省省（区区、市市）申申请请新新型型农农村村合合作作医医疗疗制制度度补补助助资资金金表表 卫生厅（局）（公章）:截止 年 月 日财政厅（局）（公章）: 序 号 建立新型农村合 作医疗制度的县 名称 已参加合 作医疗农 民人数(人 ) 农业人口 数(人) 资金筹集到位情况(万元)申请中央 财政合作 医疗补助 资金(万元 ) 备注农民个人 缴费 乡村集体 组织支持 资金 县级财政 安排补助 资金 市（地） 级财政安 排补助资 金 省级财政 安排补助 资金 其他合计 1 2 3 4 5 6 7 总 计 卫生厅(局)填报人(签字): 审核人(签字): 负责人(签字): 财政厅(局)填报人(签字): 审核人(签字): 负责人(签字): 专员办审核意见（可另附）： 审核人（签字）： 负责人（签字、公章）：
