市市( (县县) )免免费费入入学学申申报报表表 学生姓名性别出生年月民族住校否年级 家长姓名年龄职业 家庭地址 联系电话 申报对象 贫困类别确定附件 A、最低生活保障待遇家庭的子女 B、由社会福利机构监护的未成年人 C、革命烈士子女 D、列入农村五保户供养范围的未成年人 村委会或社区审核 意见 （盖章） 乡民政办 审核意见 （盖章） 审核人：审核人： 年 月 日年 月 日 县民政局意见（盖 章） 学校审核 意见 （盖章） 审核人：审核人： 年 月 日年 月 日 县“助学教育券” 领导小组意见 需附加盖乡镇民政办印章的本年度低保家庭生活补助清单复印件 申请人（贫困学生监护人）签名：
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