1、心梗后心功能不全中西医结合防治探索p 全球：统计资料显示，全球每年有1700万人死于心血管疾病，其中一半以上死于急性心肌梗死；p 全球：ST段抬高性心肌梗死（STEMI）患者早期死亡率在1986-2011年25年间降低75%；心肌梗死严重危害人类健康在我国冠心病的发病呈井喷之势，每年新发冠心病460万人，其中260万以ACS发病；54.4万病人死于急性心肌梗死和缺血性心肌病。AMI治疗策略Medical TheapyRisk ModificationCABGPCIAntithrombotic therapyOther medical therapyADP antagonistsNitrates
2、BBsSTATINSACE-IOTHERSReperfusion/Revascularization therapyHeparinASAGPIIb/IIIas我国心肌梗死的发生一年大约200万例但急诊直接PCI治疗仅5万例ACC2015 中国急性心肌梗死注册登记研究由中国大陆108家医院（3个层次：省、县、区）组成。登记发病后7天内的所有就诊及入院的急性心肌梗死患者，包括急性STEMI和急性NSTEMI；所有参加医院均应连续顺序注册登记发病后7天内的所有急诊及住院AMI患者。研究对不同层次医院的治疗与校正院内预后进行了比较。总计收治16652例AMI住院患者。住院期间，患者的阿司匹林、P2Y1
3、2受体抑制剂及他汀的使用率较高（84%-98%）。然而，小医院中STEMI患者的再灌注率与NSTEMI的血运重建率明显较低（图A）。省级医院中，94%的患者接受了再灌注治疗（主要为PCI），县级医院比例为76%，区级医院比例为37%。校正临床特征之后发现，区县级医院的STEMI患者院内死亡风险比省级医院高校正OR：区级医院vs省级医院 1.31（95%CI 0.94-1.84），县级医院vs省级医院 2.15（95%CI 1.46-3.18），而NSTEMI患者情况不同（图B）。一个“误区”一直存在u 即只要进行了血运重建就等于治愈，甚至认为进入了“保险箱”；u 忽视了后续药物维持治疗，对规范
4、化药物治疗重视不够，致使很多患者在心梗后3个月内因心肌重塑(下图)，梗死心肌变薄并形成室壁瘤、心脏扩大；u 随之发生心功能不全、心衰，临床此种情况可能出现在急性期，更常发生于心梗后34个月；统计资料显示p心梗后心衰患者约占25%；p心梗后左心功能不全患者约占40%；p心梗后患者心功能不全往往采用常规抗凝、扩冠、利尿等治疗，但效果有限。心肌梗死心梗伴心功能不全患者十分普遍一项早期研究显示p 美国注册的190,518名心肌梗死患者中，36,303名患者在急性心肌梗死以后出现了心功能不全，占总数的19%。p 这些患者的心功能分级均为killip分级的2到3级。p 在所有的患者中，合并心功能不全的患者
5、住院期间的死亡率为21.4%，而未合并心功能不全的患者中，住院期间的死亡率才7.2%。为什么心梗后发生心肌重构？为什么心梗后发生心肌重构？心肌细胞损伤、坏死心肌细胞凋亡不完全性血运重建？PCI致冠脉及心肌损伤内皮功能障碍、微血管病变、无复流心肌能量代谢障碍炎症5针对“心肌重构”2015中国STEMI诊疗指南“金三角”ACEI/ARB类药物：所有无禁忌症患者常规使用ACEI(I,A)，不能耐受ACEI用ARB替代（I,B），不推荐常规联合使用ACEI和ARB，不推荐常规用ARB替代ACEI受体阻滞剂：无禁忌症的STEMI患者应在发病后24h内常规口服受体阻滞剂（I,B），建议口服美托洛尔，从低剂
6、量开始，逐渐增加剂量醛固酮拮抗剂：通常在ACEI基础上使用，对STEMI后EF40%、有心功能不全或糖尿病，无明显肾功能不全，应常规使用醛固酮拮抗剂(I,A)。（2015ESC指南修订：NSTEMI时使用需合并糖尿病或EF35%）对心梗后心脏重构和心功能不全的防治有着重要作用芪参益气滴丸、芪苈强心胶囊已经成为心梗后常规使用的中成药，而且作为专家共识推荐；稳心颗粒、参松养心胶囊适用于心梗后合并心律失常的心功能不全患者 抗血小板聚集 促进纤维蛋白溶解 降低血粘滞度 改善微循环 改善循环 双向调节血液凝聚性 降低心脏耗氧量 降低血粘度 镇痛 改善内皮丹参三七黄 芪降香油 增强心肌收缩力、改善能量代谢
7、 改善心脏功能 调节免疫系统芪参益气滴丸组方芪参益气滴丸作用与机制国际基础研究与探索Antiplatelet Effects of Qishen Yiqi Dropping Pill in PlateletsAggregation in Hyperlipidemic Rabbits芪参益气滴丸抗高血脂家兔血小板聚集功能作用研究Evidence-Based Complementary and Alternative MedicineVolume 2012,Article ID 205451,5 pages循证补充与替代医学 2012卷第5页影响因子 4.929芪参益气滴丸国际研究 芪参益气滴丸可
8、以抗ADP、AA（花生四烯酸）、COLL（胶原）诱导的血小板聚集。对照组模型组芪参益气滴丸不同剂量组阿司匹林组氯吡格雷组芪参益气滴丸可以抗血小板聚集芪参益气滴丸可以抗血小板聚集芪参益气滴丸抗心肌缺血再灌注损伤与能量代谢的相关研究国际心脏病学杂志2012 Nov 17芪参益气滴丸国际研究期刊影响因子7.07International Journal of Cardiology 2012 Nov 17.pii:S0167-5273(12)01417-9.doi:10.1016/j.ijcard.2012.10.042.a 空白对照组b QSYQ对照组c 缺血再灌注90min组d QSYQ 0.12
9、+缺血再灌注组e QSYQ 0.6+缺血再灌注组f QSYQ 1.2+缺血再灌注组p芪参益气滴丸+缺血再灌注组心肌血流明显高于无芪参益气滴丸组，且剂量越高MBF增加越明显（P0.05）p 芪参益气滴丸可以显著增加缺血后心肌血流a b c d e f 显著增加缺血后心肌血流显著增加缺血后心肌血流a 空白对照组b QSYQ对照组c 缺血再灌注90min组d QSYQ 0.12+缺血再灌注组e QSYQ 0.6+缺血再灌注组f QSYQ 1.2+缺血再灌注组 芪参益气滴丸+缺血再灌注组心肌梗死面积显著低于无QSYQ组（P0.05）p 芪参益气滴丸可以显著减少梗死面积A图 缺血90min；D图 缺血2
10、4h；B、E图 缺血危险区面积（AAR）与心室面积（LV）比值；C、F图 梗死面积（Infarction area）与缺血危险区面积（AAR）比值显著减少梗死面积显著减少梗死面积p芪参益气滴丸显著提高心肌组织ATP，显著改善心脏能量代谢水平结果显示：1.缺血组ADP/ATP和AMP/ATP显著高于对照组，ATP 5D显著低于对照组，P-MLC显著高于对照组（P0.05）；2.QSYQ+缺血组ADP/ATP和AMP/ATP显著低于缺血组，ATP 5D显著高于缺血组，P-MLC显著低于缺血组（P0.05）；改善能量代谢改善能量代谢a 心肌断裂；b 组织水肿；c 白细胞侵润c心肌纤维断裂；d 线粒体
11、肿胀a 心肌F-肌动蛋白减少心肌纤维断裂A.心肌组织学检测B.F-肌动蛋白染色C.心肌超微结构p 芪参益气滴丸抑制心肌断裂、抑制线粒体肿胀、减少组织间水肿；p 芪参益气滴丸可以显著保护心肌，改善心肌结构。空白组 芪参益气滴丸组缺血再灌注组芪参益气滴丸+缺血再灌注组减少心肌损伤减少心肌损伤 1 2 3 4 1 2 3 41 空白对照组2 芪参益气滴丸对照组3 缺血再灌注组4 芪参益气滴丸+缺血再灌注组凋亡细胞TUNEL染色阳性为绿色细胞核蓝色 细胞骨架红色 p芪参益气滴丸显著抑制细胞凋亡，减少细胞骨架破坏抑制心肌细胞凋亡抑制心肌细胞凋亡p 缺血组HR、LVSP、+dp/dtmax、LVEDP、L
12、VDP、dp/dtmax相对于对照组，发生显著改变（P0.05）；p 芪参益气滴丸组 显著提高心功能（P0.05）。A：HRB：LVSPC：+dp/dtmaxD：LVEDPE：LVDPF：dp/dtmaxSham 对照组QSYQ 0.6 芪参益气滴丸对照组I/R 缺血再灌注组QSYQ+I/R 芪参益气滴丸+缺血再灌注组提高心脏功能提高心脏功能芪参益气滴丸芪参益气滴丸临床研究危险因素危险因素糖尿病糖尿病高血压高血压动脉粥样硬化动脉粥样硬化心肌梗死心肌梗死左室重构左室重构心室扩张心室扩张心力衰竭心力衰竭 终末期终末期芪参益气滴丸芪参益气滴丸干预急性心肌梗死后早期心室重构干预急性心肌梗死后早期心室重
13、构中国循证心血管医学杂志 2008年 12月第 1卷 第 1期心梗后患者应用芪参益气滴丸 4周-6周抑制心梗后心室重构，提高心功能；显著改善患者气短、乏力、胸痛、胸闷等症状；对照组：常规指南药物治疗组：常规药物+芪参益气滴丸西药常规加用芪参益气滴丸治疗慢性心力衰竭随机对照试验的系统评价中国中西医结合杂志 2013年11月第33卷第11期王拴虎 毛静远 侯雅竹 王家莹 王贤良 李志君系统评价证实：与常规西药合用可进一步改善症状，改善心脏结构，提高心脏功能 纳入18个研究，1986个病例；芪参益气滴丸可以显著改善心衰患者症状，抑制心脏重构、改善心功能、降低患者再住院率、提高患者生活质量等。第一个站
14、在国际循证医学高度具有自主知识产权的中医预防临床研究项目；研究持续5年时间；协作医院84家；参研者近500位；芪参益气滴丸心肌梗死二级预防的临床试验研究（MISPS-TCM）28 days 心肌梗死患者 2 years N=3505随机分组 1:1芪参益气滴丸 阿司匹林模拟剂阿司匹林芪参益气滴丸模拟剂观察期18个月（包括用药期12个月）终点事件:心血管事件,非心血管事件,心血管死亡2010-6-29 鉴定单位：国家科技部、中医药管理局国际循证医学证实芪参益气滴丸可以降低心梗患者终点事件发生率；芪参益气滴丸降低心梗患者终点事件发生率与阿司匹林降低终点事件发生率无显著性差异；国际循证医学证实：芪参
15、益气滴丸可以降低心梗患者终点事件发生率该研究证实芪参益气滴丸可以降低心梗患者终点事件；该研究为心梗患者提供了有效的现代中药，也提示中医药在改善急性心肌梗死预后方面具有重要的作用和地位，值得进一步深入探讨和研究。稳心颗粒无阻滞稳心颗粒无阻滞ICa,L效应效应，对心肌收，对心肌收缩力作用呈正阶梯现象缩力作用呈正阶梯现象图4 稳心颗粒和L型钙离子通道阻断剂维拉帕米对心室收缩力的呈频率依存性影响的区别。（A）稳心颗粒存在条件下，起搏频率越快，心肌收缩力越强，此现象称为正阶梯现象。（B）与稳心颗粒相反，维拉帕米（0.1mM）对心肌收缩力呈负阶梯影响。即起搏频率越快，心肌收缩力越弱。稳心颗粒通过引起交感神
16、经末梢释放儿茶酚稳心颗粒通过引起交感神经末梢释放儿茶酚胺增强心室壁的正性肌力作用胺增强心室壁的正性肌力作用图 稳心颗粒和酪胺对右心室楔形标本收缩张力的影响A、B 和 C：分别表示 2，5 和 10 g/L 稳心颗粒逐渐增强的正性肌力作用。D：整合数据显示在2，5 和 10 g/L 稳心颗粒作用下心肌张力增加（%）。E 和 F：酪胺(1 和 1.5 M)呈现浓度依赖性正性肌力作用，在酪胺作用下加入稳心颗粒不能进一步增强收缩力。结论：明显降低冠脉阻力和心肌耗氧量（均结论：明显降低冠脉阻力和心肌耗氧量（均P0.05），增强心肌细，增强心肌细胞抵抗不良刺激能力，改善应激状态，进而调节心律胞抵抗不良刺激
17、能力，改善应激状态，进而调节心律 参松养心改善供血参松养心改善供血 保护心功能保护心功能参松养心对心功能的影响参松养心对心功能的影响结果：心脏超声显示参松养心可增加心肌缺血亚急性及慢性期左室射血分结果：心脏超声显示参松养心可增加心肌缺血亚急性及慢性期左室射血分数，减小左室收缩末和舒张末容积，较胺碘酮显著数，减小左室收缩末和舒张末容积，较胺碘酮显著提示：参松养心可改善心肌梗死亚急性期及慢性期心功能提示：参松养心可改善心肌梗死亚急性期及慢性期心功能参松养心改善心功能与结构重构机制参松养心改善心功能与结构重构机制心肌细胞结构心肌细胞结构结果：结果：参松养心参松养心降低心肌细胞水肿坏死，改善心肌细胞排
18、列，维持心肌降低心肌细胞水肿坏死，改善心肌细胞排列，维持心肌细胞超微结构，抑制间质水肿细胞超微结构，抑制间质水肿提示：参松养心可保护心肌细胞及其超微结构，改善心功能提示：参松养心可保护心肌细胞及其超微结构，改善心功能ABCDABCDABCD参松养心改善心功能与结构重构机制参松养心改善心功能与结构重构机制胶原纤维化胶原纤维化ABCD结果：结果：参松养心参松养心降低胶原纤维密度，降低心肌组织降低胶原纤维密度，降低心肌组织COL、COL 蛋白表达蛋白表达提示：参松养心可抑制胶原纤维增生提示：参松养心可抑制胶原纤维增生参松养心改善心功能与结构重构机制参松养心改善心功能与结构重构机制 纤维化调控因子纤维
19、化调控因子结果：结果：参松养心参松养心降低降低CTGF、TGF-1、CT-1、MMP-2 mRNA水平，较胺水平，较胺碘酮显著碘酮显著提示：参松养心可下调促纤维化的调控因子提示：参松养心可下调促纤维化的调控因子参松养心改善心功能与结构重构机制参松养心改善心功能与结构重构机制 钙调控蛋白钙调控蛋白结果：结果：参松养心参松养心提高心肌组织提高心肌组织RyR2 mRNA水平，降低水平，降低NCX mRNA水平，水平，较胺碘酮显著较胺碘酮显著提示：参松养心可调控心肌细胞钙释放和钙回摄，促进钙循环改善心功能提示：参松养心可调控心肌细胞钙释放和钙回摄，促进钙循环改善心功能参松养心改善心功能与结构重构机制参
20、松养心改善心功能与结构重构机制 炎症因子炎症因子结果：结果：参松养心参松养心降低心肌组织降低心肌组织IL-1、TNF-、NF-kB mRNA水平，较胺碘水平，较胺碘酮显著酮显著提示：参松养心可抑制心肌局部炎症因子，抑制炎症引起的结构重构提示：参松养心可抑制心肌局部炎症因子，抑制炎症引起的结构重构总 结 心梗后患者，出现心功能不全、心衰比例高，预后差，且受重视程度下降；抑 制 心 肌 重 构“金 三 角”：受 体 阻 滞 剂、ACEI/ARB类药物、醛固酮拮抗剂；芪参益气滴丸、芪苈强心胶囊、稳心颗粒、參松养心胶囊等中成药对于心梗合并心功能不全患者具有较好的临床疗效，值得进一步研究。临床医生的职责和使命：风险萌芽的时候发现并且消灭它临床医生的职责和使命：风险萌芽的时候发现并且消灭它
