1、 Michael Parr is Chairman of an Australian NovoNordisk Advisory Board,member of a NovoNordisk International Trauma Advisory Board,and member of the F7 Trauma-1711 steering committee出血是创伤患者死亡的一个主要原因出血是创伤患者死亡的一个主要原因*Sauaia A et al.J Trauma 1995;38:185-93N=289*Patients dying in hospital within 48 hours
2、出血管理出血管理 确定出血的原因 控制出血 纠正生理学异常 避免大量输血/输液死亡三角低体温凝血功能障碍酸中毒水肿水肿对于锐伤低血压患者快速补液与延迟补液相对比 598 个患者 入院前收缩压 BP 90 mmHg 快速补液 vs 延迟补液 出院时的存活率:快速193/309(62%)延迟203/289(70%)P=0.04Jurkovich GJ et al.Hypothermia in trauma victims:An ominous predictor of survival.J Trauma 1987;27:1019 最低体温 死亡率 34oC40%33oC69%25,70%为锐伤,总
3、死亡率=15/71(21%)44 岁男性 发生原因发生原因:骑脚踏车被卡车撞伤骑脚踏车被卡车撞伤,速度未知速度未知 损伤损伤:头部，胸部，盆腔损伤头部，胸部，盆腔损伤 体检体检:BP 70/-HR80 RR 22 治疗治疗:200 mls IV 晶体液晶体液,颈围颈围10:58初步检查 A（Airway）正常正常 B（Breathe）呼吸）呼吸 22,右侧呼吸音减低右侧呼吸音减低,SaO2 95%C(circulation)BP 70/30,心率心率 80 末梢低末梢低体温体温 D GCS 13 头部头部:正常正常 右侧呼吸音减低右侧呼吸音减低,胸腔引流胸腔引流=600 mls 血液血液 腹软
4、腹软 可疑的垂直剪切力造成骨盆骨折可疑的垂直剪切力造成骨盆骨折 L1-L2 异常异常 四肢四肢:正常正常BP 70/40第二步检查进一步的诊断及治疗 FAST:影像学检查影像学检查,无明显腹膜出血无明显腹膜出血,右肾不显影右肾不显影 导尿管导尿管:少量血尿少量血尿 WHAT NEXT?11.35手术所见What next?剖腹手术同时骨盆剖腹手术同时骨盆C形夹形夹 少量腹膜外出血少量腹膜外出血 大量的腹膜后及盆腔血肿大量的腹膜后及盆腔血肿12:30大量输血与凝血功能障碍所大量输血与凝血功能障碍所面临的挑战面临的挑战Michael ParrLiverpool HospitalUNSWSydney
5、,A 右肾静脉从右肾静脉从IVC撕裂撕裂 肾切除肾切除 耻骨上置管（膀胱造瘘）耻骨上置管（膀胱造瘘）(31 RBCs,12 FFP,7 Platelets)术后ICU中腹腔引流管引流2500ml血液 自入院后输注RBC37个单位，输血浆，冷沉淀（10U）及8个单位血小板 在22:30二次手术 未发现外科出血 pH7.3,BE-8,T36.4oC 凝血障碍(PT 17,APTT 52,Platelets 82)给予诺其7.2mg 未继续出血(复查PT 10.6)诺其在血管损伤局部控制出血诺其在血管损伤局部控制出血诺其作用在损伤血管局部，局诺其作用在损伤血管局部，局部组织因子暴露，活化血小板部组织
6、因子暴露，活化血小板产生产生诺其与组织因子结合启动凝血诺其与组织因子结合启动凝血过程，产生少量凝血酶过程，产生少量凝血酶在药理剂量下诺其直接结合于在药理剂量下诺其直接结合于活化血小板表面引起凝血酶爆活化血小板表面引起凝血酶爆发发凝血酶爆发导致稳定凝血块的凝血酶爆发导致稳定凝血块的产生，起到止血的作用产生，起到止血的作用Adapted from Hoffman M et al.,2001.1 Day 1 CT:T7/T9/右肋骨折右肋骨折 Day 2 再次开腹再次开腹,灌洗灌洗,关闭腹腔及骨盆钢钉固定关闭腹腔及骨盆钢钉固定 Day 5 拔管 Day 9 耻骨联合内固定,盆腔血肿引流大量输血与凝血
7、功能障碍所面临的挑战 Day 10 转回病房转回病房 伤口感染伤口感染 Day 38:尽管应用低分子肝素及弹尽管应用低分子肝素及弹力袜等仍然发生肺栓塞力袜等仍然发生肺栓塞(CTA)Day 63 应用华法令出院应用华法令出院http:/www.swsahs.nsw.gov.au/livtrauma/大量输血策略 给血库打电话启动该策略 立即发出 6个单位 RBCs 解冻并发出 4个单位 FFP 发出1个单位血小板 根据临床需求持续分批提供 6 个单位RBCs,4个单位 FFP及1 个单位血小板:并不取决于实验室检查结果 6 个单位RBCs后提供冷沉淀如果传统治疗后出血及凝血障碍如果传统治疗后出血
8、及凝血障碍仍然存在仍然存在(通常情况下患者已接受通常情况下患者已接受:10 单位单位 RBC,8 单位单位 FFP,8 单位血小板单位血小板 10 单位冷沉淀单位冷沉淀)10/8/8/10rFVIIa100 g/kg(rounded to whole ampoule)考虑再次给药考虑再次给药(100 g/kg)实验室检查实验室检查每输每输46URBC后重复血常规检查后重复血常规检查PT,APTT 1.5 倍对照倍对照 4 units FFP纤维蛋白原（纤维蛋白原（FIB）1g/L 10 units 冷沉淀冷沉淀PLT 75 X 109/l 4 单位血小板单位血小板补充氯化钙补充氯化钙适当的内科
9、治疗适当的内科治疗-预防及纠正低体温预防及纠正低体温-预防及纠正酸中毒预防及纠正酸中毒-纠正凝血障碍纠正凝血障碍 -纠正肝素过量纠正肝素过量-纠正华法令过量纠正华法令过量-应用抗纤溶制剂应用抗纤溶制剂明确是否存在外科出血并给予治疗（例如手术，血管栓塞）明确是否存在外科出血并给予治疗（例如手术，血管栓塞）严重出血及凝血功能障碍的治疗严重出血及凝血功能障碍的治疗大量输血与凝血功能障碍所面临的挑战F7Trauma-1711 III期临床 一个多中心，随机，双盲，平行，安慰剂对照研究，评估活化的重组凝血因子VII(rFVIIa/NovoSeven/NiaStase)用于治疗严重外伤患者标准治疗无效的出
10、血的安全性及有效性rFVIIa 登记数据登记数据 September 200669%survival rate内科及其它 颅内出血 内科及其它 产科颅内出血 心脏外科已知凝血功能障碍性疾病外伤其它外科 输血的副作用输血的副作用 发生率发生率过敏1-3%plasma infusions循环超负荷1:100延迟的溶血反应 1:4,000-1:9,000输血相关肺损伤(TRALI)1:5,000-1:10,000ABO 血型不合1:12,000-77,000细菌感染1:100,000(Platelets under reported)过敏及过敏样反应 1:20,000病毒感染 ARCBS 数据 1.
11、7.00-20.6.02HIV 1:4,808,000Hep C1:3,112,000Hep B1:971,000HTLV I/II20输血量输血量MOF 的发生率(%)在创伤后在创伤后12小时内输血量与小时内输血量与MOF发生率的关系发生率的关系N=513Moore FA et al.Arch Surg 1997;132:620-4P 20 ml/h对于无法控制的出血性休克给予适当的补液治疗*McCunn M.Curr Opin Anaesthesiol 2000;13:147在考虑使用诺其前应该给予充分的外科及非外科的止血措施来控制活动性出血 这包括外科手术探察、整形固定及介入栓塞治疗严重出血及凝血障碍治疗指南及诺其的作用严重出血及凝血障碍治疗指南及诺其的作用在考虑使用诺其前应该给予适当的传统治疗来预防及纠正凝血障碍考虑使用诺其的患者应该处于严密检测之下(包括：复苏室,手术室,ICU,血管造影室).严重出血及凝血障碍治疗指南及诺其的作用严重出血及凝血障碍治疗指南及诺其的作用
