1、外科急腹症的诊治流程外科急腹症的诊治流程急腹症诊治流程急腹症诊治流程急性腹痛患者来急诊室就诊急性腹痛患者来急诊室就诊呼吸频率呼吸频率脉搏脉搏血氧饱和度血氧饱和度血压血压体温体温疼痛得分疼痛得分出血出血全科医生怀疑全科医生怀疑/诊诊断断嗜睡嗜睡#紧急情况紧急情况非紧急情况非紧急情况病史病史+体检体检+CPR/WBC+其他实其他实验室检查验室检查/妊娠试验（若有指征）妊娠试验（若有指征）病史病史+体检体检实验室指征：有异常实验室指征：有异常+其他实验室检查其他实验室检查/妊妊娠试验（若有指征）娠试验（若有指征）实验室指标：无异常实验室指标：无异常鉴别诊断鉴别诊断紧急情况紧急情况非紧急情况非紧急情况
2、急腹症诊治流程急腹症诊治流程鉴别诊断鉴别诊断紧急情况紧急情况非紧急情况非紧急情况超声超声CT诊断性腹腔镜检查诊断性腹腔镜检查诊断诊断侵入性治疗侵入性治疗非侵入性治疗非侵入性治疗血管内介入血管内介入经皮穿刺介入经皮穿刺介入手术（腹腔手术（腹腔镜或者开腹）镜或者开腹）内窥镜介入内窥镜介入药物治疗药物治疗增加诊断性影像增加诊断性影像学检查（紧急学检查（紧急）急腹症急腹症（acute abdomen)acute abdomen)定义：一类以定义：一类以急急性性腹腹痛为突出表现，需要痛为突出表现，需要 早期诊断和及时处理的腹部病早期诊断和及时处理的腹部病症症特点：发病急特点：发病急 进展快进展快 变化多
3、变化多 病情重病情重 急腹症的诊断程序急腹症的诊断程序 病史病史史史诊断程序诊断程序病史病史v腹痛：腹痛：诱因诱因 部位部位 急缓急缓 性质性质 程度程度v伴随症状：伴随症状：v既往史：既往史：v月经史：月经史：诊断程序诊断程序病史（腹痛）病史（腹痛）腹痛诱因腹痛诱因进油腻饮食进油腻饮食胆囊炎胆囊炎 胆石症胆石症剧烈活动后突发剧烈活动后突发肠扭转肠扭转过度饮食过度饮酒过度饮食过度饮酒急性胰腺炎急性胰腺炎饮食后发作饮食后发作胃十二指肠溃疡穿孔胃十二指肠溃疡穿孔驱虫后发作驱虫后发作胆道蛔虫病胆道蛔虫病诊断程序诊断程序病史（腹痛）病史（腹痛）腹痛缓急腹痛缓急起始轻后逐渐加重起始轻后逐渐加重炎性病变炎
4、性病变突然发作迅速恶化突然发作迅速恶化实质脏器破裂实质脏器破裂 空腔脏器穿孔空腔脏器穿孔 空腔脏器急性梗阻空腔脏器急性梗阻 空腔脏器绞窄扭转空腔脏器绞窄扭转诊断程序诊断程序病史（腹痛）病史（腹痛）腹痛部位腹痛部位最先出现腹痛的部位或腹痛最显最先出现腹痛的部位或腹痛最显著的部位即病变所在著的部位即病变所在腹痛由一点到全腹腹痛由一点到全腹实质脏器破裂实质脏器破裂 空腔脏器穿孔空腔脏器穿孔转移性腹痛转移性腹痛急性阑尾炎急性阑尾炎牵涉痛或放射痛牵涉痛或放射痛胆囊炎、胆石症胆囊炎、胆石症 急性胰腺炎急性胰腺炎 肾、输尿管结石肾、输尿管结石诊断程序诊断程序病史（腹痛）病史（腹痛）腹痛性质腹痛性质持续性钝痛
5、或隐痛持续性钝痛或隐痛炎症性或出血性病变炎症性或出血性病变 （急性阑尾炎、胰腺炎、肝破裂出血）（急性阑尾炎、胰腺炎、肝破裂出血）阵发性腹痛间歇期无痛阵发性腹痛间歇期无痛空腔脏器痉挛梗阻空腔脏器痉挛梗阻 机械性小肠梗阻、输尿管结石）机械性小肠梗阻、输尿管结石）持续性腹痛阵发性加重持续性腹痛阵发性加重炎症与梗阻并存炎症与梗阻并存 （肠梗阻伴绞窄、胆结石伴胆道感染）（肠梗阻伴绞窄、胆结石伴胆道感染）诊断程序诊断程序病史（腹痛）病史（腹痛）腹痛程度腹痛程度 个体有差别个体有差别 缺少客观指标缺少客观指标腹痛轻腹痛轻炎症性病变炎症性病变腹痛重腹痛重空腔脏器痉挛、梗阻、嵌顿、扭转、绞窄空腔脏器痉挛、梗阻、
6、嵌顿、扭转、绞窄 （胆绞痛、肾绞痛）（胆绞痛、肾绞痛）刀割样痛不能平卧刀割样痛不能平卧化学性腹膜炎化学性腹膜炎 （胃十二指肠溃疡穿孔）（胃十二指肠溃疡穿孔）诊断程序诊断程序病史（病史（伴随症状伴随症状）厌食厌食后腹痛后腹痛小儿急性阑尾炎小儿急性阑尾炎腹痛后腹痛后恶心呕吐恶心呕吐消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎 急性阑尾炎、肠梗阻急性阑尾炎、肠梗阻呕吐物含宿食无胆汁呕吐物含宿食无胆汁幽门梗阻幽门梗阻呕吐物褐色含有渣滓呕吐物褐色含有渣滓小肠梗阻小肠梗阻呕吐物含有蛔虫呕吐物含有蛔虫胆道蛔虫病胆道蛔虫病呕血吐咖啡样物呕血吐咖啡样物上消化道出血上消化道出血呕吐物有腥臭味呕吐物有腥臭味
7、急性胃扩张急性胃扩张呕吐物为粪水样呕吐物为粪水样低位肠梗阻低位肠梗阻诊断程序诊断程序病史（病史（伴随症状伴随症状）腹痛后腹痛后停止排气排便停止排气排便机械性肠梗阻机械性肠梗阻痉挛性腹痛痉挛性腹痛伴大量水样泻伴大量水样泻急性胃肠炎急性胃肠炎小儿腹痛小儿腹痛伴果酱样便伴果酱样便小儿肠套叠小儿肠套叠脐周腹痛脐周腹痛伴腹泻腥臭味血便伴腹泻腥臭味血便急性坏死性肠炎急性坏死性肠炎腹痛腹痛伴贫血休克伴贫血休克腹腔内出血、消化道出血腹腔内出血、消化道出血腹痛腹痛伴梗阻性黄疸伴梗阻性黄疸肝、胆、胰疾病肝、胆、胰疾病腹痛腹痛伴发热伴发热腹腔内炎症灶腹腔内炎症灶三种绞痛鉴别点诊断程序诊断程序体格检查体格检查全身情况
8、全身情况 表情痛苦，面色苍白，出汗，脱水明显，粘膜干燥表情痛苦，面色苍白，出汗，脱水明显，粘膜干燥 眼窝凹陷，呼吸浅快眼窝凹陷，呼吸浅快病情危重病情危重 腹部查体腹部查体 （1 1）望诊：）望诊：腹式呼吸运动减弱腹式呼吸运动减弱急性腹膜炎急性腹膜炎 全腹膨胀全腹膨胀肠梗阻、肠麻痹、腹膜炎晚期肠梗阻、肠麻痹、腹膜炎晚期 不对称腹胀不对称腹胀闭袢性肠梗阻、肠扭转肠闭袢性肠梗阻、肠扭转肠 咳嗽时腹痛，腹式呼吸浅快咳嗽时腹痛，腹式呼吸浅快腹膜刺激征腹膜刺激征诊断程序诊断程序体格检查体格检查（2 2）触诊：）触诊：腹痛最显著的部位即病变所在腹痛最显著的部位即病变所在 腹膜刺激征：腹部压痛、肌紧张、反跳痛
9、腹膜刺激征：腹部压痛、肌紧张、反跳痛 老人、体弱、小儿、经产妇、肥胖者、休克者较轻老人、体弱、小儿、经产妇、肥胖者、休克者较轻 右下腹压痛右下腹压痛阑尾炎阑尾炎 上腹部压痛上腹部压痛溃疡病穿孔溃疡病穿孔 轻度肌紧张轻度肌紧张炎症早期、腹腔内出血炎症早期、腹腔内出血 明显肌紧张明显肌紧张化脓性阑尾炎、肠穿孔化脓性阑尾炎、肠穿孔 高度肌紧张高度肌紧张消化道穿孔（化学性腹膜炎）消化道穿孔（化学性腹膜炎）诊断程序诊断程序体格检查体格检查触及胀大肠袢触及胀大肠袢急性绞窄性肠梗阻急性绞窄性肠梗阻 柔软条索状团块柔软条索状团块小儿蛔虫小儿蛔虫 腊肠样压痛性肿块腊肠样压痛性肿块肠套叠肠套叠（3 3）叩诊：）叩
10、诊：叩痛最明显的部位即病变所在叩痛最明显的部位即病变所在 肝浊音界消失肝浊音界消失消化道穿孔（膈下游离气体）消化道穿孔（膈下游离气体）移动性浊音阳性移动性浊音阳性腹腔积液（腹腔出血或渗液）腹腔积液（腹腔出血或渗液）（4 4）听诊：）听诊：胃肠蠕动功能胃肠蠕动功能 肠鸣音活跃，调高，气过水声肠鸣音活跃，调高，气过水声机械性肠梗阻机械性肠梗阻 肠鸣音消失肠鸣音消失肠麻痹（急性腹膜炎、绞窄性肠肠麻痹（急性腹膜炎、绞窄性肠 梗阻晚期）梗阻晚期）诊断程序诊断程序辅助检查辅助检查1 1.实验室检查实验室检查 白细胞计数白细胞计数提示炎症、中毒提示炎症、中毒 红细胞、血红蛋白、血细胞比容连续检测红细胞、血红
11、蛋白、血细胞比容连续检测 判断腹腔出血判断腹腔出血 尿胆红素阳性尿胆红素阳性梗阻性黄疸梗阻性黄疸 尿中大量红细胞尿中大量红细胞泌尿系损伤或结石泌尿系损伤或结石 尿中尿中HCGHCG阳性阳性异位妊娠异位妊娠 血、尿、腹腔穿刺液淀粉酶血、尿、腹腔穿刺液淀粉酶 急性胰腺炎急性胰腺炎 腹腔脓性穿刺液细菌培养腹腔脓性穿刺液细菌培养鉴别腹腔感染鉴别腹腔感染诊断程序诊断程序辅助检查辅助检查2.X2.X线检查线检查胸腹立位片胸腹立位片/透视透视肺炎、胸膜炎、膈下游离气体肺炎、胸膜炎、膈下游离气体 胃泡大小、小肠积气、液平面胃泡大小、小肠积气、液平面 结肠积气、泌尿系阳性结石影结肠积气、泌尿系阳性结石影膈下游离
12、气体膈下游离气体消化道穿孔消化道穿孔/破裂破裂后腹膜积气后腹膜积气十二指肠十二指肠/升、降结肠穿孔升、降结肠穿孔多个液气平面多个液气平面机械性小肠梗阻机械性小肠梗阻异常钙化影异常钙化影胆结石、肾胆结石、肾/输尿管结石输尿管结石 阑尾粪石、胰管内结石阑尾粪石、胰管内结石诊断程序诊断程序辅助检查辅助检查3.3.超声检查超声检查 肝、胆、胰、脾、肾、输尿管、阑尾、子宫附件肝、胆、胰、脾、肾、输尿管、阑尾、子宫附件 首选检查首选检查 实质脏器损伤、破裂、占位病变实质脏器损伤、破裂、占位病变 胆囊结石、胆囊炎、胆总管结石胆囊结石、胆囊炎、胆总管结石 阑尾粪石、阑尾脓肿阑尾粪石、阑尾脓肿 子宫及附件病变定
13、性子宫及附件病变定性 腹腔内出血、积液定位定量及引导腹穿腹腔内出血、积液定位定量及引导腹穿 泌尿系结石、肾积水、输尿管扩张泌尿系结石、肾积水、输尿管扩张诊断程序诊断程序辅助检查辅助检查4.CT4.CT检查检查 诊断范围同超声，优点为不受肠管内气体干扰诊断范围同超声，优点为不受肠管内气体干扰 实质性脏器自发破裂实质性脏器自发破裂/创伤致破裂出血创伤致破裂出血 急性胰腺炎致出血坏死、周围积液、囊肿形成急性胰腺炎致出血坏死、周围积液、囊肿形成 肠道肿瘤、炎性病变致机械性肠梗阻肠道肿瘤、炎性病变致机械性肠梗阻 胆石症致胆道感染胆石症致胆道感染 5.5.内镜检查内镜检查 上、下消化道急性出血部位原因定位
14、、定性诊断上、下消化道急性出血部位原因定位、定性诊断 内镜下治疗（硬化剂、微波、激光）内镜下治疗（硬化剂、微波、激光）诊断程序诊断程序辅助检查辅助检查6.6.动脉造影动脉造影 肝破裂出血、胆道出血、小肠出血肝破裂出血、胆道出血、小肠出血定位诊断定位诊断 部分病变行选择性动脉栓塞止血部分病变行选择性动脉栓塞止血 7.7.诊断性腹腔穿刺诊断性腹腔穿刺/灌洗灌洗 适用于诊断不确切、疑有内出血、腹膜炎病因不清适用于诊断不确切、疑有内出血、腹膜炎病因不清病史不明确的急腹症协助诊断病史不明确的急腹症协助诊断 诊断已明确诊断已明确/严重腹胀者禁用严重腹胀者禁用 穿刺部位：脐和髂前上棘连线中外穿刺部位：脐和髂
15、前上棘连线中外1/31/3交界处交界处 穿刺液穿刺液颜色、气味、涂片、淀粉酶、细菌培养颜色、气味、涂片、淀粉酶、细菌培养常见急腹症诊断与鉴别诊断常见急腹症诊断与鉴别诊断胃十二指肠溃疡急性穿孔胃十二指肠溃疡急性穿孔常见急腹症诊断与鉴别诊断常见急腹症诊断与鉴别诊断急性胆囊炎急性胆囊炎常见急腹症诊断与鉴别诊断常见急腹症诊断与鉴别诊断急性胆管炎急性胆管炎常见急腹症诊断与鉴别诊断常见急腹症诊断与鉴别诊断急性胰腺炎急性胰腺炎常见急腹症诊断与鉴别诊断常见急腹症诊断与鉴别诊断急性阑尾炎急性阑尾炎常见急腹症诊断与鉴别诊断常见急腹症诊断与鉴别诊断腹部钝性损伤急腹症腹部钝性损伤急腹症 实质脏器破裂致内出血实质脏器破
16、裂致内出血 持续性腹痛持续性腹痛 腹膜刺激征轻腹膜刺激征轻 急性失血征象（血压低，心率快，脉搏弱）急性失血征象（血压低，心率快，脉搏弱）腹部移动性浊音阳性腹部移动性浊音阳性 腹穿抽出不凝血腹穿抽出不凝血 红细胞、血红蛋白、血细胞比容进行性下降红细胞、血红蛋白、血细胞比容进行性下降 超声超声/CT:/CT:肝肝/脾裂伤脾裂伤 腹腔内积血腹腔内积血常见急腹症诊断与鉴别诊断常见急腹症诊断与鉴别诊断腹部钝性损伤急腹症腹部钝性损伤急腹症 空腔脏器破裂致弥漫性腹膜炎空腔脏器破裂致弥漫性腹膜炎 持续性腹部剧痛伴恶心，呕吐，便血，呕血持续性腹部剧痛伴恶心，呕吐，便血，呕血 腹膜刺激征（胃液胆汁胰液腹膜刺激征（
17、胃液胆汁胰液 肠液肠液 血液）血液）腹胀、气腹表现腹胀、气腹表现 血血/尿淀粉酶升高（胰、胃肠道穿孔）尿淀粉酶升高（胰、胃肠道穿孔）腹穿抽出胃内容物腹穿抽出胃内容物 腹部立位片：膈下游离气体腹部立位片：膈下游离气体常见急腹症诊断与鉴别诊断常见急腹症诊断与鉴别诊断小肠急性肠梗阻小肠急性肠梗阻突发剧烈腹部绞痛伴恶心，呕吐（吐后减轻）突发剧烈腹部绞痛伴恶心，呕吐（吐后减轻）高位高位:呕吐早频繁腹胀轻呕吐早频繁腹胀轻 低位低位:呕吐晚呕吐晚/无腹胀明显无腹胀明显 腹胀，肛门停止排气排便腹胀，肛门停止排气排便腹膜炎体征（肠坏死腹膜炎体征（肠坏死/穿孔）穿孔）腹部：蠕动波腹部：蠕动波 扩张肠袢扩张肠袢 肠
18、鸣音活跃肠鸣音活跃 气过水声气过水声腹部立位片：小肠扩张充气腹部立位片：小肠扩张充气 液气平面液气平面常见急腹症诊断与鉴别诊断常见急腹症诊断与鉴别诊断妇产科急腹症妇产科急腹症 急性盆腔炎急性盆腔炎：年轻妇女下腹痛，发热，下腹压痛反跳痛，宫颈举痛年轻妇女下腹痛，发热，下腹压痛反跳痛，宫颈举痛 后穹窿触痛，后穹窿穿刺抽出脓汁后穹窿触痛，后穹窿穿刺抽出脓汁 脓汁涂片：白细胞内有革兰氏阴性双球菌脓汁涂片：白细胞内有革兰氏阴性双球菌卵巢肿瘤蒂卵巢肿瘤蒂：突发左突发左/右下腹部剧痛右下腹部剧痛 腹膜炎体征（肿瘤缺血坏死）腹膜炎体征（肿瘤缺血坏死）阴道及下腹双合诊触及肿块阴道及下腹双合诊触及肿块 盆腔超声盆
19、腔超声/CT/CT：盆腔肿物：盆腔肿物常见急腹症诊断与鉴别诊断常见急腹症诊断与鉴别诊断妇产科急腹症妇产科急腹症异位妊娠（宫外孕）异位妊娠（宫外孕）：输卵管妊娠破裂最多见输卵管妊娠破裂最多见突发下腹痛伴腹膜炎体征突发下腹痛伴腹膜炎体征急性失血征象（血压低，心率快，脉搏弱）急性失血征象（血压低，心率快，脉搏弱）腹部压痛肌紧张不明显，反跳痛明显腹部压痛肌紧张不明显，反跳痛明显阴道不规则流血，宫颈蓝色阴道不规则流血，宫颈蓝色后穹窿后穹窿/腹腔穿刺抽出不凝血腹腔穿刺抽出不凝血尿尿HCGHCG试验阳性试验阳性 盆腔超声盆腔超声/CT/CT确诊确诊急腹症诊治中应牢记急腹症诊治中应牢记对诊断暂时难以确定者，应留诊观察、处理对诊断暂时难以确定者，应留诊观察、处理待症状、体征由不典型转为典型时及时诊断待症状、体征由不典型转为典型时及时诊断当诊断虽不能确定，但病情较重已具备手术当诊断虽不能确定，但病情较重已具备手术探查指征者，应及时手术探查，术中明确诊探查指征者，应及时手术探查，术中明确诊断同时妥善处理断同时妥善处理 诊断不明时诊断不明时 禁用止痛药禁用止痛药 禁饮食禁饮食 外伤、血压不稳外伤、血压不稳时禁止搬动时禁止搬动
