1、学 习 公 约手机调整全情投入随时互动课课 程程 要要 求求心衰的心衰的分类分类HFrEFHFmrEFHFpEF分类标准症状体征*症状体征*症状体征*LVEF 6565岁患者住院的主要原因（急性岁患者住院的主要原因（急性心衰综合征），其中心衰综合征），其中15%15%20%20%为新发心衰，为新发心衰，大部分为慢大部分为慢性心衰急性失代偿性心衰急性失代偿。急性心衰预后差，住院病急性心衰预后差，住院病死率为死率为3%3%，6 6个月的再住院率个月的再住院率约为约为50%50%，5 5年病死率高达年病死率高达60%60%。急性心衰病因 （1 1）慢性心衰急性加重）慢性心衰急性加重 （2 2）急性心
2、肌坏死和（或）急性心肌坏死和（或）损伤损伤 （广泛（广泛AMIAMI、重症心肌、重症心肌炎）炎）（3 3）急性血液动力学障碍）急性血液动力学障碍急性心衰1基础心血管疾病的病史和表现。基础心血管疾病的病史和表现。2早期表现早期表现：原来心功能正常的患者出现原因不明的疲：原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低，以及心率增加乏或运动耐力明显减低，以及心率增加1520次次min。3急性肺水肿急性肺水肿：起病急骤，病情可迅速发展至危重状态。：起病急骤，病情可迅速发展至危重状态。突发严重呼吸困难、端坐呼吸，呼吸频率可达突发严重呼吸困难、端坐呼吸，呼吸频率可达3050次次min；频繁咳嗽并
3、咯大量粉红色泡沫样血痰；常可闻及；频繁咳嗽并咯大量粉红色泡沫样血痰；常可闻及奔马律；两肺满布湿哕音和哮鸣音。奔马律；两肺满布湿哕音和哮鸣音。4心原性休克心原性休克：主要表现为：主要表现为(1)持续性低血压，收缩压降持续性低血压，收缩压降至至 90 mmHg以下，且持续以下，且持续30 min以上，需要循环支持。以上，需要循环支持。(2)血液动力学障碍：肺毛细血管楔压血液动力学障碍：肺毛细血管楔压(PCWP)18 mmHg等。等。(3)组织低灌注状态，可有皮肤湿冷；尿量显组织低灌注状态，可有皮肤湿冷；尿量显著减少著减少(30 mlh)，甚至无尿；代谢性酸中毒。，甚至无尿；代谢性酸中毒。急性心衰不
4、同阶段的临床表现急性心力衰竭的临床分类急性心力衰竭的临床分类典型临床表现 对疑似急性心衰的患者，应尽可能对疑似急性心衰的患者，应尽可能缩短所有诊断和治疗决策的时间缩短所有诊断和治疗决策的时间 在起病初始阶段，需提供循环支持在起病初始阶段，需提供循环支持和和(或或)通气支持，防止患者出现心通气支持，防止患者出现心源性休克和源性休克和(或或)通气障碍通气障碍推荐迅速缓解急性心力衰竭患者症状尤为重要疑似急性心衰患者疑似急性心衰患者心源性休克？心源性休克？呼吸衰竭？呼吸衰竭？否否否否辨别急性病因辨别急性病因C 急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)H 高血压急症高血压急症A 心律失常心律失常M 急性机
5、械性原因急性机械性原因P 肺栓塞肺栓塞立即开始针对治疗立即开始针对治疗是是否否按诊断流程确诊急性心衰，根据临床评估选择最佳的治疗方法根据根据ESC指南中相应指南中相应推荐进行治疗推荐进行治疗循环支持循环支持 药物药物 机械机械通气支持通气支持氧疗氧疗非入侵性正压通气非入侵性正压通气(CPAP、BiPAP)机械通气机械通气立即稳定病情，转运至ICU/CCU是是是是首次就医紧急阶段首次就医紧急阶段立即处理阶段立即处理阶段(起病起病60-120min后后)20142014中国心衰指南中国心衰指南急性心衰的治疗疑似急性心衰患者疑似急性心衰患者评估血流动力学特征评估血流动力学特征存在充血症状？存在充血症
6、状？是是(占急性心衰的占急性心衰的95%)否否(占急性心衰的占急性心衰的5%)适当的外周灌注？适当的外周灌注？“湿暖湿暖”患者患者SBP升高或正常升高或正常血管内体液再分布，血管内体液再分布，高血压表现为主导高血压表现为主导心源性体液潴留，心源性体液潴留，充血表现为主导充血表现为主导血管扩张剂血管扩张剂利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂血管扩张剂血管扩张剂超滤超滤(如利尿抵抗如利尿抵抗)“干暖干暖”适当灌注适当灌注“干冷干冷”灌注不足，低血容量灌注不足，低血容量调节口服治疗调节口服治疗扩容扩容若仍灌注不足，考虑若仍灌注不足，考虑使用使用正性肌力药正性肌力药“湿冷湿冷”患者，患者，SBP是否是否90 mm
7、Hg正性肌力药正性肌力药抵抗时考虑升压药抵抗时考虑升压药利尿剂利尿剂(灌注矫正后灌注矫正后)若对药物无应答，可若对药物无应答，可使用机械循环支持使用机械循环支持血管扩张剂血管扩张剂利尿剂利尿剂抵抗时考虑使用抵抗时考虑使用正性肌力药正性肌力药否否是是是是否否否否是是“湿湿”患者患者“干干”患者患者 ADHF住院患者最常用的药物静脉使用心衰药物静脉使用心衰药物病人病人(%)(%)N=2300/7931N=2300/7931记录的左心室射血分数记录的左心室射血分数 0.40 0.40 89.412.510.57.412.76.21.10102030405060708090100利尿剂利尿剂多巴酚丁胺
8、多巴酚丁胺多巴胺多巴胺米力农米力农硝酸甘油硝酸甘油奈西立肽奈西立肽硝普钠硝普钠血管扩张药在急性心衰病人中的应用血管扩张药在急性心衰病人中的应用硝酸甘油硝酸甘油硝酸异山梨醇硝酸异山梨醇硝普钠硝普钠新活素新活素正性肌力药和升压药在急性心衰病人中的应用正性肌力药和升压药在急性心衰病人中的应用多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴胺多巴胺米力农米力农左西孟旦左西孟旦去甲肾上腺素去甲肾上腺素肾上腺素肾上腺素急性心衰的治疗小结小结慢性HF-REF处理流程有充血症状/体征无充血症状/体征利尿剂+ACEI(或ARB)+受体阻滞剂ACEI(或ARB)+受体阻滞剂仍NYHA-级，LVEF35%加MRA仍NYHA-级LVEF35%窦律且HR70次/分加伊伐布雷定仍NYHA-级LVEF45%地高辛小结小结
