1、局麻药中毒Local Anesthetic Systemic Toxicity 作用机理局麻药是无选择性的钠通道阻滞剂。阻滞了动作电位的产生和传导。u阻滞末梢神经的钠通道产生局麻效果。u阻滞全身组织的钠通道全身毒性反应。基本概念局麻药中毒u血液中局麻药的浓度超过一定水平而引起中枢神经系统和心血管系统的异常反应。Key Point:u原因：血药浓度过高u临床表现：中枢神经系统和心血管系统异常作用于中枢神经系统阻滞大脑皮层抑制通路兴奋通路的功能相对增强抑制与兴奋环路活性减弱血药浓度增加中枢神经系统兴奋：轻度：眩晕、耳鸣、恶心感、口周麻木、话多、激动、意识错乱、震颤；中度：震颤、肌阵挛性抽搐、惊厥。
2、中枢神经系统抑制：重度：意识丧失、昏迷。作用于心血管系统u对心脏的直接作用：PQ间期和QRS波延长窦性心动过缓、窦性停搏、房室传导阻滞u大脑延髓孤束核对心血管系统的作用u交感神经抑制作用：阻滞区域血管扩张，有效循环血容量减少，加重循环虚脱u肺血管收缩:右心负荷增大，严重时发生肺水肿u心肌缺血:如布比卡因引起的冠脉痉挛高危因素u高龄、代谢性疾病（线粒体疾病）、肝脏疾病、严重贫血、低蛋白血症、代谢或呼吸性酸中毒、应用钠通道阻滞剂、严重心功能不全、局部血供、药物浓度、注药速度等情况都会增加局麻药中毒的风险。局麻药全身吸收量:静脉注射气管内注射肋间神经阻滞骶管阻滞硬膜外腔阻滞臂丛神经阻滞坐骨-股神经阻
3、滞皮下注射。临床表现局麻药中毒的临床表现体现在中枢神经系统（占89%）和心血管系统（占55%）。Guido Di Gregorio,Joseph M.Neal,T Richard W.Rosenquist,and Guy L.Weinberg.Clinical Presentation of Local Anesthetic Systemic Toxicity A Review of Published Cases,1979 to 2009J.Regional Anesthesia and Pain Medicine.2010;35:181-187.临床表现u注药后30分钟以内发生？u神经系统
4、表现由兴奋到抑制循序渐进？u先出现神经系统毒性，严重时才产生心血管系统毒性？u心血管系统毒性以循环抑制为主？u复苏成功即大功告成？Guido Di Gregorio,Joseph M.Neal,T Richard W.Rosenquist,and Guy L.Weinberg.Clinical Presentation of Local Anesthetic Systemic Toxicity A Review of Published Cases,1979 to 2009J.Regional Anesthesia and Pain Medicine.2010;35:181-187.临床表现u
5、局麻药中毒大部分在注药后30-180秒内发生，平均发作时间为52.5秒；也有25%以上的病例在注药5分钟后才出现临床症状，甚至有报道在注药后60分钟出现毒性反应。Guido Di Gregorio,Joseph M.Neal,T Richard W.Rosenquist,and Guy L.Weinberg.Clinical Presentation of Local Anesthetic Systemic Toxicity A Review of Published Cases,1979 to 2009J.Regional Anesthesia and Pain Medicine.2010;
6、35:181-187.l心血管症状（严重LAST的唯一表现）l开始 高动力循环状态（高血压、心动过速、室性心律失常）thenl逐渐进展的低血压l传导阻滞、心动过缓、心搏停止l室性心律失常（室性心动过速、尖扭、室颤）心脏毒性心脏毒性心脏传导的动作电位和钠通道有关心脏传导的动作电位和钠通道有关因局麻药为钠通道阻滞药，可使心房肌、心室肌及浦肯野氏纤维的动作电位，持续时间延长，不应动作电位，持续时间延长，不应期也相对延长期也相对延长，因此出现PQ间期和QRS波延长，出现窦缓、窦性停搏及房室传导阻滞。局麻药对肺血管收缩作用强烈肺血管收缩作用强烈，右心负荷增大，可促发肺水肿肺水肿。由于扩血管作用明显，可促
7、使心搏停止。地卡因和布比卡因布比卡因中毒时特别容易引起心血管反应，症状出现十分急骤，继之循环衰竭循环衰竭死亡，而且很少发生惊厥。死亡，而且很少发生惊厥。病例分享【病史摘要】u 男性患者,58岁，拟择期行“右肩关节镜下肩袖修复术”。u患者入手术室后，常规监护测得心率80次/分，血压120/80mmHg，吸空气时脉搏血氧饱和度98%。予鼻导管给氧3L/分，左上肢开放静脉通道后静脉注射咪达唑仑2mg及芬太尼0.05mg。选择22G穿刺针，经肌间沟入路，以神经刺激器引导下行臂丛神经阻滞麻醉。穿刺过程顺利，在有效引出肱二头肌收缩（0.34mA）后缓慢注入局麻药混合液（0.5%布比卡因20ml与1.5%利
8、多卡因20ml）共40ml。每注入5ml混合液停止注药并回抽观察，整个注药过程约为3分钟，患者清醒，未诉任何不适。Rosenblatt Meg A,Abel Mark,Fischer Gregory W and et al.Successful Use of a 20%Lipid Emulsion to Resuscitate a Patient after a Presumed Bupivacaine-related Cardiac ArrestJ.Anesthesiology.2006;105:217-218.病例分享（续前）【发作经过】u拔除穿刺针后约30秒后，患者突然诉剧烈头痛，尖叫,
9、随即出现强直性阵挛。u立即予以面罩加压给氧并静脉推注丙泊酚50mg。患者抽搐停止，恢复自主呼吸，测得心率58次/分，血压78/42mmHg，脉搏血氧饱和度99%。u约90秒后患者再次出现抽搐，随即心电图显示心搏停止，无脉搏，血压测不到。Rosenblatt Meg A,Abel Mark,Fischer Gregory W and et al.Successful Use of a 20%Lipid Emulsion to Resuscitate a Patient after a Presumed Bupivacaine-related Cardiac ArrestJ.Anesthesiol
10、ogy.2006;105:217-218.治疗局麻药中毒首发表现为中枢神经系统症状时，对其治疗措施取决于其严重程度。u程度轻的可自行恢复。u若引起的肌阵挛、癫痫发作应保持气道通畅。由于缺氧和酸中毒均能加重局麻药中毒并影响复苏效果，务必保证充分供氧。u静脉给予硫喷妥钠、咪唑安定或丙泊酚大多可终止癫痫发作，必要时应用肌松剂，但要予气管插管以控制气道。u丙泊酚能有效控制抽搐症状，且容易得到，起效迅速；但由于其剂量相关性循环抑制明显，对于已有循环不稳定情况的病例不作为首选。病例分享（续前）【抢救经过】u立即予以高级心脏生命支持，行气管插管，机械通气，胸外心脏按压。此后20分钟的高级心脏生命支持中，共计
11、运用了肾上腺素3mg、阿托品2mg，胺碘酮300mg以及精氨酸加压素40U；并逐级给予胸外单相电除颤200J、300J、360J和360J共四次。心电图显示多为室性心动过速、无脉性室性心动过速并迅速变化为室颤以及心搏停止。u预备着手建立体外循环帮助复苏。Rosenblatt Meg A,Abel Mark,Fischer Gregory W and et al.Successful Use of a 20%Lipid Emulsion to Resuscitate a Patient after a Presumed Bupivacaine-related Cardiac ArrestJ.An
12、esthesiology.2006;105:217-218.病例分享u继续心外按压同时，尝试性静脉快速滴注20%脂肪乳100ml后，再次行360J心外电除颤，几秒钟后，心电图显示出一个窦性心搏。给予肾上腺素1mg及阿托品1mg并持续心外按压，15秒后，逐步恢复到窦性心律，心率达到90次/分，脉搏及血压可触及。【后续治疗及预后】u此后2小时，患者继续输注脂肪乳剂每小时0.5ml/kg。u患者窦性心律稳定，恢复自主呼吸，顺利拔除气管导管。患者神志清醒，情绪稳定，右上肢阻滞效果良好，无持续的神经系统后遗症。u患者后转入ICU观察过夜，预后良好。Rosenblatt Meg A,Abel Mark,F
13、ischer Gregory W and et al.Successful Use of a 20%Lipid Emulsion to Resuscitate a Patient after a Presumed Bupivacaine-related Cardiac ArrestJ.Anesthesiology.2006;105:217-218.指南指南2012：局麻药中毒（LAST）u寻求帮助u气道管理：100%氧气通气u控制抽搐：首选苯二氮卓类，有心血管不稳定的病人避免使用丙泊酚u联系附近有心肺转流条件的机构(CPB)u按基础或高级生命支持要求，调整药物和尽可能延长复苏u避免使用血管加压
14、素、钙通道阻滞剂、受体阻滞剂和局麻药u降低肾上腺素剂量至1min（约100ml）(70KG)u维持0.25mL/(kg.min)（约18ml/min）u对顽固性心血管虚脱者重复冲击量1-2次u如果血压依然低，持续输注速率调整为0.5mL/(kg.min)u循环稳定后至少持续输注10分钟u推荐剂量上限：开始30分钟脂肪乳剂量不超过10ml/kg尽早使用脂肪乳剂不良事件上报uwww.lipidrescue.orguwww.lipidregistry.org延伸问题u为什么局麻药中毒出现心脏停搏后应延长复苏？思路：首先应明确局麻药中毒引起的心脏停搏与其他类型的心跳骤停有很大的不同。局麻药中毒对心肌舒
15、张收缩及心脏电生理传导功能产生严重的影响，但是对于心肌细胞等没有直接的不可逆的结构性破坏。如果能维持冠状动脉灌注，避免组织缺氧、酸中毒造成的间接损伤,待应用脂肪乳剂“洗脱”浓度过高的局麻药，或是应用体外循环手段使得局麻药浓度降低后，往往可以达到满意的复苏效果。即使是长时间间隔的心脏停搏，也可能预后良好。延伸问题u脂肪乳的应用时机？u可否应用丙泊酚替代脂肪乳？u循环受抑时如何选择血管活性药物？u严重心律失常时是否优先应用抗心律失常药物？u心肺转流效果如何？u脂肪乳剂治疗有什么副作用？u局麻药的复合用药？脂肪乳治疗局麻药中毒的机制1、脂库理论：脂溶性的局麻药，大量溶解到高脂的血浆中，被隔离起来，降
16、低了组织中的局麻药浓度。2、代谢理论：布比卡因之所以能引发严重的心脏毒性，主要是由于其能强烈抑制脂肪酸在线粒体膜上的转运，使心肌代谢异常导致难治性的心肌功能抑制。而脂肪乳可以在其中扮演刹车刹车的作用，类似于胰岛素-葡萄糖疗法。脂肪乳在LAST中输注时机尚存在争议最保守的方法是高级生命支持无效时输注不合理早期治疗可以预防心血管系统崩溃在出现症状的早期治疗造成不必要的治疗仅仅少部分病人出现严重的中毒反应合理的方法：基于LAST的严重性和进展速度脂肪乳治疗局麻药中毒的不良反应不良反应不良反应血液和血管：偶尔可以发生静脉炎、血管痛及出血倾向，并偶见有静脉血栓形成；过敏；肝脏长期使用可引起肝功能障碍，可
17、采取减量措施；循环系统：偶见血压降低、心动过速、气促、呼吸困难、发冷等；消化系统：偶见恶心、呕吐、腹泻、口渴；其它方面有发热、寒战、面部潮红、浮 禁忌禁忌 血栓、严重肝损害、凝血障碍的病人，高血脂病人，糖尿病伴酮中毒患者禁用。肾上腺素损害LAST复苏肾上腺素降低脂肪乳的复苏效果推荐：避免高剂量的肾上腺素，治疗低血压使用小剂量 如1ug/kg心血管不稳定时不使用异丙酚监护时间超过12h心血管抑制持续时间长可以复发脂肪乳是治疗局麻药全身毒性的特效药长链LE可能更为优先肾上腺小剂量是正确的LE Bolus 后肾上腺0.1mg 是合适的预防 凡事预则立，不预则废u应用局麻药的安全剂量。适当浓度u在局麻药溶液中加用肾上腺素等缩血管药物，以减慢吸收和延长麻醉时效。u防止局麻药误注入血管内，必须细心回抽有无血液回流；在注入全剂量前，可先注入试验剂量以观察反应。u操作时仔细观察患者，与之充分交流，警惕毒性反应的先驱症状。u有效的预防药物是地西泮和其他苯二氮卓类药。u当麻醉效果欠佳时短期内给大量局麻药是极危险的信号以上预防措施不能完全避免局麻药中毒的可能，因此还应准备好抢救药品和气管插管设备以备防不时之需。
