1、子宫内膜异位症子宫内膜异位症热点问题热点问题及相关诊疗策略及相关诊疗策略CONTENTSl 子宫内膜异位的发病机制子宫内膜异位的发病机制l 内异症相关的生育问题及治疗内异症相关的生育问题及治疗l 内异症相关疼痛的治疗内异症相关疼痛的治疗l 有前景的研究进展有前景的研究进展关于子宫内膜异位症发病机制的理论关于子宫内膜异位症发病机制的理论Burney RO,et al.Fertil Steril.2012 Sep;98(3):511-9l 子宫内膜异位症是很多方面尚未明确的疾病，较难用一个学说阐明其发病机制子宫内膜异位症是很多方面尚未明确的疾病，较难用一个学说阐明其发病机制子宫内膜子宫内膜异位症异
2、位症 骨髓骨髓间叶细胞间叶细胞 造血干细造血干细 内皮前体内皮前体细胞细胞间皮其它间皮其它细胞类型细胞类型苗勒氏管苗勒氏管残余残余E2-环境环境-炎症炎症-遗传遗传淋巴转移淋巴转移血行转移血行转移子宫内膜组织子宫内膜组织 和细胞反流和细胞反流 化化 生生 转转 移移 诱发因素诱发因素内异症是一种性激素依赖性疾病内异症是一种性激素依赖性疾病正常子宫内膜细胞增殖及分化免疫功能和炎症反应异位子宫内膜细胞异位子宫内膜细胞免疫细胞免疫细胞腹膜腹膜细胞凋亡血管生成植 入神经形成-神经肽慢性炎症反应氧化应激、增殖浸润子宫收缩雌激素雌激素孕激素孕激素月经出血子宫内膜子宫内膜异位症异位症血液和淋巴循环经血逆行干
3、细胞疼痛疼痛不孕不孕 内异症内异症&ER、PR受体受体Bulun SE,et al.Semin Reprod Med.2010 Jan;28(1):36-43l 异位子宫内膜细胞：异位子宫内膜细胞：ER基因表达增加，基因表达增加，ER缺失；缺失；PR-A和和PR-B低表达低表达子宫内膜异位症子宫内膜异位症子宫内膜基质细胞中类固醇受体表达规律的模型子宫内膜基质细胞中类固醇受体表达规律的模型ER:雌激素受体；PR:孕激素受体轻度子宫内膜异位症与不孕 v LUFS：不排卵：不排卵v 黄体功能不足：卵子及胚胎质量差黄体功能不足：卵子及胚胎质量差v 在位内膜异常：容受性改变在位内膜异常：容受性改变v 异
4、位内膜分泌异位内膜分泌PG：输卵管蠕动异常输卵管蠕动异常v 自身抗体：自身抗体：抗子宫内膜抗体、抗抗子宫内膜抗体、抗精精抗体抗体v 腹腔液内大量细胞因子和活性物质：不利腹腔液内大量细胞因子和活性物质：不利 于胚胎着床与发育于胚胎着床与发育不典型内异症的临床特征不典型内异症的临床特征v疼痛：v 慢性盆腔痛慢性盆腔痛非月经期非月经期/经前后盆腔重坠感经前后盆腔重坠感 于活动、站立、行走、劳累时加重于活动、站立、行走、劳累时加重v 腰骶部酸痛腰骶部酸痛v 深部性交痛与性交不适感深部性交痛与性交不适感v 肛门坠痛肛门坠痛v 大腿内侧放射痛大腿内侧放射痛v 腹部胀痛腹部胀痛 排气多排气多不典型内异症临床
5、特征不典型内异症临床特征v盆腔检查：v 宫骶韧带或子宫后峡部略不平、触痛宫骶韧带或子宫后峡部略不平、触痛v 主韧带与宫旁组织弹性差、稍厚、触痛主韧带与宫旁组织弹性差、稍厚、触痛v 双合诊无异常发现，三合诊方可触及上述体征双合诊无异常发现，三合诊方可触及上述体征v 触及病变部位时体征轻微而患者痛觉较重触及病变部位时体征轻微而患者痛觉较重v 平时可无任何不适仅于触及病变部位时疼痛平时可无任何不适仅于触及病变部位时疼痛v 触及病变时疼痛可向肛门与大腿内侧放射触及病变时疼痛可向肛门与大腿内侧放射l 标准的腹腔镜手术程序诊断困难l 常规腹腔镜易于漏诊l 必须增加特殊方法或活检病理，才能明确诊断1-靠近病
6、灶，局部放大2-腹膜局部血染3-从不同角度和在不同光亮度下观察4-直视下观察5-病灶放入视野正中和生理盐水冲洗6-异位内膜泡沫试验、热色试验7-其他部位同时存在典型异位病灶 l 手术后6个月之内效果最佳 对异位症不孕者治疗应采取积极态度：对异位症不孕者治疗应采取积极态度：手术前就要对夫妻双方生育力做全面评估手术前就要对夫妻双方生育力做全面评估 抓住治疗后抓住治疗后36个月最佳妊娠时机个月最佳妊娠时机 术后个性化处理术后个性化处理44步骤步骤1-期待疗法：单纯观察/监测排卵指导受孕2-药物治疗：从GnRHa到孕激素作用为主的避孕药 3-控制性促排卵：尤其对高龄生育力低妇女4-辅助生育技术：合理使
7、用助孕技术 必要时IVF-ET手术后是否应用抗异位症药物？手术后是否应用抗异位症药物？l 异位症手术治疗后易复发是其治疗的难点异位症手术治疗后易复发是其治疗的难点l 术后治疗的矛盾：用药期间术后治疗的矛盾：用药期间-不能妊娠不能妊娠 不用药不用药-复发风险复发风险 l 判断妊娠与复发的机会：确定是否用药判断妊娠与复发的机会：确定是否用药 妊娠机会大妊娠机会大-不用药不用药 复发机会大复发机会大-用药用药根据病灶类型指导术后用药根据病灶类型指导术后用药 红色病变活检多可找到内膜组织 具有丰富的新生血管 细胞生长活跃 腹腔镜见红色病变为主复发可能性大 术后应配合药物治疗降低复发率 异位病灶病理富含
8、腺体 病灶广泛、去除不彻底，易于复发者 不孕抗体一项以上阳性，术后持续阳性者 （血浆抗子宫内膜抗体、抗精子抗体、抗心磷脂抗体）CA125持续阳性根据病灶去除是否彻底根据病灶去除是否彻底以上情况通过术后药物治疗，可以消除残留病灶、延缓复发，并可提高妊娠率根据是否有生育要求根据年龄与卵巢储备功能 暂无生育要求者，术后需用药防止复发 卵巢储备差者，手术尽量彻底去除病灶 术后周期立即监测排卵指导妊娠 a.监测排卵：无术后用药指征术后立即监测 术后用药停药20-30天开始监测 b.药物促排卵：监测排卵无成熟卵泡生长者 c.人工授精技术:丈夫精液异常 d.IVF-ET:输卵管阻塞或精子质量过低者l 治疗目
9、的 抑制卵巢功能,阻止内异症的进展 减少内异症病灶的活性及减少粘连的形成l 单纯药物不改善生育力 腹腔镜+GnRH-a的妊娠率在6个月、12个月 相当于单纯腹腔镜 12个月、24个月l 药物治疗分类 口服避孕药 高效孕激素 雄激素衍生物 GnRHGnRH-a-a药物治疗药物治疗深部子宫内膜异位症(DIE)与生育DIE相关生育相关生育l 40-50%的不孕女性可检测出的不孕女性可检测出EM，但不孕与，但不孕与DIE的相关性的相关性尚未明确尚未明确l 尽管尽管DIE发生率很高，但关于其自然怀孕率的数据很少发生率很高，但关于其自然怀孕率的数据很少l DIE进行手术的适应症主要基于进行手术的适应症主要
10、基于ASMR分期分期3-4级级 EM患者患者的数据的数据l 尚无关于尚无关于DIE患者进行患者进行ART首选治疗的共识首选治疗的共识Emile Darai.2013 ESG2013 WES共识共识DIE相关不孕患者，最佳的手术方式尚不明确2013 ESHRE指南指南（欧洲人类生殖与胚胎学会（欧洲人类生殖与胚胎学会)Papaleo E,et al.Acta Obstet Gynecol Scand.2011;90(8):878-84u手术治疗组的怀孕率显著高于非手术组 l DIE相关不孕患者在辅助生育之前进行手术对生育结果的作用尚不明确相关不孕患者在辅助生育之前进行手术对生育结果的作用尚不明确B
11、ianchi PH,et al.J Minim Invasive Gynecol.2009;16(2):174-80u行卵胞浆内单精子注射术(ICSI)的DIE患者卵巢储备减少 术术后后自然妊娠或进行自然妊娠或进行IUI及及IVF的妊娠情况的妊娠情况术后自然妊娠、使用术后自然妊娠、使用IUI及及IVF治疗的妊娠患者数比较治疗的妊娠患者数比较自然妊娠体外受精(IVF)治疗A组组：肠切除术EM，B组组：残留肠EM(腹腔镜EM根除未行肠切除术)，C组组：无肠浸润的DIE妊娠未妊娠未妊娠未妊娠妊娠妊娠宫腔内人工授精(IUI)l 较其他较其他EM患者，患者，DIE患者术后患者术后IVF的妊娠情况不佳的妊
12、娠情况不佳Stepniewska A,et al.Hum Reprod.2009 Jul;24(7):1619-25注意：人数较少术后受孕的模式术后受孕的模式妊娠方式妊娠方式（首次妊娠）（首次妊娠）(n=75)至少具备一侧输至少具备一侧输卵管功能患者卵管功能患者(n=66)研究组研究组*（n=48）对照组对照组*（n=27）自然妊娠31(41%)30(45%)18(38%)13(48%)刺激+HIUI7(9%)7(11%)6(13%)1(4%)IVF24(32%)20(30%)14(29%)10(37%)捐精IVF1(1%)0(0%)1(2%)0(0%)ICSI7(9%)6(9%)6(13%)
13、1(4%)冷冻3(4%)2(3%)1(2%)2(7%)卵母细胞的接纳2(3%)1(2%)2(4%)0(0%)Meuleman C,et al.Ann Surg.2013 Apr 10.Epub ahead of print PMID:23579578*研究组：DIE患者行CO2激光治疗手术伴肠切除；对照组：DIE患者行CO2激光治疗手术无肠切除l 各亚组DIE患者不同受孕情况DIE患者术后患者术后采用采用ART或或IUI的累积妊娠率的累积妊娠率作者作者患者患者不孕不孕自然妊娠自然妊娠N(%)妊娠妊娠N(%)IVF/ICSI IUI总妊娠总妊娠 N(%)Reich 1991 1004632(69
14、.6)0032(69.6)Nezhat 19921756125(41)0025(41)Donnez 19952484825(52.1)0025(52.1)Chapron1999693014(46.7)1(3.3)015(50)Fedele 2004835017(34)0017(34)Vercellini200644442(4.5)01315(34.1)Stepniewska 2009554624(52.2)4(8.7)4(8.7)32(69.6)Kovoor201021105(50)005(50)Donnez2010500388221(57)107(27.6)0328(84.54)Total1
15、295723365(50.5)112(15.5)17(2.4)494（68.33）Cohen&Darai,In press Minerva GinecologiaDIE-生育：手术治疗小结生育：手术治疗小结l 手术可增加DIE患者的怀孕率l 但是需要明确何时选择手术：ART之前或之后l 成功妊娠与年龄、卵巢储备功能、子宫内膜异位症的病变均相关，在手术后1年无自然妊娠选择ART比较合理l 需要更多的研究来制定一个预测生育功能的流程图，以帮助医生选择出最佳治疗方法Emile Darai.2013 ESG相关指南推荐：辅助生育的药物治疗相关指南推荐：辅助生育的药物治疗l2013 WES指南：指南：E
16、M患者患者IVF/ICSI之前，之前，GnRHa治疗治疗3-6个月增加临床妊娠率个月增加临床妊娠率l2013 ESHRE：辅助生育术之前：辅助生育术之前GnRHa治疗治疗3-6个月提高个月提高EM不孕患者的临床妊娠率不孕患者的临床妊娠率Johnson NP,et al.Hum Reprod.2013 Jun;28(6):1552-68ESHRE Endometriosis Guideline Development Group，September 2013GnRH-a用于用于EM治疗，提高临床妊娠率治疗，提高临床妊娠率4倍倍一个纳入三项随机对照临床研究的系统评价表明：在IVF/ICSI术前给予
17、3 6 个月GnRH-a 治疗能显著提高临床妊娠率(OR=4.28,95%CI:2.00-9.15)。有生育要求有生育要求的的EMEM患者患者3-63-6个月个月GnRH-aGnRH-a治疗治疗临床妊娠临床妊娠率率提提高高4倍倍Sallam HN,et al.Cochrane Database Syst Rev.2010,Issue 11;CD004635术后术后GnRH-a治疗显著提高患者妊娠率治疗显著提高患者妊娠率Rickes D,et al.Fertil Steril.2002 Oct;78(4):757-62l 对对110例例 II-IV EM患者术后患者术后ART 3个周期的妊娠评估
18、个周期的妊娠评估IUI患者患者IVF或或ICSI患者患者*P0.05GnRHa治疗（n=55)无GnRHa治疗(n=55)GnRH应用于应用于EM患者的保守治疗患者的保守治疗Alborzi S,et al.Arch Gynecol Obstet.2011 Jul;284(1):105-10一项前瞻性随机临床研究，纳入144例经腹腔镜治疗后的育龄年龄段不孕EM患者，随机分为3组进行妊娠率和内异症复发率评估GnRHGnRH治疗组与其他组比较虽无显著差异，但在数值上有一定优势AIsGnRHa用于用于I-II期期EM患者的保守治疗患者的保守治疗Pabuccu R,et al.Fertil Steril
19、.2007 Oct;88(4):832-9GnRHa 较GnRH拮抗剂无统计学差异结直肠EM与生育结直肠结直肠EM及不孕手术治疗情况及不孕手术治疗情况l 结直肠结直肠EM的发生率的发生率 乙状结肠-72%直肠和 直肠阴道膈-13%小肠-7%盲肠-3.6%阑尾-3%l 结直肠结直肠EM不孕患者与手术治疗不孕患者与手术治疗 尽管发病率相对较高，但随机研究的数据很少 目前关于手术治疗的益处一般是基于晚期患者手术治疗的数据(ASRM 3-4期)需要明确何时首选ART或者手术Emile Darai.2013 ESG术语与定义需要统一的国际标准术语与定义需要统一的国际标准l 直肠阴道膈内异症与肠道病灶并不
20、相关直肠阴道膈内异症与肠道病灶并不相关l 手术类型方面尚无共识：部分切除、碟形切除和直肠剔除手术类型方面尚无共识：部分切除、碟形切除和直肠剔除l 关于关于Rectal shaving 尚无标准定义尚无标准定义l 需要分析不孕女性和想怀孕女性的妊娠结果需要分析不孕女性和想怀孕女性的妊娠结果l 需要区别自然怀孕与需要区别自然怀孕与ART 治疗的怀孕治疗的怀孕Emile Darai.2013 ESG结直肠部分切除术后的生育情况结直肠部分切除术后的生育情况Meuleman C,et al.Hum Reprod Update.2011 May-Jun;17(3):311-26结直肠DIE患者肠切除吻合术
21、后的总体生育率在40%左右结结直肠阴道内异症直肠阴道内异症根治根治术患者的妊娠情况术患者的妊娠情况Vercellini P,et al.Reprod Biomed Online.2012 Apr;24(4):389-95总体加权平均为39%(95%CI 3543%)l 术后随访研究结束时的妊娠率（不除外术前受孕和行IVF）结直肠阴道内异症结直肠阴道内异症根治根治术患者的妊娠情况术患者的妊娠情况Vercellini P,et al.Reprod Biomed Online.2012 Apr;24(4):389-95总体加权平均为24%(95%CI 2028%)l 在术后随访研究结束时不孕患者的自
22、然妊娠率作者作者病例数病例数不孕例数不孕例数妊娠妊娠 N(%)IUI IVFBallester7575NA32(43)Stepniewska40390(0)1(2.5)总数1151140(0)33(29)DIE 和肠道受累和肠道受累EM妇女妇女ART之后的妊娠率之后的妊娠率:前瞻性研究前瞻性研究Emile Darai.2013 ESGBallester M,et al.Hum Reprod.2012 Apr;27(4):1043-9Stepniewska A,et al.Hum Reprod.2009 Jul;24(7):1619-25结直肠结直肠EM患者患者IVF-ICSI后累积妊娠率及影响
23、因素后累积妊娠率及影响因素Ballester M,et al.Hum Reprod.2012 Apr;27(4):1043-9整体人群CPRCPR-子宫腺肌症CPR-年龄CPR-AMH水平l ICSIIVF患者的CPR高结直肠内异症患者术后自然妊娠或结直肠内异症患者术后自然妊娠或进行进行IUI及及IVF的妊娠情况的妊娠情况术后自然妊娠、使用术后自然妊娠、使用IUI及及IVF治疗的妊娠患者数比较治疗的妊娠患者数比较自然妊娠体外受精(IVF)治疗A组组：肠切除术EM，B组组：残留肠EM(腹腔镜EM根除未行肠切除术)，C组组：无肠浸润的DIE妊娠未妊娠未妊娠未妊娠妊娠妊娠宫腔内人工授精(IUI)l
24、肠切除肠切除EM患者的生育能力较好患者的生育能力较好Stepniewska A,et al.Hum Reprod.2009 Jul;24(7):1619-25注意：人数较少结直肠内异症患者术后至妊娠时间结直肠内异症患者术后至妊娠时间Stepniewska A,et al.Hum Reprod.2009 Jul;24(7):1619-25l肠切除肠切除EM患者在患者在696天后有天后有50%怀孕，达同样比例，未行肠切除的患者需要怀孕，达同样比例，未行肠切除的患者需要1417天天直结肠切除的不同手术方式与妊娠率直结肠切除的不同手术方式与妊娠率Dara E,et al.Fertil Steril.2
25、011 May;95(6):1903-8腹腔镜辅助手术和开腹结直肠切除术后的累积妊娠各术式的累积妊娠率各术式的累积妊娠率自然妊娠率自然妊娠率累积妊娠率累积妊娠率结直肠结直肠EM患者不孕治疗流程患者不孕治疗流程35岁开放性手术并发症卵巢储备差IVF2个IVF周期后未怀孕2个IVF周期后怀孕建议直结肠切除术对症治疗Emile Darai.2013 ESG对对DIE治疗尚存在争议治疗尚存在争议WHY NOT?1.无症状疾病：无症状患者无需特别治疗或在不孕检查时才发现病灶2.是一种具有高依从性的手术3.药物治疗&其他方式的手术也能成功Emile Darai.2013 ESGCONTENTSl 子宫内膜
26、异位的发病机制子宫内膜异位的发病机制l 内异症相关的生育问题及治疗内异症相关的生育问题及治疗l 内异症相关疼痛的治疗内异症相关疼痛的治疗n手术治疗n药物治疗l 有前景的研究进展有前景的研究进展相关疼痛相关疼痛手术治疗药物治疗腹腔镜手术去除病灶是有效治疗腹腔镜手术去除病灶是有效治疗EM疼痛的主要方法疼痛的主要方法Jacobson TZ,et al.Cochrane Database Syst Rev 2009:CD001300l Cochrane系统数据评价结果系统数据评价结果2013 WES共识共识病灶消融与切除术对各期内异症患者疼痛效果相当病灶消融与切除术对各期内异症患者疼痛效果相当Heal
27、ey M,et al.Fertil Steril.2010 Dec;94(7):2536-40l一项前瞻性随机双盲研究，对335例EM伴盆腔疼痛的育龄妇女治疗进行评估CO2 激光腹腔镜根治切除术激光腹腔镜根治切除术(腹腔镜部分肠切除肠腹腔镜部分肠切除肠吻合术吻合术)有效缓解结直肠有效缓解结直肠EM患者疼痛患者疼痛Meuleman C,et al.Hum Reprod.2011 Sep;26(9):2336-43l对对45例结直肠浸润的例结直肠浸润的EM患者行患者行CO2 激光腹腔镜根治切除术（腹腔镜部分肠切除肠吻合）术激光腹腔镜根治切除术（腹腔镜部分肠切除肠吻合）术后的疗效评价后的疗效评价相关
28、疼痛相关疼痛药物治疗手术治疗内异症相关疼痛患者术后药物治疗获益的内异症相关疼痛患者术后药物治疗获益的随机临床研究评价随机临床研究评价Vercellini P,et al.Obstet Gynecol Clin North Am.2003 Mar;30(1):163-80l 非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDs）l 口服避孕药口服避孕药l 孕酮孕酮(口服、注射口服、注射 和和IUD)l 达那唑达那唑l GnRHa(联合联合E反向添加反向添加)l 外科手术辅助治疗外科手术辅助治疗内异症相关疼痛的药物治疗选择内异症相关疼痛的药物治疗选择Aydin Arici 2013 ESGl 通常用于减轻疼痛
29、通常用于减轻疼痛l 抑制环氧化酶抑制环氧化酶l 阻断前列腺素的生成阻断前列腺素的生成l 减轻痛经减轻痛经NSAIDsAydin Arici 2013 ESGl 减少和调节月经量减少和调节月经量l 持续应用会导致闭经持续应用会导致闭经l 改善痛经、盆腔痛和性交痛改善痛经、盆腔痛和性交痛(Vercellini,Fertil Steril 1993)l 通常耐受良好通常耐受良好l 通常持续用药通常持续用药口服避孕药口服避孕药Aydin Arici 2013 ESGl 17a-乙炔睾酮的异恶唑衍生物乙炔睾酮的异恶唑衍生物l 抑制中期抑制中期LH峰和许多类固醇生成酶，导致无排卵峰和许多类固醇生成酶，导致
30、无排卵和闭经和闭经l 对子宫内膜的效果类似孕酮对子宫内膜的效果类似孕酮l 类雄激素不良反应类雄激素不良反应l 达那唑局部给药阴道环是一种新的、有前景的治达那唑局部给药阴道环是一种新的、有前景的治疗方式疗方式达那唑达那唑(600-800mg qd)Aydin Arici 2013 ESGl 有效而且使用简单有效而且使用简单l 与达那唑具有相同效果与达那唑具有相同效果l 最近被最近被FDA批准用于批准用于EM相关疼痛的治疗相关疼痛的治疗l 使用超过使用超过6个月会导致闭经个月会导致闭经l 因不良反应使用受限因不良反应使用受限 不可预测的子宫出血 体重增加，液体潴留，情绪变化醋酸甲羟孕酮（安宫黄体酮
31、）醋酸甲羟孕酮（安宫黄体酮）Aydin Arici 2013 ESGl 每天释放每天释放20ug的左炔诺孕酮的左炔诺孕酮l 引起月经量少或闭经引起月经量少或闭经l 减轻痛经症状减轻痛经症状l 可极大地改善直肠阴道内异症相关症状可极大地改善直肠阴道内异症相关症状l 未被未被FDA特批用于疼痛治疗特批用于疼痛治疗左炔诺孕酮宫内节育器（曼月乐）左炔诺孕酮宫内节育器（曼月乐）Aydin Arici 2013 ESGl 在起始点火效应之后，可以下调垂体功能，降低在起始点火效应之后，可以下调垂体功能，降低LH和和FSHl 导致慢性低雌激素状态和闭经导致慢性低雌激素状态和闭经l 与达那唑疗效相当与达那唑疗效
32、相当l 多种给药方式多种给药方式(经鼻、皮下、肌肉经鼻、皮下、肌肉)GnRH 类似物类似物Aydin Arici 2013 ESGl 雌激素雌激素+孕激素孕激素 结合雌激素0.625-1.25mg+5mg 炔诺酮l 单用孕激素单用孕激素 炔诺酮5mg qd(FDA 2001批准)l 双磷酸盐双磷酸盐&低剂量孕激素低剂量孕激素 依替磷酸钠400mg/钙500mg+炔诺酮2.5mgGnRHa反向添加方案反向添加方案Barbieri RL.Am J Obstet Gynecol.1992 Feb;166(2):740-5Aydin Arici 2013 ESG2013ESHRE对内异症相关疼痛对内异
33、症相关疼痛的的激素治疗推荐激素治疗推荐ESHRE Endometriosis Guideline Development Group，September 2013ESHRE指南推荐：术指南推荐：术后后GnRHa治疗治疗6个个月月Kennedy S,et al.Human Reproduction 2005;20(10):2698-2704Ia类级别的证据类级别的证据(基于系统性述评和荟萃分析结果基于系统性述评和荟萃分析结果)l卵巢抑制6个月个月能有效缓解子宫内膜异位症相关的疼痛lGnRHa与其他药物的不良反应发生率不同Ib类级别的证据类级别的证据(基于至少一项随机对照的临床研究基于至少一项随机
34、对照的临床研究)l与安慰剂和期待治疗相比，术后使用GnRHa6个月个月能减少疾病相关疼痛并延缓1年和2年复发率指南指南推荐：推荐：GnRHa联合联合反加可长期反加可长期使用使用（疗程疗程6个个月，最多月，最多2年）年）SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE-Endometriosis:Diagnosis and Management.JOGC 2010,32(7):s2Kennedy S,et al.Human Reproduction 2005;20(10):2698-2704子宫内膜异位症相关疼痛的药物治疗子宫内膜异位症相关疼痛的药物治疗lGnRHa联合HT反加或
35、左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS），应考虑作为二线治疗(IA)l从开始治疗即GnRHa联合HT反加，可考虑长期使用（6个月）个月）(IA)加拿大妇产科医生协会（加拿大妇产科医生协会（SOGC）临床实）临床实践指南推荐：践指南推荐：Ib类级别的证据类级别的证据(基于至少一项随机对照的临床研究基于至少一项随机对照的临床研究)l联合雌孕激素反向添加治疗最多两年对缓解疼痛和保护骨密度而言是有效并且安全的ESHRE指南：指南：DIE术后给予术后给予GnRH-a，相比，相比LNG-IUS在缓解慢性盆在缓解慢性盆腔疼痛腔疼痛(CPP)方面远期效果更好，患者满意度更高方面远期效果更好，患者满意度更高Ba
36、yoglu Tekin Y,et al.Fertil Steril.2011 Feb;95(2):492-6l总体子宫内膜异位症的严重程度指标总体子宫内膜异位症的严重程度指标(TESP)：GnRH-a组随访前后差异显著（p0.01)；LNG-IUS组在随访1、3、6个月时显著降低（p0.5）LNG-IUSGnRHa l视觉模拟评分视觉模拟评分(VAS)：GnRH-a组随访前和结束后对比下降明显（p=0.048)；LNG-IUS组在随访过程中降低比GnRH-a组明显，但12个月随访结束后恢复随访前水平亮丙瑞林缓解亮丙瑞林缓解EMEM患者疼痛与患者疼痛与LNG-IUSLNG-IUS疗效相当疗效相当
37、一项多中心、随机、对照试验比较了左炔诺孕酮宫内节育器（LNG-IUS）与亮丙瑞林控制子宫内膜异位症疼痛的效果。结果表明LNG-IUS和亮丙瑞林均能明显缓解患者疼痛，无明显组间差异。Carlos A.Petta,Rui A.Ferriani,at al.Randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a depot GnRH analogue for the treatment of chronic pelvic pain in women with endometriosis.Hum
38、an ReproductionJ.2005;20(7):19931998.基线亮丙瑞林缓解疼痛，疗效与长效甲孕酮相当亮丙瑞林缓解疼痛，疗效与长效甲孕酮相当一项多中心、双盲随机对照试验比较了长效甲孕酮（DMPA）与亮丙瑞林在治疗子宫内膜异位症相关疼痛方面的疗效，结果治疗6个月后，亮丙瑞林缓解痛经、性交痛、盆腔痛等五大症状疗效与DMPA相当。P.G.Crosignani,A.Luciano,at al.Subcutaneous depot medroxyprogesterone acetate versus leuprolide acetate in the treatment of endome
39、triosis-associated pain.Human ReproductionJ.2006;21(1):248256.症状改善的患者比率（%）亮丙瑞亮丙瑞林长期林长期治疗可显著改善内异症的相关病痛治疗可显著改善内异症的相关病痛Surrey ES,et al.Obstet Gynecol 2002;99:709-719l 123例患者完成至少至少280天的治疗天的治疗进入第一年随访，其中60例进入第二年随访自基线盆腔疼痛评分的变化(*P0.001)自基线痛经评分的变化(*P 0.001;P0.01;P 3个月)EM诊治小结诊治小结Aydin Arici 2013 ESGCONTENTSl
40、子宫内膜异位的发病机制子宫内膜异位的发病机制l 内异症相关的生育问题及治疗内异症相关的生育问题及治疗l 内异症相关疼痛的治疗内异症相关疼痛的治疗l 有前景的研究进展有前景的研究进展nDIE的影像诊断n机器人技术治疗EM内异症相关生物标志物检测的诊断价值分析内异症相关生物标志物检测的诊断价值分析Mihalyi A,et al.Hum Reprod.2010 Mar;25(3):654-64PV、PV+TVS在内异症术前诊断的敏感性在内异症术前诊断的敏感性、特异性等特异性等Hudelist G,et al.Hum Reprod.2009 May;24(5):1018-24TVUS:实时动态三维成像
41、的实时动态三维成像的TVS超声技术超声技术Reid S,et al.Ultrasound Obstet Gynecol.2013 Jun;41(6):685-91Prediction of pouch of Douglas obliteration in women with suspected endometriosis using a new real-time dynamic transvaginal ultrasound technique:the sliding sign临床检查、临床检查、TVUS及及MRI诊断诊断DIE的比较的比较Abrao MS,et al.Hum Reprod
42、.2007 Dec;22(12):3092-7选择最合适有效的检查手段选择最合适有效的检查手段Marc Bazot,et al.2013 ESGu 经阴道超声经阴道超声(TVS)u 如存在差异或计划手术时的方法如存在差异或计划手术时的方法-MRI：有手术计划的最佳选择：有手术计划的最佳选择-肠镜超声：如存在差异肠镜超声：如存在差异-螺旋螺旋CT(肠、输尿管位置）肠、输尿管位置）u 临床与影像学技术结合临床与影像学技术结合机器人腹腔镜手术机器人腹腔镜手术内异症新术式，内异症新术式，治疗结果优异治疗结果优异Nezhat C,et al.Fertil Steril.2010 Dec;94(7):27
43、58-60Convert open procedures to endoscopy机器人辅助腹腔镜机器人辅助腹腔镜手术手术用于用于重度内异重度内异症治疗症治疗:有效、安全、可行有效、安全、可行Bedaiwy MA,et al.JSLS.2013 Jan-Mar;17(1):95-9总总 结结l 子宫内膜异位症是育龄妇女常见妇科疾病，是世子宫内膜异位症是育龄妇女常见妇科疾病，是世界范围内女性不孕的重要病因界范围内女性不孕的重要病因l 内异症是一种性激素依赖性疾病，相关不孕和疼内异症是一种性激素依赖性疾病，相关不孕和疼痛治疗方法存在差异，痛治疗方法存在差异，DIE的最佳手术方式尚不的最佳手术方式尚不明确明确l GnRHa被国内外指南推荐应用于内异症相关的不被国内外指南推荐应用于内异症相关的不孕和疼痛，联合手术治疗可有效缓解疼痛、利于孕和疼痛，联合手术治疗可有效缓解疼痛、利于提高生育力提高生育力
