1、小儿麻醉真是“小儿科”的麻醉吗？小儿非气管内全麻醉的管理策略 小儿麻醉普遍存在的认识误区小儿麻醉考虑到的四个要点小儿麻醉方法的选择小儿非气管内全麻的临床应用技巧小儿非气管内全麻术后镇痛的要点小结一，小儿麻醉普遍存在的认识误区n小儿围麻醉期“哭闹”是正常的n小儿麻醉就是成人麻醉的“缩小版”n小儿神经发育不成熟，不需要镇痛n小儿麻醉是麻醉的“小儿科”氯胺酮就可以搞定n短小手术抓麻+局麻也可以n小儿不会表述，忽悠好家长就够了n用镇痛药，怕小儿呼吸抑制n二，小儿麻醉策略应该围绕四个要点了解小儿特殊的心理小儿心理健康的保护小儿围术期的快速康复理念有效合适的小儿围术期镇痛小儿麻醉的用药安全安全1：了解小儿
2、特殊的心理及小儿心理健康的保护美国圣路易斯儿童医院门诊小儿治疗区的走廊护士阿姨给小朋友讲解麻醉的过程小儿麻醉准备、检查和体检区玩耍区然而，我国的现状是：忽视小儿围术期心理健康的保护可能造成的后果：n麻醉诱导时：容易出现躁狂表现n麻醉苏醒后：容易出现术后行为紊乱，如与父母分离焦虑、暴怒 害怕陌生人、食欲不振、梦魇、夜尿等n术后：可能对未来的心理 和生理造成不良影响，形成心理创伤。2：小儿麻醉的用药安全n麻醉药对小儿的智力有无影响？n麻醉药对小儿的发育有无影响？n麻醉药对发育中神经有无损害？目前无定论，然而n基于动物研究、药物特性和逻辑思维 我们可以模糊地认为：1：年龄越小的小儿，麻醉药影响越大2
3、：药量越小，次数越少，越短效对小儿影响 越小3：麻醉药种类越少，影响越小4：药物成人临床应用副作用越少，越有利于小儿应用5：局麻药相对全麻药对小儿影响较小6：越远离中枢的局麻方式对中枢影响越小3：有效合适的小儿围术期镇痛n小儿比成人更需要镇痛！n镇痛是小儿围术期舒适的第一需要n术中、术后都需要镇痛n局麻药局部浸润、区域阻滞是镇痛的基础n别忽视术后口服消炎镇痛药。n用足阿片药，别怕呼吸抑制，因为你是麻醉医生。n怎么看氯胺酮？小儿围术期的快速康复理念ERAS-stands for Enhanced Recovery After SurgeryERAS在外科领域带来的好处：1：缩短患者住院时间2：降
4、低患者并发症风险3：降低患者再入院风险4：降低患者死亡率小儿外科的快速康复理念给小儿带来好处：n最大程度地降低小儿围术期的焦虑、提高小儿的术后舒适度，减少并发症，缩短住院时间和降低费用。小儿麻醉医生应该作些什么呢？我们希望理想的小儿术后状况：n术后无痛、无呕吐、无其它不适n术后尽快完全清醒n术后可以尽早进食n术后可以下床自由活动n术后不需要连着各种监护、吸氧管n术后不需要有尿管、输液管、引流管n能够尽早地出院三，小儿麻醉方法的选择n小儿非气管内麻醉适应征：1：四肢手术、下腹部手术、非头面部体表手术。2：仰卧位、短小手术，手术时间小于2小时3：无重大器官功能不全的患儿4：返流误吸风险较低骨科：四
5、肢骨折内固定术、四肢骨折内固定取出术、先天性关节脱位内收肌切断+石膏外固定术足内翻矫形术、四肢骨软骨瘤切除术斜颈矫形术多指畸形切除术外科：疝气高位结扎术（非腹腔镜手术）隐睾复位术睾丸鞘膜翻转术尿道下裂整形术阑尾切除术（非腹腔镜手术）烧伤整形科：2%创面清创植皮术、四肢疤痕切除整形术体表肿物切除术小儿气管内全麻适应征n涉及脑、胸、上腹部、下腹部的大手术n特殊体位的手术（如俯卧位、侧卧位等）n较高返流误吸风险手术n涉及耳鼻喉口腔科等与呼吸道相关的手术n出血量较大、手术时间较长的手术n伴重要器官功能不全的小儿手术n面积较大的烧伤创面清创植皮的小儿手术n四：小儿非气管内全麻的临床应用技巧n术前访视n术
6、前访视的意义：1、了解患儿、了解手术、了解外科医生2、与患儿建立情感沟通3、交待好术前注意事项4、总结小儿麻醉的特点，思想上作好次日麻醉的准备看病历看患儿作评估定策略n术前针问题不推荐常规术前肌注抗胆碱药物理由：1：肌注带来心理的负面影响。2：择期手术患儿禁食禁饮已减少分泌物3：心率过快影响术中监测4：口干可能给患儿带来更多的不适5：可能导致分泌物过于粘稠，不易咳出吸出6：阿托品的中枢效应可能与术毕躁动相关7：需要术前给抗胆碱药的可能情况：围上感期，呼吸道分泌较多的，又必须限期的手术的患儿。术前禁食禁饮的问题n请参看相关的指南小儿麻醉诱导方式n在父母的陪伴下、鼓励下、局麻软膏表麻行浅静脉穿刺术
7、，再缓慢静推镇静药。n七氟烷面罩并开放式吸入诱导n口服糖水+咪唑安定、糖水+氯胺酮n滴鼻、灌肠n肌注n麻醉诱导期非药物干预方式：n父母陪伴n诱导环境n小丑医生n带香味的面罩n符合小儿心理的术前宣教n便携式游戏机入室后监测要点n脉搏氧饱和度n心电图（易被忽视）n无创血压监测（最易被忽视）n呼气末CO2监测（可用头皮针连接CO2管）大手术应做体温监测、有创动脉、CVP、尿量监测。非气管内全麻安全策略n备好与小儿相匹配的气管导管、面罩、喉镜、皮囊、螺纹管、呼吸机n备好吸引器、吸痰管n备好阿托品、麻黄碱、司可林具备做气管内全麻的条件具备做气管内全麻的条件气道维护方法n后仰n托下颌实验n头侧一侧n吸痰n
8、再评估n是否改插喉罩？是否改插气管导管？神经阻滞n七氟醚面罩吸入，呼出浓度控制在23%之间，行各种神经阻滞术。常用的神经阻滞有：1：局麻2：臂丛神经阻滞3：骶管麻醉4：连续硬膜外麻醉5：蛛网膜下腔阻滞选择短效局麻药选择短效局麻药有助于患儿早期恢有助于患儿早期恢复肌力、早期活动复肌力、早期活动全麻镇静n可以选择七氟醚面罩吸入（呼末麻药监测）n异丙酚TCI泵注（2.0vg/ml)n异丙酚持续泵注（2-4mg/kg.h)n右美托咪定泵注n间断氯胺酮静注或者泵注n咪唑安定静注呼吸监测要点n耳朵（靠近患儿口鼻部，听患儿的呼吸声）n听诊器（听气管位置、双肺锁骨下）n眼睛（看胸廓起伏，及节律）n呼气末CO2
9、监测（头皮针剪去针头，置于通气鼻孔，既可监测镇静，也可监测呼吸）神经阻滞效果差的应对策略n加局麻n加大吸入浓度n静注氯胺酮n改气管内全麻或者插入喉罩n一般情况下不插管，不加阿片类药物四，小儿非气管内全麻术后镇痛的要点n局麻+口服非甾体镇痛药（如对乙酰胺基酚）为首选、基础性的小儿短小手术术后镇痛的策略。n创面较大的手术可在以上镇痛策略上复合PCIA镇痛，首选舒芬太尼。n较大的小儿可考虑口服美施康定、奥施康定、奇曼丁等强效镇痛缓释片。n不推荐PCEA。长效局麻药局部浸润镇痛的优势n效果确切、操作方便n不影响切口愈合、不增加切口感染率n有一定的抗炎、抑菌的作用n起效迅速、镇痛时间长达4-8小时n副作
10、用较小n不影响肢体的活动和感觉，患儿舒适度好n无阿片类镇痛药的嗜睡、眩晕、呕吐等副作用，有利于患儿早期活动和进食口服非甾体镇痛药的优势n口服相对PCIA有助于患儿自主活动n口服非甾体镇痛药效果确切n廉价，方便n患儿接受度较好n嗜睡、镇静、呕吐等副作用少，有利于患儿早期进食、自主活动。术后小儿哭闹躁动原因分析哭闹、躁动不舒服疼痛术后小儿哭闹躁动原因分析n切口疼痛n尿管不适n饥饿、口渴n无父母陪伴n陌生环境、陌生人n强制体位n止血带n无创血压袖带n肢体麻木感n肢体麻醉后无力n尿急、膀胱涨n寒冷或者体温过高n镇静消退不全n阿托品作用n氯胺酮苏醒期躁动n七氟醚？（躺着中枪？）n小儿术后的任何不适，宝贝们只能用哭闹来表达。这需要麻醉者：1：有提高麻醉质量，增加小儿舒适度的愿望2：有理解小儿不适，感受小儿不舒适的情商3：有预防小儿不适，提高小儿舒适度的能力五，小结(一)n小儿非气管内全麻在关注临床麻醉安全的前提下，注意提高四点：1：关注小儿围术期心理健康的保护2：提高小儿用药及麻醉方法的安全性3：充分重视小儿围术期的镇痛问题4：加强小儿手术的快速康复理念五、小结（二）n基于以上原则，小儿非气管内全麻的管理要点：n术前n术中n术后
