1、第五节第五节 心脏瓣膜疾病心脏瓣膜疾病 Heart Valve Disease 病理与临床病理与临床(pathology and clinic)瓣膜疾病的病因多数是风湿性的，少瓣膜疾病的病因多数是风湿性的，少数是先天性、退行性、感染、外伤及数是先天性、退行性、感染、外伤及自身免疫性疾病所致。临床表现为狭自身免疫性疾病所致。临床表现为狭窄和关闭不全。窄和关闭不全。风湿性瓣膜病是风湿性瓣膜病是A A型溶血性链球菌型溶血性链球菌感染所致的一种变态反应性疾病，多感染所致的一种变态反应性疾病，多见于女性，多数患者有风湿热病史。见于女性，多数患者有风湿热病史。病变早期为瓣膜交界处粘连、融合、病变早期为瓣膜
2、交界处粘连、融合、粘连、增厚、硬化，腱索缩短、粘连粘连、增厚、硬化，腱索缩短、粘连及纤维化，导致瓣口狭窄及关闭不全及纤维化，导致瓣口狭窄及关闭不全。先天性瓣膜病主要因瓣膜发育先天性瓣膜病主要因瓣膜发育异常和畸形所致。异常和畸形所致。瓣膜退行性病变则是老年人常瓣膜退行性病变则是老年人常见的瓣膜病变的原因。见的瓣膜病变的原因。Mitral Stenosis The most common cause of mitral stenosis(MS)is rheumatic fever.Rheumatic fever causes fusion of c u s p s a n d c o m m i
3、s s u r e s a n d thichening of the cusps,which then become immobile and stenosed in a fish-mouth shape.An immobile valve often cannot close properly and therefore regurgition.often occurs.UCG feasures 2D:Thickened,deformed,and/or calcification of the mitral valves,limitation of leaflet moiton.Enlar
4、ged LA and RV M-mode:Anterior leaflet Double peaks disappers “City Wall Like Wave”Posterior leaflet Moves in the same direction with the anterior leaflet D-mode:oriface of MV(LV side)up-direction,wide,turbulent spectrum.CDFI:stenosis oriface red/multicoloured blood flow(in diastole)UCG images are sp
5、ecific and can establish the diagnosis.二尖瓣狭窄（二尖瓣狭窄（MSMS）根据病变形态分为三种类型（风湿性）根据病变形态分为三种类型（风湿性）1 1、隔膜型：两个瓣叶交界处粘连，呈隔膜、隔膜型：两个瓣叶交界处粘连，呈隔膜状，残留瓣口狭小，瓣叶本身无增厚，或仅有状，残留瓣口狭小，瓣叶本身无增厚，或仅有瓣叶游离缘附近增厚变硬，而整个瓣叶的活动瓣叶游离缘附近增厚变硬，而整个瓣叶的活动幅度未受到影响。此型宜做二尖瓣分离术治疗幅度未受到影响。此型宜做二尖瓣分离术治疗。2 2、增厚型：二尖瓣叶交界处、增厚型：二尖瓣叶交界处粘连，瓣叶增厚，腱索缩短，瓣粘连，瓣叶增厚，腱
6、索缩短，瓣叶活动受限。叶活动受限。3 3、漏斗型：二尖瓣口及腱索、漏斗型：二尖瓣口及腱索广泛粘连和纤维化，整个瓣口呈广泛粘连和纤维化，整个瓣口呈漏斗状，瓣叶活动完全受限。漏斗状，瓣叶活动完全受限。血流动力学改变：血流动力学改变：由于二尖瓣狭窄，舒张期左房血流由于二尖瓣狭窄，舒张期左房血流排空受阻，使左房压力增大，左房扩大排空受阻，使左房压力增大，左房扩大，造成肺静脉和毛细血管压力升高，致，造成肺静脉和毛细血管压力升高，致肺淤血，肺动脉压力升高，右心负荷增肺淤血，肺动脉压力升高，右心负荷增大，最终造成右房右室扩大，右室心功大，最终造成右房右室扩大，右室心功能不全。能不全。超声诊断要点：超声诊断要
7、点：（一）二维超声心动图（一）二维超声心动图 1 1、二尖瓣尖增厚、钙化、呈团块状强、二尖瓣尖增厚、钙化、呈团块状强回声，瓣叶边缘粘连，腱索及乳头肌增厚回声，瓣叶边缘粘连，腱索及乳头肌增厚，使瓣膜开放受限。轻度二尖瓣狭窄舒张，使瓣膜开放受限。轻度二尖瓣狭窄舒张期二尖瓣前叶呈圆顶状突向左室流出道，期二尖瓣前叶呈圆顶状突向左室流出道，呈呈“气球样气球样”改变。重度二尖瓣狭窄舒张改变。重度二尖瓣狭窄舒张期瓣口呈裂隙状期瓣口呈裂隙状MSMS 2 2、二尖瓣口开放幅度减小及二尖、二尖瓣口开放幅度减小及二尖瓣口面积变小。瓣口开放幅度小于瓣口面积变小。瓣口开放幅度小于20mm20mm，二尖瓣口面积小于，二尖
8、瓣口面积小于2.0 cm2.0 cm2 2可诊断二可诊断二尖瓣狭窄。尖瓣狭窄。二维超声测量二尖瓣口面积，与手术二维超声测量二尖瓣口面积，与手术侧值相差约侧值相差约0.3cm0.3cm2 2。常有低估瓣口面积。常有低估瓣口面积，主要因瓣膜纤维化、钙化使回声增强，主要因瓣膜纤维化、钙化使回声增强，声束在远场扩大，声束在远场扩大。3 3、左心房扩大：左房扩大与瓣口狭、左心房扩大：左房扩大与瓣口狭窄程度呈正比。窄程度呈正比。4 4、肺静脉扩张：心尖四腔切面可显示、肺静脉扩张：心尖四腔切面可显示肺静脉明显扩张。肺静脉明显扩张。5 5、肺动脉高压，长期肺淤血致肺阻力、肺动脉高压，长期肺淤血致肺阻力增加，表
9、现肺动脉增宽，肺动脉瓣增加，表现肺动脉增宽，肺动脉瓣a a波消波消失，失，c cd d段见切迹。右心室及右心房扩段见切迹。右心室及右心房扩大。大。常用左室长轴切面、二尖瓣水平左常用左室长轴切面、二尖瓣水平左室短轴切面及心尖四腔切面。室短轴切面及心尖四腔切面。（一）（一）M M型超声心动图型超声心动图1 1、“城墙波城墙波”出现：二尖瓣波群出现：二尖瓣波群EFEF斜斜率减慢，率减慢，E E、A A两峰间凹陷消失，两峰两峰间凹陷消失，两峰相连呈平顶形而称为相连呈平顶形而称为“城墙波城墙波”。2 2、二尖瓣前后叶同向运动：正常二尖瓣前后叶同向运动：正常二尖瓣前叶舒张期向前运动，二尖瓣前叶舒张期向前运
10、动，E E、A A两峰呈两峰呈M M形；后叶对应向后运动，呈形；后叶对应向后运动，呈W W形，称形，称 E E和和A A峰。二尖瓣狭窄峰。二尖瓣狭窄时，前叶向前运动，后叶受牵拉亦时，前叶向前运动，后叶受牵拉亦向前运动，呈同向运动。向前运动，呈同向运动。假性二尖瓣狭窄前叶呈平顶形，假性二尖瓣狭窄前叶呈平顶形，后叶呈逆向运动，且瓣叶不增厚后叶呈逆向运动，且瓣叶不增厚。normal M-mode MS M-mode MS（三）频谱多普勒（三）频谱多普勒 于心尖二腔或四腔切面将取样容于心尖二腔或四腔切面将取样容积置于二尖瓣口左室侧，显示舒张积置于二尖瓣口左室侧，显示舒张期宽大的湍流频谱。期宽大的湍流频
11、谱。舒张早期峰值血流速度（舒张早期峰值血流速度（VpVp）1.5m/s1.5m/s；舒张期平均血流速度；舒张期平均血流速度 （VmVm）0.9m/s0.9m/s。normal mitral valve spectrumMS spectrum（四）彩色多普勒血流显像（四）彩色多普勒血流显像 舒张期二尖瓣口见一束直径与瓣口大舒张期二尖瓣口见一束直径与瓣口大小一致，从左房进入左室的红色为主的小一致，从左房进入左室的红色为主的五彩镶嵌的血流信号。五彩镶嵌的血流信号。二尖瓣瓣口左房侧的血流会聚区（近二尖瓣瓣口左房侧的血流会聚区（近端等速表面积血流），也是诊断二尖瓣端等速表面积血流），也是诊断二尖瓣狭窄的
12、重要依据。狭窄的重要依据。MS CDFIMS CDFI（五）特殊超声检查（五）特殊超声检查 1 1、经食管超声心动图（、经食管超声心动图（TEETEE）:能清能清晰显示二尖瓣病变程度，左心耳及左房晰显示二尖瓣病变程度，左心耳及左房内小血栓。内小血栓。2 2、动态三维超声心动图、动态三维超声心动图:可清晰显示可清晰显示瓣膜形态结构、瓣口大小及观察瓣膜功瓣膜形态结构、瓣口大小及观察瓣膜功能。能。（六）二尖瓣狭窄的定量诊断（六）二尖瓣狭窄的定量诊断二尖瓣跨瓣压差的测定二尖瓣跨瓣压差的测定 正常平均跨瓣压差：正常平均跨瓣压差：5 mmHg5 mmHg轻度狭窄平均跨瓣压差：轻度狭窄平均跨瓣压差：5 51
13、0 mmHg10 mmHg中度狭窄平均跨瓣压差：中度狭窄平均跨瓣压差：101020 mmHg20 mmHg重度狭窄平均跨瓣压差：重度狭窄平均跨瓣压差：101020 mmHg20 mmHg 2 2、二尖瓣口面积测量主要采用压差、二尖瓣口面积测量主要采用压差半降时间法（半降时间法（PHT)PHT)压差半降时间法二压差半降时间法二尖瓣口有效面积经验公式：尖瓣口有效面积经验公式：MVAMVA（cmcm2 2）=220/PHT=220/PHT 二尖瓣狭窄的定量诊断参考值二尖瓣狭窄的定量诊断参考值 正常：瓣口面积正常：瓣口面积4 46cm6cm2 2 轻度狭窄：瓣口面积轻度狭窄：瓣口面积1.51.52.5
14、cm2.5cm2 2 中度狭窄：瓣口面积中度狭窄：瓣口面积1.01.01.5cm1.5cm2 2 重度狭窄：瓣口面积重度狭窄：瓣口面积1.0cm1.0cm2 2 （七）并发症的超声诊断（七）并发症的超声诊断 颤动颤动1 1、心房纤颤、心房纤颤 atrium flicker 2 2、左房血栓、左房血栓Left atrium thrombusLeft atrium thrombusMitral Regurgitation(MR)The common reasons are listed belowAbnormal mitral valve annulus Abnormal mitral valve
15、 leaflets Abnormal chordae tendinae Abnormal papillary muscle functionUCG feasures 2D:If it is caused by rheumatic fever,mitral valve maybe thickened and becomes hyperechogenic.The mitral valves close at wrong place and there is a fissure between them.Enlargement of LA and LV D-mode PW and CW:.orifa
16、ce of MV(LAside)down-direction,wide,turbulent spectrum in systole.The maximum velocity can reach 3-4m/s.CDFI:Directly shows the regurgitant blood flow from oriface of MV to left atrium.MR should be differentiated from physiological regurgitation.physiological regurgitation is often small and velocit
17、y is low(often less than 2m/s)and there is no enlargement of LA and LV.二、二尖瓣关闭不全（二、二尖瓣关闭不全（MIMI）主要有以下四种病因：主要有以下四种病因：瓣叶病变：风湿性病变、二尖瓣叶病变：风湿性病变、二尖瓣脱垂、二尖瓣连枷瓣等；瓣环瓣脱垂、二尖瓣连枷瓣等；瓣环病变：感染性心内膜炎、老年性瓣病变：感染性心内膜炎、老年性瓣膜退行性改变；腱索病变：腱索膜退行性改变；腱索病变：腱索断裂、先天性腱索过长；乳头肌断裂、先天性腱索过长；乳头肌损害：心肌梗死、心肌炎等。损害：心肌梗死、心肌炎等。病理与临床：血流动力学改变病理与临床
18、：血流动力学改变 二尖瓣关闭不全，左房容量负荷增加二尖瓣关闭不全，左房容量负荷增加，左房代偿性扩张，舒张期左房流入左，左房代偿性扩张，舒张期左房流入左室的血液增多，左室容量负荷过重，导室的血液增多，左室容量负荷过重，导致左心衰竭。左心衰竭使左室舒张末压致左心衰竭。左心衰竭使左室舒张末压升高，左房压力增高，肺淤血和肺动脉升高，左房压力增高，肺淤血和肺动脉高压，导致右心室肥大和衰竭。高压，导致右心室肥大和衰竭。超声诊断要点：超声诊断要点：（一）（一）二维超声心动图二维超声心动图 1 1、风湿性二尖瓣关闭不全：二尖瓣、风湿性二尖瓣关闭不全：二尖瓣增厚，回声增强，二尖瓣前后叶不能增厚，回声增强，二尖瓣
19、前后叶不能对合。二尖瓣关闭不全常与二尖瓣狭对合。二尖瓣关闭不全常与二尖瓣狭窄同时存在。窄同时存在。2 2、非风湿性二尖瓣病变：二尖、非风湿性二尖瓣病变：二尖瓣者收缩期二尖瓣尖或瓣体突入左瓣者收缩期二尖瓣尖或瓣体突入左房侧；腱索断裂时瓣膜呈连枷运动房侧；腱索断裂时瓣膜呈连枷运动（瓣叶在瓣环附着处大幅度的挥鞭（瓣叶在瓣环附着处大幅度的挥鞭运动）。老年性瓣膜退行性改变瓣运动）。老年性瓣膜退行性改变瓣环处见强回声钙化斑。环处见强回声钙化斑。3 3、左房及左室增大，左室壁及、左房及左室增大，左室壁及室间隔搏动增强，右室亦可增大室间隔搏动增强，右室亦可增大。二尖瓣腱索断裂二尖瓣腱索断裂（二）（二）频谱多普
20、勒频谱多普勒 于心尖四腔切面图，取样容积于二于心尖四腔切面图，取样容积于二尖瓣口左房侧，可显示在收缩期基线下尖瓣口左房侧，可显示在收缩期基线下的湍流频谱，最大血流速度可达的湍流频谱，最大血流速度可达3 36m/s6m/s以上。以上。MR MR spectrum（三）（三）彩色多普勒显像彩色多普勒显像 收缩期见二尖瓣口从左室向左房方向收缩期见二尖瓣口从左室向左房方向以蓝色为主五彩镶嵌返流血信号，方以蓝色为主五彩镶嵌返流血信号，方向为垂直左房顶部或斜向左房侧壁。向为垂直左房顶部或斜向左房侧壁。二尖瓣关闭不全需和生理性返流鉴别二尖瓣关闭不全需和生理性返流鉴别。后者返流一般在收缩早期，返流束。后者返流
21、一般在收缩早期，返流束细小，峰速低，小于细小，峰速低，小于2.0m/s2.0m/s。MR,TR CDFIMR,TR CDFI（四）二尖瓣关闭不全的定量（四）二尖瓣关闭不全的定量 半定量估测：根据彩色多普勒勾画半定量估测：根据彩色多普勒勾画出左房内返流束长度、宽度、面积出左房内返流束长度、宽度、面积进行最广泛、最简便易行的评估进行最广泛、最简便易行的评估。1.1.返流速长度：轻度二尖瓣环附近；返流速长度：轻度二尖瓣环附近；中度达左房中部；重度达房顶中度达左房中部；重度达房顶 。2.2.返流速面积：轻度返流速面积：轻度4cm4cm2 2；中度；中度4 48cm8cm2 2；重度；重度8cm8cm2
22、 2。（返流面积。（返流面积/左房左房面积：轻度面积：轻度2020；中度；中度20204040；重度重度4040）3.3.面积比值：左房返流面积面积比值：左房返流面积/左房面左房面积。轻度积。轻度1/31/3 ；中度；中度1/31/3；重度；重度1/21/2 。二尖瓣返流半定量估测示意图二尖瓣返流半定量估测示意图二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂二尖瓣腱索断裂二尖瓣腱索断裂风湿性主动脉瓣病变风湿性主动脉瓣病变先天性二叶式主动脉瓣先天性二叶式主动脉瓣先天性二叶式先天性二叶式 congenital先天性四叶式先天性四叶式 先天性膜式主动脉瓣先天性膜式主动脉瓣congenital AS ASAS（五腔心图）（五腔
23、心图）主动脉瓣狭窄血流束（长轴图）主动脉瓣狭窄血流束（长轴图）ASAS主动脉瓣下肌性狭窄主动脉瓣下肌性狭窄主动脉瓣下膜性狭窄主动脉瓣下膜性狭窄主动脉瓣脱垂并关闭不全主动脉瓣脱垂并关闭不全ARARARAR AR ARARAR三尖瓣裂并漏三尖瓣裂并漏 PS PSA.A.笼球瓣笼球瓣 B.B.双叶瓣双叶瓣 C.C.笼碟瓣笼碟瓣 D.D.侧倾碟瓣侧倾碟瓣二尖瓣位侧碟瓣及血流二尖瓣位侧碟瓣及血流人工二尖瓣瓣膜人工二尖瓣瓣膜CDFICDFI二尖瓣位侧碟瓣血流二尖瓣位侧碟瓣血流二尖瓣瓣周漏二尖瓣瓣周漏主动脉瓣周漏主动脉瓣周漏二尖瓣位生物瓣血栓二尖瓣位生物瓣血栓 主动脉瓣位生物瓣断裂变形主动脉瓣位生物瓣断裂变形
