩功能正常 肾功能、电解质、心肌酶谱、小生化、甲功五项未见明显异常18病情演变 08-17 患者胸闷、心慌不适较前好转，慢步行走无明显胸闷、心慌不适，双下肢、双手背浮肿较前消退，夜间可平卧 08-18 患者床边活动无明显胸闷、心慌不适，双下肢浮肿消退，双手背亦较前明
10、显好转，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，无自觉畏寒，发热。19护理诊断1 诊断 体液过多 与静脉系统瘀血致毛细血管压增高及水、钠潴留有关 目标 水肿消退，出入水量基本平衡，皮肤无破损 措施 1予低盐、高蛋白饮食，少食多餐，按病情限制钠盐及水分摄入 2保持皮肤清洁干燥，衣着宽松舒适，床单、衣服干净平整。观察病人皮肤水肿消退情况，定时更换体位，避免水肿部位长时间受压，防止皮肤破损和褥疮形成 3协助病人做好生活护理，防止下床时跌倒。评价 患者水肿渐消退，皮肤完整无破损20护理诊断2 诊断 活动无耐力 与心输出量减少，组织缺血、缺氧，四肢无力有关 目标 病人活动耐力增加，能保持最佳活动水平 措施 1
11、 卧床休息，生活护理由家人协助完成。2逐渐增加活动量，活动时注意监测病人心率、呼吸、面色、发现异常立即停止活动，报告医生。3让病人了解活动无耐力原因及限制活动的必要性，避免使心脏负荷突然增加的因素。4指导卧床病人每2h进行肢体活动，防止静脉血栓形成，必要时协助肢体被动运动。评价 患者床边活动，未出现心慌胸闷21护理诊断3 诊断 气体交换受损 与肺循环瘀血、肺部感染及不能有效咳嗽排痰有关 目标病人呼吸困难和缺氧改善或减轻。措施 1为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。2、向病人/家属解释预防肺部感染方法：如避免受凉、避免潮湿、戒烟等 3、协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保
12、持呼吸道通畅。教会病人正确咳嗽与排痰方法：尽量坐直，缓慢地深呼吸。屏气3-5s，用力地将痰咳出来，连续2次短而有力地咳嗽 评价 患者呼吸平稳，血氧正常22护理诊断4 诊断 知识缺乏 与缺乏知识来源及对疾病与治疗缺少了解有关 目标 患者对疾病知识有所了解 措施 1饮食指导：进食高蛋白、低盐低脂、易消化食物，少量多餐，避免过饱。禁食刺激性食物，禁烟酒。2活动指导：逐步增加活动量，避免劳累，以活动时不出现心慌、气促为度。3预防感冒，注意保暖，避免情绪激动。评价 患者对疾病知识有所掌握23健康教育 1,休息为减轻心脏负荷的主要方法.在轻度心力衰竭患者,限制体力活动即可；重度心力衰竭时,则宜卧床休息.还
13、要注意解除病人的精神负担.2,低热量饮食,足够的维生素,中等量的蛋白质,适量的碳水化合物及脂肪.3,少量多餐,三餐加两次点心.避免餐后胃肠过度充盈,横膈抬高压迫心脏.夜间有阵发性呼吸困难者,宜将晚餐时间提前,晚饭后不再进食物或水分.4,食物要容易消化,以流质和半流质为好,如大米粥,藕粉,蛋花汤,牛奶,酸奶,细面条,饼干,面包片等.避免吃坚硬生冷,油腻及刺激性食物,容易胀气的食物(如红薯,土豆,南瓜等).24健康教育 5,低盐.每天控制在3克以内.若水肿明显,尿量减少,气短,心慌,不能平卧时,应严格无盐饮食.包括咸菜,酱菜,咸肉,酱油及一切腌制品,均禁忌,另外水量也应控制.6,禁食或少食的食物还有油条,油饼,霉豆腐,香肠,咸肉,腊肉,熏鱼,海鱼,咸蛋,酱菜,皮蛋,豆瓣酱,汽水,啤酒等.7,饮食要有节制,以少食多餐,富于营养,易消化为原则,忌饱食或食膏梁厚味,应适当限制钠盐摄入2526
