1、 严重创伤失血性休克的处理严重创伤失血性休克的处理盐城市第一人民医院急诊科、重症医学科盐城市第一人民医院急诊科、重症医学科 邓义军邓义军一、严重创伤失血性休克的定义创伤性大出血指24 小时出血量大于或等于1 个血容量(blood volumes)或3 小时出血量大于或等于0.5 个血容量。2019:严重创伤出血的处欧洲指南失血性休克分级：级：失血量750ml，占血容量比例15%；级：失血量7501500ml，占血容量比例1530%；级：失血量15002000ml，占血容量比例3040%；级：失血量2000ml，占血容量比例40%。二、诊断与监测二、诊断与监测 失血性休克的早期诊断 传统的诊断主
2、要依据为病史、症状、体征，包括精神状态改变、皮肤湿冷、收缩压下降(90mmHg或较基础血压下降40mmHg)或脉压差减少(20mmHg)、尿量0.5ml/(kgh)、心率100min、中心静脉压(CVP)5mmHg或肺动脉楔压(PAWP)8mmHg等指标。近年来研究发现氧代谢与组织灌注指标对失血性休克早期诊断有更重要参考价值；血乳酸和碱缺失在休克的监测和预后判断中也具有重要意义。此外，在休克复苏中每搏量(SV)、心排量(CO)、氧输送(DO2)、氧消耗(VO2)、胃黏膜CO2张力(PgC02)、混合静脉血氧饱和度(SVO2)等指标也具有一定程度的临床意义。1、超声检查1.1 怀疑躯干损伤的患者
3、,尽早行重点腹部超声(focused abdominal sonography in trauma,FAST)检查明确有无腹部游离液体。在急诊FAST 是一种快速无创诊断腹腔内游离液体的方法。大量前瞻性观察研究表明,早期FAST 检查对于诊断成人及儿童腹腔脏器损伤具有很高的特异性(0.97-1.0)及精确度(0.92-0.99),但敏感度较低(0.56-0.71)早期FAST 诊断腹腔出血具有很高的敏感度(0.92)、特异度(0.95)、及准确度(0.93)。尽管CT 及腹腔灌洗诊断腹腔出血比B 超敏感度更高(腹腔灌洗为1.0,CT 为0.97),但CT 及腹腔灌洗均较费时,且腹腔灌洗为有创方
4、法。1.2 患者循环不稳定,FAST 提示腹腔内有大量游离液体,则需紧急外科手术止血治疗。(等级1C)Farahmand 等对138 例患者的回顾性研究表明,低血压患者(收缩压低于90 mmHg),FAST 检查显示腹腔内为活动性出血,经过初期补液治疗,血流动力学仍不稳定,则可能需紧急手术治疗。一项对400 例腹部钝性伤后低血压(收缩压低于90 mm Hg)患者的前瞻性研究得出相似结论,FAST 探及腹腔内液体达到一定量是紧急手术的准确指征。Rozycki等对1540 例患者(1 227 例钝性伤,313 例穿透伤)的回顾性研究表明,早期FAST 诊断创伤性低血压患者的敏感度及特异度接近100
5、%。2、CT 检查2.1 高能量创伤后血流动力学稳定的患者,怀疑有头部、胸部、和/或腹部出血应行CT 检查进一步明确诊断。(等级1C)CT 扫描意味着要将患者搬到CT 室进行检查,因此临床医生必须评估其意义、潜在危险及益处。根据已建立的标准,如美国外科医师学会制定的标准，只有血流动力学稳定的患者才可考虑行CT 检查。MSCT 检查期间,应监测所有生命体征,各种抢救治疗继续进行。对于血流动力学不稳定的患者,超声、胸部及骨盆X 线摄片等影像学检查可能有益。如可行超声或CT 检查,极少需行腹腔灌洗。血流动力学不稳定患者,要充分考虑行影像学检查所需的搬运及成像时间。3.红细胞压积(Hct)不推荐孤立地
6、将1 次Hct 检测结果作为出血的评价指标。(等级1B)对524例创伤患者的回顾性研究发现,入院时红细胞压积测定对需手术治疗的创伤性出血患者诊断的敏感度很低,仅为0.5。输液及输红细胞等抢救措施可影响红细胞压积的结果是其主要缺点。两个两个前瞻性前瞻性诊断研诊断研究明确了究明确了连续红细连续红细胞胞压积测压积测定定诊断严诊断严重重创伤创伤的敏感度。的敏感度。Paradis 发现患者就诊015 分钟及1530 分钟红细胞压积变化的均值在严重创伤(n=21)与非严重创伤(n=39)患者之间有显著性差异。在1530 分钟时,红细胞压积降低大于或等于6.5%对于诊断严重损伤具有很高特异度(0.931.0
7、),但敏感度极低(0.13 0.16)。Zehtabchi 等将连续测定红细胞压积的时间延长至就诊后4 小时。在就诊4 小时之内,需要输血的患者均排除在该研究之外,在剩下的494 例患者,就诊04 小时,红细胞压积降低超过10%的患者诊断严重创伤具有很高的特异度(0.92 0.96),但诊断严重创伤的敏感度极低(0.090.27)。总之,连续测定红细胞压积,其下降趋势可反应活动性出血,但大量出血的患者连续测量红细胞压积可无变化，红细胞压积正常也不能排除严重创伤的可能性。4.血乳酸 血乳酸测定是评估及监测出血及休克程度的敏感指标。(等级1B)初始乳酸及连续乳酸检测是预测创伤患者死亡率的可靠指标。
8、Abramson 等对多发伤患者进行了一项前瞻性观察研究,评估了乳酸清除率与患者生存率的关系。创伤后48 小时内死亡的患者(n=25)未包括在此研究内。余下的76 名患者,比较了存活患者及48 小时后死亡患者乳酸恢复正常的时间。24 小时内乳酸水平恢复至正常范围(2mmol/L)患者生存率为100%。如果乳酸在48 小时内恢复正常,则生存率降至77.8%,乳酸高于2mmol/l 超过48 小时,则患者生存率仅为13.6%。5.碱缺失 碱缺失(Base Deficit,碱剩余)是评估及监测出血及休克程度的敏感指标。(等级1C)初始碱缺失是反应组织灌注不足严重程度及持续时间的一个敏感指标,同时可预
9、测创伤后并发症及死亡发生率。Davis 等将碱缺失程度分为三类:轻度(-3-5 mEq/L),中度(-6-9mEq/L),重度(-10 mEq/L)。根据这个分类,确立了就诊时碱缺失值与初始24 小时内需要输血及创伤后发生器官功能衰竭或死亡的显著相关性。碱缺失是反应创伤程度及创伤后死亡率的一个敏感指标,尤其在年龄大于55 岁的患者。碱缺失的截值(cutoff value)取小于-5 mEq/l。然而,与出血性休克乳酸盐的资料相反,现在尚缺乏大样本前瞻性研究关于碱缺失与治疗效果的关系。三、治疗1.止血与手术处理1）需要紧急手术止血的患者,受伤与手术间隔时间越短越好。(等级1A)创伤患者由于进行性
10、出血需急诊手术止血,受伤与手术间隔时间越短,患者生存机会越大。对失血性休克或严重失血患者这一点尤为重要 2）对出血部位明确的失血性休克,如初期抢救措施无效,则需紧急行手术止血。(等级1B)穿透性损伤出血部位可能很明确,需要手术止血的可能性更大。对106 例腹部血管损伤的顾性研究中,41 例枪击伤患者来院时均呈休克状态,均需立即在手术室进行手术止血。在一个类似的研究中,271 例枪击伤患者均紧急行剖腹探查术表明,枪击伤患者出现严重低血容量休克征象时尤其需要早期手术止血。对于小部分腹部刺伤患者,同样需要早期手术止血。越南战争中枪击伤或爆炸性金属穿刺伤的资料也支持此类发生休克患者需要早期手术止血。3
11、）.对于严重创伤患者,推荐损伤控制(damage control)(等级1C)手术的适应证为重度失血性休克、进行性出血及凝血功能障碍。其它适应证包括:低体温、酸中毒、失去解剖结构无法手术的严重损伤、手术止血费时、腹腔外伴严重损伤。这些患者的共同特点为生理代偿功能丧失,引起严重酸中毒,低体温及凝血功能障碍。创伤界称此为“血液恶性循环(bloody vicious cycle)”或“死亡三联征(lethal triad)”1983 年,Stone 等描述了简化剖腹手术、填塞止血及凝血功能正常后延期手术修复技术。从此,许多研究者报导了此方法的诸多优点,现称之为“损伤控制”。损伤控制由三部分组成。第一
12、部分:控制出血,进行简化的抢救性剖腹手术,恢复循环血量(如需要),防止伤口污染。手术时间尽可能短,不需进行器官修复而花费不必要的时间,器官修复可延期进行。腹部填塞及临时闭合伤口。第二部分:监护治疗,主要是躯体复温,纠正酸碱平衡及凝血功能障碍,改善通气及血流动力学。此阶段经常还需行各种检查进一步明确诊断。第三部分:患者生命体征已平稳,行具体的外科修复术。采用何种止血方法，应根据出血来源而定 四肢、头颅或身体表浅部位的较大出血，可先采用填塞、加压包扎暂时止血，待休克基本纠正后，再作手术处理。内脏脏器如肝、脾破裂、宫外孕破裂等出血，则应尽早进行手术。2.红细胞的输注 推荐将血红蛋白维持在79 g/d
13、l。(等级1C)严格输血与宽松输血 无前瞻随机实验比较创伤患者输血的严格适应证(血红蛋白7.0 g/dl)与宽松适应证(血红蛋白10g/dl)的结果,但再次对TRICC(Transfusion Requirementsin Critical Care,病危患者输血)研究中的203例创伤患者进行分析。与宽松的输血适应证相比,严格的输血适应证可减少输血,且似乎更安全。然而,根据创伤后感染发生率及多器官功能衰竭,两者的益处无统计学差异。应该强调的是此研究目的不是针对输血适应证的问题,结果的精确性值得考虑。另外,不能排除输注红细胞的数量仅反应了患者损伤的严重程度,故输注红细胞数量与多器官功能衰竭的相关
14、性可能反应了创伤程度与多器官功能衰竭的相关性。所以,目前迫切需要与TRICC 研究相似的、具有足够说服力的、关于创伤输血问题的研究。尽管没有高质量的科学证据明确脑外伤患者需要输血的血红蛋白值,但目前在大多数医疗中心，输血目的是将血红蛋白维持在10 g/dl 左右。最近研究发现,血红蛋白由8.7 增加到10.2 g/dl,可改善大脑局部氧供,此结果支持了上述观点。然而,这是否可促进神经功能恢复,目前仍不清楚。尽管,低血红白与神经功能差具有相关性,但最近一项回顾性研究发现,输注红细胞同样是神经功能恢复差的一个独立因素。有趣的是,Hct正常1.5 倍),建议输新鲜冰冻血浆(FFP)治疗,初始剂量10
15、15 ml/kg,可能需要追加剂量。(等级1C)正如所有的人血制品一样,使用FFP 治疗的副作用包括循环超负荷、ABO 血型不相容、传染感染性疾病(包括朊病毒病)、轻度过敏反应、与输血相关的急性肺损伤(TRALI)。引起TRALI 的最常见血液制品为FFP 及浓缩血小板。尽管FFP 与控制出血及最终疗效的相互关系尚无报导,但大部分专家同意FFP 治疗大出血或出血伴凝血功能障碍的患者是有益的。如果血浆纤维蛋白原浓度低于1 g/L,伴明显出血,建议使用浓缩纤维蛋白原或冷沉淀治疗。开始纤维蛋白原的剂量为34 g 或冷沉淀50mg/kg,大约相当70 kg 成人1520 单位。根据实验室纤维蛋白原检测
16、结果指导再次用量。(等级1C)4.血小板的输注 建议21 推荐输血小板将血小板计数维持在50 109/L(等级1C)。推荐将多发伤大出血或脑外伤患者血小板维持在100109/L 以上(等级2C)。推建初始剂量4 8 单位浓缩血小板或1 个单采(aphaeresis)血小板。(等级2C)血小板减少时,仅当血小板低于50 109/L 时，才经常发生出血,低于此值时血小板功能呈指数降低。无资料直接明确创伤患者需要输注血小板的具体界限。在1986 年,国立卫生研究院(NIH)(Bethesda,MD,USA)举办的研讨会一致同意血小板减少但50 109/L 时不会引起出血;同意输血小板防止或控制因血小
17、板减少或功能缺陷引起的出血是合适的。尽管此研讨会没考虑创伤情况,但推荐创伤后血小板计数至少不低于50109/L 似乎是合理的。一种观点支持将创伤后血小板维持在更高的水平，如100109/L 以上。如果患者纤维蛋白降解产物增加(如大出血患者),发生DIC 或纤溶亢进，会影响血小板的功能,会议小组一致同意输注血小板的界限确定在更高的水平,即75109/L。治疗严重脑外伤或大出血患者建议输血小板的界限为100109/L,但支持在高界限输注血小板的资料没有说服力。当50 年代开始输血小板治疗时,无临床实验评估血小板与安慰剂的疗效;而且,这种实验现在可能也认为是不道德的。因此,合适的血小板剂量目前尚不清
18、楚。1 单位全血细胞制备的浓缩血小板平均含有7.5 1010 血小板。可提高70 kg 患者的血小板数量为510109/L。单采浓缩血小板一般含有大约361011 血小板,取决于不同的采集过程,临床医生应清楚当地不同采集过程的血小板数量。单个供体单采血小板的数量对于血小板减小性出血患者,通常可提供足够的止血效果。如血小板制品含量准确,可计算出需要输入血小板的量(109),患者的血容量以升为单位(患者身体表面积乘以2.5,或成人为70 ml/kg),0.67 的矫正系数考虑到输入的血小板大约有33%在脾蓄积。四、液体复苏1.液体复苏的目的恢复有效循环血容量保证组织、器官必需的灌注、氧供和氧耗 维
19、持正常止血功能减轻SIRS和减少MODS维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡作为多数临床治疗用药的载体2.液体复苏的发展1)早期复苏选择 停下来抢救停下来抢救 以往常用的失血性休克复苏方法始于20世纪60年；规范 在美国外科医师学院创伤生命支持高级训练课程中 主要内容是：确认发生失血性休克，便立即和迅速地给予大容输 液，要求维持血压在正常范围内，直至出血被制止，这 个过程被描述为“stay and treat”。1)早期复苏选择 卷起就跑卷起就跑 在采用以上方法治疗时发现，在出血未被有效控制，大容量液体复苏和提升血压可以导致持续出血、血液稀释和体温下降，构成所谓“死亡三角”。一些学者提出，在出血
20、未被有效制止前，应该尽快将 伤员转送到有手术条件的医院，复苏只在即将手术前才开始进行，这个策略被称作“scoop and run”。早期复苏选择 边治边走边治边走 失血性休克早期复苏取决于失血的情况和伤员状态，为避免伤员在短期内死亡，对大出血和严重休克患者给予液体复苏是必要的，但同时也应该避免因快速和大量液体复苏所引发的问题。这样，一个主张低度干预的复苏策略“treat and run”。早期复苏选择立即或延迟复苏 1994年Bickell等，对598例躯干刺通伤患者分别给予延迟复苏和立即复苏对预后的影响的研究：延迟复苏者生存率高于立即复苏者 （70%比62%,P=0.04）术中失血量、住院时
21、间、并发症发生前者优于后者。Bickell W H,Wall M J,Pepe P E,et J.N Engl J Med,1994,331:1105-1109 早期复苏选择立即或延迟复苏2000年Turner等临床报告1 309例创伤员生存率：早期复苏伤员 89.6%,延 迟 复 苏 为 90.2%。Turner J,et J.Health Technol Assess,2000,4:1-57.为什么？几乎没有悬念的对失血性休克给予立即和大容量液体复苏治疗方法竟然得到与预料相悖的结果。早期复苏选择立即大量复苏大容量复苏可能延误决定性治疗（如外科手术）在出血未被有效控制，为了提升血 压大容量液
22、体 复苏和可以导致 持续出血 氧输送不足 酸中毒 血液稀释凝 凝血功能障碍 凝血病 体温下降 低体温 低温2）限制性液体复苏活动性出血存在的情况下，应限制大量液体输入开放的血管口的出血量与主动脉根部和此部位的压力明显相关 血压恢复后，小血管内已形成的栓塞被冲掉，导致重新出血 随着血压的回升，保护性血管痉孪解除，血管扩张出血 输入的液体降低了血液粘稠度，增加了出血量3）可允许性低血压 可允许性低血压(permissive hypotension）：即将血压维持在能够勉强保持组织灌注的较低水平。Burris等9项研究（19922000年）显示：以低血压为目标进行复苏的死亡率为20.3%（31/15
23、3），以正常血压为目标进行复苏的死亡率为60.9%（109/179），RR=0.33。新的复苏策略已经开始向临床推荐 美军战伤休克的复苏方案2019年，美军总结近10余年海外战争中救治经验，提出战时休克复苏方案：是否需要复苏依据伤员的意识和脉搏状态 意识清楚、桡动脉有力，不须给予任何输液;对脉搏微弱和意识水平降低者应给予输液；复苏应使收缩压维持在8085 mmHg;复苏应给予小剂量的高渗晶体或人工胶体液血压可允许维持的时间是多久？血压可允许维持的时间是多久？低血压时间越长，复苏的难度就越大，并发症就越多。维持血压的目标要考虑出血的严重程度，还要考虑完全复苏被延迟可能的时间。但目前还没有就血压水
24、平与机体可耐受时间的关系进行 过深入的研究。脑损伤（TBI):在死于创伤的伤员中，约60%与TBI有关，脑缺血是继发性脑损伤的重要原因之一。为避免脑缺血，平均动脉压至少90110 mm Hg。对伴有TBI的休克伤员不推荐使用“可允许性低血压”。广泛的软组织挫裂伤、烧伤等低容量性休克的应用尚未进行研究，不宜将其推广到这些类型的创伤。复苏液体复苏液体的选择的选择等渗等渗晶体溶液晶体溶液胶体溶液胶体溶液高渗溶液高渗溶液高渗高胶溶高渗高胶溶复苏液体的选择复苏液体的选择20192019严重创伤出血的处理欧洲指南严重创伤出血的处理欧洲指南中，对于创中，对于创伤出血的早期治疗复苏液体的选择并未明确伤出血的早
25、期治疗复苏液体的选择并未明确2019欧洲指南指出患者的不均一性，治疗策略。多样性等原因，很难得出明确结论。但是指南提出高渗溶液治疗结果更具有前景。复苏液体的选择复苏液体的选择J Trauma.2009 Aug;67(2):389-402美国美国创伤创伤患者院前液体复苏指南患者院前液体复苏指南 (2009)(2009)但推荐小容量复苏（250ml）7.5%高渗盐水没有足够数据支持哪一种液体复苏效果更好。复苏液体的选择复苏液体的选择严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南（2019）成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南（2019）低血容量休克复苏指南（2019）u复苏液体包括天然胶体、人造胶体和
26、晶体，但没有证据支持哪一种液体复苏效果更好。u国内相关指南提出：虽尚无大规模研究证据支持，但对高张盐液和人工胶体（羟乙基淀粉）的前景均看好。等渗晶体溶液等渗晶体溶液目前等渗溶液主要为平衡盐溶液和生理盐水溶液u平衡溶液为目前复苏时最常用的液体u但等渗溶液扩容效能及持久性不佳u现场救治时不具有普适性u容易增加组织水肿和肺水肿高渗溶液高渗高胶溶液高渗高胶溶液小容量复苏：高渗高胶溶液（7.2%NaCl+6%HES 200/0.5，商品名：贺苏）同时兼容了高渗盐水溶液与等渗晶体溶液的优点胶体溶液胶体溶液胶体溶液主要包括白蛋白和人工合成胶体（羟乙基淀粉溶液）胶体液的选择应充分权衡扩容能力及安全性小容量复苏
27、小容量复苏高张盐水使晶体渗透压升高，细胞内液和组织间液移至血管内，与胶体混合使用可增强扩容作用和延长扩容时间。u 临床上多使用7.2%氯化钠，同时将其与6%羟乙基淀粉混合。u 小容量复苏简便易行，扩容效果良好，尤其适用于院前抢救。u 对于非控制性出血性休克，应在小容量复苏的基础上，尽快转运到最近的医疗中心予以救治小容量复苏小容量复苏双重作用机制：u 7.2%NaCl高渗溶液提高晶体渗透压，通过内源性液体转移，促进组织间液及细胞液进入血管内u 6%HES200/0.5通过维持胶体渗透压，可延长液体在血管内的维持时间。现场液体复苏现场液体复苏的的策略策略2009美国创伤患者院前液体复苏指南推荐J
28、Trauma.2009 Aug;67(2):389-402u活动性出血或渗血处置后给予液体复苏u避免使用固定剂量或持续给液u应用小容量复苏液体复苏液体复苏的原则的原则晶、胶并用，各尽其能，因人而宜，灵活使用临床实践中，应根据患者的具体病情，选择液体类型、用量及晶体液与胶体液的比例复苏终点与预后评估复苏终点与预后评估 传统复苏终点是四个指标，分别为：u心率60mmHg、u神志清楚、u尿量0.5ml/kg/h。满足上述目标后，仍可能发生低灌注，长时间低灌注可以导致多器官功能障碍综合征。)复苏终点与预后评估复苏终点与预后评估u临床指标u氧输送（600ml）与氧消耗（150ml）u混合静脉氧饱和度(SvO2)（65%）u血乳酸(BL)3mmol/Lu胃粘膜内pH（pHi）和胃粘膜内CO2分压(PgCO2)Thanks！
